Деменция

Обычно  отмечается прогрессирующий спастический паралич конечностей, с сопутствующими экстрапирамидными знаками, тремором, ригидностью и характерными движениями. В других случаях может отмечаться атаксия, падение зрения или мышечная фибрилляция и атрофия верхнего двигательного нейрона. Триада, состоящая  из следующих признаков, считается  весьма типичной для этого заболевания:

Деменция  при болезни Гентингтона

Деменция возникает как результат обширной дегенерации мозга. Заболевание передается одним аутосомальным доминантным геном. В типичных случаях симптомы проявляются на 3-ем, 4-ом десятилетии жизни. Половых различий не отмечается. В некоторых случаях к ранним симптомам относятся депрессия, тревога или явная параноидная симптоматика с изменениями личности. Прогредиентность медленная, приводящая к смерти обычно в течение 10-15 лет.

Сочетание хореиформных движений, деменции и наследственной отягощенности болезнью Гентингтона в высокой степени предполагают этот диагноз. хотя несомненно могут возникнуть и спорадические случаи.

К ранним проявлениям болезни относятся  непроизвольные хореоформные движения, особенно в лице, руках, плечах или походке. Обычно они предшествуют деменции и редко отсутствуют при уже выраженной деменции. Другие двигательные феномены могут превалировать при наличии заболевания в необычно молодом возрасте (например, стриарная ригидность) или в позднем возрасте (например, интенционный тремор).

Деменция  характеризуется преимущественным вовлечением в процесс функций  лобной доли на раннем этапе болезни, с относительно сохранной памятью  до более поздних сроков.

Деменция  при болезни Паркинсона

Деменция  развивается на фоне установленной  болезни Паркинсона (особенно в ее тяжелых формах). Каких-либо характерных  клинических симптомов не выявлено. Деменция, развивающаяся в течение  болезни Паркинсона, может отличаться от деменции при болезни Альцгеймера  или сосудистой деменции.  

Деменция  при заболеваниях, обусловленных вирусом  иммунодефицита человека (ВИЧ)

Расстройства, характеризующиеся когнитивным дефицитом, отвечающим критериям клинической диагностики деменции, при отсутствии сопутствующего заболевания или состояния, кроме инфицирования ВИЧ, которые могли бы объяснить клинические данные.

Деменция  при ВИЧ обычно характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часты апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. Соматическое обследование обнаруживает тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, гипертонию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций.

Связанное с ВИЧ нарушение может встречаться у детей, оно характеризуется задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальцификацией базальных ганглиев. В отличие от взрослых неврологическая симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и неоплазм.

Деменция  при ВИЧ обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует (в течение недель и месяцев) до уровня глобальной деменции, мутизма и смерти. 

Лечение деменции

Лечение пациентов с деменцией можно  разделить на три группы мероприятий:

• устранение причин "обратимой" деменции;
• патогенетическая заместительная терапия;
• симптоматическая терапия.

Устранение  причин "обратимой" деменции

Когнитивные нарушения и деменция не всегда являются результатом структурного поражения  головного мозга. Исследования показывают, что не менее чем в 5% случаев  деменция вызывается системными дисметаболическими расстройствами, связанными с различными соматическими или эндокринными заболеваниями или экзогенными интоксикациями. Еще более часто имеется сочетание первичного сосудистого или дегенеративного заболевания головного мозга и соматогенных или экзогенных дисметаболических расстройств. При этом в случае своевременной диагностики и лечения когнитивные нарушения дисметаболической природы могут полностью или частично регрессировать (отсюда название - обратимая деменция).

Исходя  из вышесказанного синдромальный диагноз "деменция" должен повлечь за собой не только тщательный неврологический, но и соматический осмотр, а также биохимическое исследование крови. Особое внимание следует уделять поиску и адекватному лечению заболеваний щитовидной железы, печени и почек, дефициту витамина В12 и фолиевой кислоты.

Большое значение для профилактики прогрессирования когнитивных расстройств имеет  коррекция факторов риска церебральной ишемии. В первую очередь, следует  стремиться к нормализации артериального  давления, что достоверно уменьшает  риск возникновения деменции в пожилом возрасте. Однако необходимо оговориться, что достижение целевых уровней артериального давления должно быть постепенным, так как быстрое снижение давления может привести к гипоперфузии головного мозга. Помимо антигипертензивной терапии, по соответствующим показаниям должны применяться антиагреганты и антикоагулянