Цитология мокроты

В лабораторию  направляется только свежевыделенная мокрота, поскольку длительное ее

 стояние,  особенно при комнатной температуре,  ведет к аутолизу клеточных  элементов и 

размножению микрофлоры. При необходимости допускается непродолжительное хранение.

2.2.1. Макроскопическое  исследование мокроты

Макроскопическое исследование мокроты имеет важное диагностическое значение, нередко

 помогая установить  характер патологического процесса  и возможные осложнения

(например кровотечение или нагноение).

Количество  мокроты при заболеваниях органов дыхания может варьировать в широких пределах (от 10 до 500 мл и более в сутки) и определяется в основном двумя факторами: 1) характером и степенью активности патологического процесса в легких и 2) возможностью беспрепятственного откашливания образовавшейся мокроты.

Относительно  небольшое количество мокроты (не более 50–100 мл в сутки) характерно для большинства воспалительных заболеваний легких (острый трахеит, острый бронхит, пневмонии, хронический бронхит в стадии ремиссии и др.).

Значительное  увеличение количества мокроты (более 150–200 мл), как правило, наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся образованием полости (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) или распадом ткани (гангрена, распадающийся рак легкого и др.). Необходимо заметить в этой связи, что иногда у таких больных количество мокроты может уменьшиться из-за нарушения дренирования воспалительного очага.

У тяжелых больных  и пациентов старческого возраста нередко наблюдается подавление кашлевого рефлекса, в связи с чем мокрота выделяется в небольшом количестве или отсутствует совсем.

Цвет  мокроты зависит от состава патологического трахеобронхиального секрета и наличия различных примесей (например примесей крови).

В табл. 2.1 представлено семиологическое значение изменения  цвета мокроты при некоторых  заболеваниях легких.

Таблица 2.1

Основные причины  изменения цвета мокроты при  некоторых заболеваниях легких

Следует иметь  в виду, что появление в мокроте  примесей крови независимо от характера  основного патологического процесса (катаральное, гнойное или фибринозное  воспаление, опухоль и т. п.) существенно изменяет цвет мокроты (см. ниже).

Запах мокроты. Обычно мокрота серозного и слизистого характера запаха не имеет. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты свидетельствует о: 1) гнилостном распаде легочной ткани при гангрене легкого, распадающемся раке легкого; 2) разложении белков мокроты (в том числе белков крови) при длительном нахождении ее в полостях (абсцесс легкого, реже — бронхоэктазы) преимущественно под действием анаэробной флоры.

Характер  мокроты. В зависимости от консистенции, цвета, прозрачности, запаха и других физических признаков, выявляемых при макроскопическом исследовании, различают четыре основных вида мокроты (рис. 2.18):

1. Слизистая мокрота — бесцветная, вязкая, без запаха. Она встречается в начальных стадиях воспаления или при стихании его активности (острый бронхит, хронический бронхит в стадии ремиссии, начальные стадии туберкулеза легких и др.).

2. Серозная мокрота также бесцветная, жидкая, пенистая, без запаха. Она появляется, как правило, при альвеолярном отеке легкого, когда в результате повышения давления в системе малого круга кровообращения или увеличении проницаемости сосудистой стенки при воспалении увеличивается транссудация в просвет дыхательных путей плазмы крови, богатой белком. Вследствие активных дыхательных движений (удушье, одышка) плазма вспенивается и выделяется в виде пенистой жидкости, иногда диффузно окрашенной в розовый цвет, что свидетельствует о значительном увеличении проницаемости сосудистой стенки и кровотечении по типу per diapedesum.

3. Слизисто-гнойная мокрота — вязкая, желтоватого или зеленоватого цвета — обычно встречается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхите, бронхоэктазах, очаговой пневмонии, туберкулезе легкого и др.). В некоторых случаях слизисто-гнойная мокрота может иметь нерезко выраженный неприятный запах.

4. Гнойная мокрота жидкой или полужидкой консистенции, зеленоватого или желтоватого цвета, часто с неприятным зловонным запахом. Она встречается при острых или хронических нагноительных процессах в легких и бронхах, при распаде легочной ткани (абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктазы, распадающийся рак легкого и др.). При отстаивании гнойной мокроты обычно образуются два или три слоя.

Деление на слои. Гнойная мокрота при некоторых заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктазы, гнойный бронхит) при стоянии в течение нескольких часов разделяется на два или три слоя.

Двухслойная мокрота чаще встречается при абсцессе легкого. Верхний слой ее состоит из серозной пенистой жидкости, а нижний — из зеленовато-желтого непрозрачного гноя (рис. 2.19, а).

Трехслойная мокрота наиболее характерна для гангрены легкого, хотя иногда она может появляться у больных с бронхоэктазами и даже гнилостным бронхитом. Верхний слой такой мокроты состоит из пенистой бесцветной слизи, содержащей большое количество пузырьков воздуха, средний — из мутноватой слизисто-серозной жидкости желтовато-зеленоватого цвета, нижний — из желтого или зеленоватого непрозрачного гноя (рис. 2.19, б).

Кровохарканье. Примесь крови в мокроте имеет очень важное диагностическое значение, нередко указывая на развитие серьезных осложнений. В зависимости от степени и характера повреждения легочной ткани и дыхательных путей примесь крови в мокроте (кровохарканье — haematoptoe) может быть различной: 1) прожилки крови; 2) сгустки крови; 3) «ржавая» мокрота; 4) диффузно окрашенная розовая мокрота и т. п. Если при откашливании выделяется чистая алая кровь без примеси слизи или гноя, говорят о возникновении легочного кровотечения (haematomesis).

Кровохарканье и легочное кровотечение могут встречаться  при многих заболеваниях органов  дыхания. В табл. 2.2. представлены некоторые  из этих заболеваний, а также наиболее характерные для них признаки, выявляемые при макроскопическом исследовании мокроты. Следует все же иметь в виду, что в реальной клинической практике примесь крови в мокроте нередко может иметь другие характеристики, чем те, которые приведены в таблице. Например, вопреки распространенному мнению, «ржавая» мокрота может встречаться не только при крупозном воспалении легкого (типичные случаи), но и при очаговой и гриппозной пневмониях, при туберкулезе легкого с творожистым распадом, застое в легком, отеке легкого и т. п. С другой стороны, при крупозной пневмонии иногда в мокроте могут появляться прожилки или даже сгустки крови или, наоборот, она не имеет примеси крови и носит характер слизистой или слизисто-гнойной.

Таблица 2.2

Основные причины кровохарканья и наиболее типичный вид мокроты

Следует помнить, что почти при всех приведенных  в таблице заболеваниях возможно развитие массивного легочного кровотечения.

Отдельные патологические элементы мокроты. При некоторых заболеваниях легких осмотр мокроты невооруженным глазом позволяет дополнительно выявить некоторые ее патологические элементы:

1. Спирали Куршмана — небольшие спиралеобразно извитые беловатые тяжи вязкой плотной слизи, которые чаще выявляются при выраженном бронхоспазме, например у больных бронхиальной астмой.

2. Чечевицы — небольшие плотные комочки зеленовато-желтого цвета, в состав которых входят кристаллы холестерина, мыла, обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обнаруживаются при туберкулезе легкого.

3. Пробки Дитриха по внешнему виду очень напоминают чечевицы, но при раздавливании издают неприятный зловонный запах. Встречаются при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого).

4. Друзы актиномицетов — мелкие желтоватые зернышки, напоминающие манную крупу. Обнаруживаются при актиномикозе легкого.

Кроме того, при  осмотре мокроты можно обнаружить небольшие сгустки фибрина, некротизированные  кусочки ткани легкого и т. п.  
 

Микроскопическое исследование нативных и фиксированных окрашенных препаратов мокроты позволяет подробно изучить ее клеточный состав, в известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах, его активность, выявить различные волокнистые и кристаллические образования, также имеющие важное диагностическое значение, и, наконец, ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей (бактериоскопия).

Приготовление нативных и окрашенных препаратов

Чтобы добиться более равномерного распределения  в материале клеточных структур, перед исследованием целесообразно  гомогенизировать мокроту. С этой целью в мокроту добавляют 1–2,5% водный раствор димексида в соотношении 1:1 и встряхивают смесь в течение 10–15 минут.

Для приготовления  нативных препаратов небольшое количество подготовленного материала помещают на предметное стекло и сверху накладывают покровное стекло так, чтобы клеточный материал был распределен равномерным тонким слоем.

Важную дополнительную информацию о клеточном составе  мокроты и ее микробной флоре  получают при цитологическом исследовании фиксированных окрашенных препаратов мокроты. С этой целью после центрифугирования 1,0 мл мокроты на предметное стекло наносят 0,5 мл осадка. Мазок высушивают, фиксируют метанолом и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Для выявления и подсчета количества эозинофилов в мокроте применяют окраску азур-эозином или эозин-метиленовым синим, при которой зерна (гранулы) эозинофилов окрашиваются в красный цвет. Для обнаружения так называемых сидерофагов (см. ниже) используют обработку мокроты смесью растворов соляной кислоты и железисто-синеродистого калия (реакция образования берлинской лазури).

Для выявления  эластических волокон к мокроте  добавляют равный объем едкой  щелочи (КОН) и нагревают до гомогенного  состояния, что ведет к разрушению слизи и клеточных элементов  мокроты (эластические волокна при этом не разрушаются). После охлаждения и добавления 2–3 капель 2% раствора эозина, окрашивающего эластические волокна, гомогенат центрифугируют и из осадка приготавливают мазок.

Наконец, для  изучения микробной флоры (бактериоскопии) мокроту окрашивают по Граму, а для выявления микобактерий туберкулеза — по Цилю- Нильсену.

Окраска по Граму. На фиксированный препарат мокроты накладывают фильтровальную бумагу и наливают карболовый раствор генцианового фиолетового. Окрашивают 1,5–2 мин. После этого фильтровальную бумагу удаляют и предметное стекло опускают в раствор Люголя на 2 мин. Затем обесцвечивают препарат в спирте, промывают в воде и в течение 10–15 с докрашивают 10% раствором карболового фуксина. Препарат мокроты снова промывают водой и высушивают.

Окраска по Цилю-Нильсену. На фиксированный препарат мокроты накладывают полоску фильтровальной бумаги, наливают сверху карболовый фуксин и препарат нагревают над пламенем горелки до появления паров. После нагревания препарат с краской оставляют на 3–5 мин, затем сбрасывают пинцетом фильтровальную бумагу и сливают избыток краски. Препарат опускают на 10–15 с в солянокислый спирт для обесцвечивания, промывают водой и докрашивают метиленовым синим в течение 20–30 с. Снова промывают водой и высушивают на воздухе.

Анализ  результатов микроскопии

При микроскопии  в препаратах мокроты можно обнаружить: 1) различные клеточные элементы; 2) волокнистые образования; 3) кристаллические  образования; 4) микробную флору.

Клеточные элементы

К клеточным  элементам, которые выявляются при микроскопии нативных и окрашенных препаратов мокроты, относятся: 1) эпителиальные клетки, 2) альвеолярные макрофаги, 3) опухолевые (атипичные) клетки, 4) лейкоциты, 5) эритроциты.

Эпителиальные клетки (рис. 2.20). Плоский эпителий из полости рта, носоглотки, голосовых складок и надгортанника диагностического значения не имеет, хотя обнаружение большого количества клеток плоского эпителия, как правило, свидетельствует о низком качестве образца мокроты, доставленного в лабораторию и содержащего значительную примесь слюны.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия выстилают слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Они имеют вид удлиненных клеток, расширенных с одного конца, где расположено ядро и реснички (рис. 2.20). Клетки цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживаются в любой мокроте, однако их увеличение свидетельствует о повреждении слизистой бронхов и трахеи (острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, трахеит, ларингит).

Альвеолярные  макрофаги, которые в небольшом количестве также можно обнаружить в любой мокроте, представляют собой крупные клетки ретикулогистиоцитарного происхождения с эксцентрически расположенным крупным ядром и обильными включениями в цитоплазме (рис. 2.21). Эти включения могут состоять из поглощенных макрофагами мельчайших частиц пыли (пылевые клетки), лейкоцитов и т. п. Количество альвеолярных макрофагов увеличивается при воспалительных процессах в легких и дыхательных путях.

В некоторых  случаях макрофаги могут содержать  кристаллы гемосидерина, образующегося  в легких в результате распада  гемоглобина эритроцитов. Такие  макрофаги, получившие название сидерофагов, или «клеток сердечных пороков», могут выявляться при любом застое крови в малом круге кровообращения (например при декомпенсированных пороках сердца или хронической левожелудочковой сердечной недостаточности иного генеза), а также при инфаркте легкого и других кровоизлияниях. Для достоверного выявления сидерофагов используют реакцию образования берлинской лазури (см. выше).

Атипичные клетки представляют собой крупные клетки необычной уродливой формы, содержащие одно или несколько ядер (рис. 2.22). Они выявляются в мокроте при злокачественных опухолях, свидетельствуя о распаде опухоли и ее эндобронхиальном росте, хотя частота их обнаружения при раке легкого невелика. Иногда атипичные клетки можно обнаружить у больных с хроническими формами туберкулеза легких и выраженной пролиферативной реакцией ткани. Следует также помнить, что многоядерные эпителиальные клетки, очень похожие по форме на атипичные клетки, могут выявляться при выраженной метаплазии эпителия бронхов у больных с хроническим бронхитом.

Лейкоциты в небольшом количестве обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи, особенно при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого, бронхоэктазы) их количество значительно увеличивается (рис. 2.23).

При окраске  препаратов мокроты по Романовскому-Гимзе  удается дифференцировать отдельные  лейкоциты, что имеет иногда важное диагностическое значение. Так, при  выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается как общее число нейтрофильных лейкоцитов, так и количество их дегенеративных форм с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы.

Повышение содержания в мокроте лимфоцитов, хорошо выявляемых при окраске по Романовскому-Гимзе, часто наблюдается у больных коклюшем, туберкулезом легких, а также у пациентов с обострением хронического бронхита, протекающего со значительными изменениями эпителия. Лимфоциты в мокроте могут выявляться в большом количестве и при хронических лимфопролиферативных заболеваниях.

Важное диагностическое значение имеет обнаружение в мокроте эозинофилов, отличающихся от других лейкоцитов крупной зернистостью (рис. 2.24). Большое количество эозинофилов в мокроте характерно для бронхиальной астмы, эозинофильной пневмонии, глистных поражений, инфаркта легкого. Эозинофилы могут встречаться в мокроте при туберкулезе и раке легкого.

Эритроциты. Единичные эритроциты можно обнаружить практически в любой мокроте. Значительное их увеличение наблюдается при разрушении ткани легкого или бронхов, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т. д. В большом количестве эритроциты в мокроте обнаруживаются при кровохарканье любого генеза (см. выше).

Волокнистые образования

К числу волокнистых  образований, обнаруживаемых в препаратах мокроты, относятся: 1) спирали Куршмана, 2) эластические волокна и 3) волокна фибрина.

Спирали Куршмана представляют собой своеобразные слизистые слепки мелких бронхов и выявляются, как правило, у больных с выраженным обструктивным синдромом (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и т. п.), особенно при наличии у этих больных вязкой стекловидной мокроты. Они выглядят (рис. 2.24, а) в виде блестящей спиралевидно извитой центральной слизистой нити, окруженной мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия и иногда светлых кристаллов Шарко-Лейдена — продуктов деградации эозинофилов (см. ниже).

Эластические  волокна в виде тонких двуконтурных извитых нитей с дихотомическим делением на концах (рис. 2.25, а) появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена легкого, распадающийся рак легкого и др.). При кавернозном туберкулезе в результате отложения капель жирных кислот и мыл эластические волокна становятся грубыми, с бугристыми утолщениями. Это так называемые коралловидные волокна (волокна Колпена-Джонса) (рис. 2.25, б). При вскрытии петрифицированного очага любого генеза (туберкулез, абсцесс, рак легкого и т. п.) в мокроте иногда выявляются обызвествленные эластические волокна. Они выглядят как грубые, пропитанные солями извести палочковидные образования, обломки которых напоминают пунктирную линию.

Нередко при  крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.

Кристаллические образования

К кристаллическим  образованиям, имеющим определенное диагностическое значение при микроскопии  мокроты, относятся: 1) кристаллы Шарко-Лейдена; 2) кристаллы холестерина; 3) кристаллы  гематоидина; 4) кристаллы жирных кислот.

Кристаллы Шарко-Лейдена представляют собой продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов. Это бесцветные образования, имеющие форму октаэдра (см. рис. 2.24). Обычно они выявляются при патологических состояниях, для которых характерно увеличение в мокроте количества эозинофилов (бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, глистные инвазии, реже — крупозная пневмония, туберкулез легкого и др.). Следует подчеркнуть, что кристаллы Шарко-Лейдена образуются в закрытой посуде, в том числе в нативном препарате мокроты под покровным стеклом (без доступа воздуха), не ранее чем через 12–24 ч после приготовления препарата и почти не обнаруживаются в только что подготовленном материале.

Кристаллы холестерина выглядят как бесцветные четырехугольной формы «таблички» с обломанным углом (рис. 2.25, в). Они образуются при распаде жира в замкнутых полостях, где длительно задерживается мокрота (абсцесс, туберкулез, распадающиеся опухоли и т. д.). Кристаллы холестерина являются, в частности, одним из элементов так называемой тетрады Эрлиха у больных со вскрывшимся петрифицированным туберкулезным очагом (см. выше).

Кристаллы гематоидина, являющегося продуктом распада гемоглобина, образуются при кровоизлияниях в некротизированных тканях, обширных гематомах. Они имеют форму ромбов, игл, паучков и звездочек золотисто-желтого цвета (рис. 2.26).

Кристаллы жирных кислот в виде тонких длинных игл также характерны для длительного застоя гнойной мокроты в полостях и встречаются при абсцессе легкого, бронхоэктазах. В гнойной мокроте они являются элементом так называемых пробок Дитриха, в состав которых входят детрит, иглы жирных кислот, капли нейтрального жира и бактерии (рис. 2.27).

Таким образом, результаты макроскопического и  микроскопического исследования мокроты  позволяют составить представление  о характере патологического процесса в легких и с определенной степенью достоверности косвенно оценить несколько патологических синдромов, часто встречающихся при заболеваниях органов дыхания: 1) активность воспаления; 2) выраженность аллергического компонента; 3) интенсивность обструктивного компонента.

Окончательные выводы о наличии и степени  активности этих и других синдромов, естественно, могут быть сделаны только при их сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Микробная флора

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры позволяют во многих случаях ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя неспецифических легочных инфекций. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты. В то же время иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной антибактериальной терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно при неправильном сборе мокроты.

При окраске  по Граму в мазке мокроты можно  достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и грамотрицательные — клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. (табл. 2.3). При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные — красный. Следует, однако, помнить, что многие из этих микроорганизмов (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) в качестве условно патогенной микрофлоры присутствуют в нормальном бронхиальном секрете здоровых людей.

Ориентировочное заключение о вероятном возбудителе  неспецифических заболеваний легких при микроскопии можно сделать на основании увеличения бактерий в мокроте в концентрации 10⁶–10⁷ м.к./мл и больше (Л. А. Вишнякова). Низкие концентрации микроорганизмов (< 10³ м.к./мл) характерны для сопутствующей микрофлоры. Если концентрация микробных тел колеблется от 10⁴ до 10⁶ м.к./мл, это не исключает этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении легочной инфекции.

Наиболее частым возбудителем пневмоний являются, как известно, пневмококки (рис. 2.28). Однако грамотрицательная флора (см. табл. 2.3), а также грамположительные стафилококки и стрептококки (рис. 2.29 и 2.30) вызывают, как правило, пневмонии, отличающиеся особенно тяжелым течением и сравнительно высокой летальностью. Поэтому даже ориентировочная, но быстро осуществимая, бактериоскопическая диагностика высоких концентраций этих микроорганизмов в мокроте имеет очень важное практическое значение для своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии. Естественно, результаты бактериоскопии должны быть подтверждены микробиологическими и иммунологическими методами исследования.

У больных с  некоторыми формами туберкулеза легких при окраске мазка мокроты по Цилю-Нильсену в ряде случаев оказывается возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты — в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями (рис. 2.31). Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

Для повышения  эффективности микроскопического  выявления микобактерий туберкулеза  используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них является так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых, всплывая, захватывают микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят на предметное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существуют и другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (люминесцентная микроскопия).

Наконец, следует  упомянуть о возможности микроскопической диагностики грибкового поражения легких. При актиномикозе легкого микроскопии подвергают раздавленные покровным стеклом и окрашенные по Граму желтоватые крупинки мокроты — друзы актиномицетов. Под микроскопом они выглядят в виде своеобразных фиолетово-розовых лучистых образований, состоящих из центральной части (мицелия) и окружающих ее колбочек (рис. 2.32).

Иногда при  микроскопии нативных или окрашенных препаратов мокроты можно выявить другие грибы (например Candida albicans) в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия (рис. 2.33). Они свидетельствуют об изменении микрофлоры трахеобронхиального содержимого, возникающем при длительном лечении антибиотиками, что, как правило, требует существенной коррекции терапии.

Нередко при  крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.

Кристаллические образования

К кристаллическим  образованиям, имеющим определенное диагностическое значение при микроскопии  мокроты, относятся: 1) кристаллы Шарко-Лейдена; 2) кристаллы холестерина; 3) кристаллы  гематоидина; 4) кристаллы жирных кислот.

Кристаллы Шарко-Лейдена представляют собой продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов. Это бесцветные образования, имеющие форму октаэдра (см. рис. 2.24). Обычно они выявляются при патологических состояниях, для которых характерно увеличение в мокроте количества эозинофилов (бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, глистные инвазии, реже — крупозная пневмония, туберкулез легкого и др.). Следует подчеркнуть, что кристаллы Шарко-Лейдена образуются в закрытой посуде, в том числе в нативном препарате мокроты под покровным стеклом (без доступа воздуха), не ранее чем через 12–24 ч после приготовления препарата и почти не обнаруживаются в только что подготовленном материале.

Кристаллы холестерина выглядят как бесцветные четырехугольной формы «таблички» с обломанным углом (рис. 2.25, в). Они образуются при распаде жира в замкнутых полостях, где длительно задерживается мокрота (абсцесс, туберкулез, распадающиеся опухоли и т. д.). Кристаллы холестерина являются, в частности, одним из элементов так называемой тетрады Эрлиха у больных со вскрывшимся петрифицированным туберкулезным очагом (см. выше).

Кристаллы гематоидина, являющегося продуктом распада гемоглобина, образуются при кровоизлияниях в некротизированных тканях, обширных гематомах. Они имеют форму ромбов, игл, паучков и звездочек золотисто-желтого цвета (рис. 2.26).

Кристаллы жирных кислот в виде тонких длинных игл также характерны для длительного застоя гнойной мокроты в полостях и встречаются при абсцессе легкого, бронхоэктазах. В гнойной мокроте они являются элементом так называемых пробок Дитриха, в состав которых входят детрит, иглы жирных кислот, капли нейтрального жира и бактерии (рис. 2.27).

Таким образом, результаты макроскопического и  микроскопического исследования мокроты  позволяют составить представление  о характере патологического процесса в легких и с определенной степенью достоверности косвенно оценить несколько патологических синдромов, часто встречающихся при заболеваниях органов дыхания: 1) активность воспаления; 2) выраженность аллергического компонента; 3) интенсивность обструктивного компонента.

Окончательные выводы о наличии и степени  активности этих и других синдромов, естественно, могут быть сделаны  только при их сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Микробная флора

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры позволяют во многих случаях ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя неспецифических легочных инфекций. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты. В то же время иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной антибактериальной терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно при неправильном сборе мокроты.

При окраске  по Граму в мазке мокроты можно  достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и грамотрицательные — клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. (табл. 2.3). При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные — красный. Следует, однако, помнить, что многие из этих микроорганизмов (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) в качестве условно патогенной микрофлоры присутствуют в нормальном бронхиальном секрете здоровых людей.

Ориентировочное заключение о вероятном возбудителе  неспецифических заболеваний легких при микроскопии можно сделать на основании увеличения бактерий в мокроте в концентрации 10⁶–10⁷ м.к./мл и больше (Л. А. Вишнякова). Низкие концентрации микроорганизмов (< 10³ м.к./мл) характерны для сопутствующей микрофлоры. Если концентрация микробных тел колеблется от 10⁴ до 10⁶ м.к./мл, это не исключает этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении легочной инфекции.

Наиболее частым возбудителем пневмоний являются, как известно, пневмококки (рис. 2.28). Однако грамотрицательная флора (см. табл. 2.3), а также грамположительные стафилококки и стрептококки (рис. 2.29 и 2.30) вызывают, как правило, пневмонии, отличающиеся особенно тяжелым течением и сравнительно высокой летальностью. Поэтому даже ориентировочная, но быстро осуществимая, бактериоскопическая диагностика высоких концентраций этих микроорганизмов в мокроте имеет очень важное практическое значение для своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии. Естественно, результаты бактериоскопии должны быть подтверждены микробиологическими и иммунологическими методами исследования.

У больных с  некоторыми формами туберкулеза легких при окраске мазка мокроты по Цилю-Нильсену в ряде случаев оказывается возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты — в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями (рис. 2.31). Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

Для повышения  эффективности микроскопического  выявления микобактерий туберкулеза  используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них является так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых, всплывая, захватывают микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят на предметное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существуют и другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (люминесцентная микроскопия).

Наконец, следует  упомянуть о возможности микроскопической диагностики грибкового поражения легких. При актиномикозе легкого микроскопии подвергают раздавленные покровным стеклом и окрашенные по Граму желтоватые крупинки мокроты — друзы актиномицетов. Под микроскопом они выглядят в виде своеобразных фиолетово-розовых лучистых образований, состоящих из центральной части (мицелия) и окружающих ее колбочек (рис. 2.32).

Иногда при  микроскопии нативных или окрашенных препаратов мокроты можно выявить другие грибы (например Candida albicans) в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия (рис. 2.33). Они свидетельствуют об изменении микрофлоры трахеобронхиального содержимого, возникающем при длительном лечении антибиотиками, что, как правило, требует существенной коррекции терапии.

Кровохарканье. Примесь крови в мокроте имеет очень важное диагностическое значение, нередко указывая на развитие серьезных осложнений. В зависимости от степени и характера повреждения легочной ткани и дыхательных путей примесь крови в мокроте (кровохарканье — haematoptoe) может быть различной: 1) прожилки крови; 2) сгустки крови; 3) «ржавая» мокрота; 4) диффузно окрашенная розовая мокрота и т. п. Если при откашливании выделяется чистая алая кровь без примеси слизи или гноя, говорят о возникновении легочного кровотечения (haematomesis).

Кровохарканье и легочное кровотечение могут встречаться при многих заболеваниях органов дыхания. В табл. 2.2. представлены некоторые из этих заболеваний, а также наиболее характерные для них признаки, выявляемые при макроскопическом исследовании мокроты. Следует все же иметь в виду, что в реальной клинической практике примесь крови в мокроте нередко может иметь другие характеристики, чем те, которые приведены в таблице. Например, вопреки распространенному мнению, «ржавая» мокрота может встречаться не только при крупозном воспалении легкого (типичные случаи), но и при очаговой и гриппозной пневмониях, при туберкулезе легкого с творожистым распадом, застое в легком, отеке легкого и т. п. С другой стороны, при крупозной пневмонии иногда в мокроте могут появляться прожилки или даже сгустки крови или, наоборот, она не имеет примеси крови и носит характер слизистой или слизисто-гнойной.

Таблица 2.2

Основные причины  кровохарканья и наиболее типичный вид мокроты

Следует помнить, что почти при всех приведенных  в таблице заболеваниях возможно развитие массивного легочного кровотечения.

Отдельные патологические элементы мокроты. При некоторых заболеваниях легких осмотр мокроты невооруженным глазом позволяет дополнительно выявить некоторые ее патологические элементы:

1. Спирали Куршмана — небольшие спиралеобразно извитые беловатые тяжи вязкой плотной слизи, которые чаще выявляются при выраженном бронхоспазме, например у больных бронхиальной астмой.

2. Чечевицы — небольшие плотные комочки зеленовато-желтого цвета, в состав которых входят кристаллы холестерина, мыла, обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обнаруживаются при туберкулезе легкого.

3. Пробки Дитриха по внешнему виду очень напоминают чечевицы, но при раздавливании издают неприятный зловонный запах. Встречаются при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого).

4. Друзы актиномицетов — мелкие желтоватые зернышки, напоминающие манную крупу. Обнаруживаются при актиномикозе легкого.

Кроме того, при  осмотре мокроты можно обнаружить небольшие сгустки фибрина, некротизированные  кусочки ткани легкого и т. п.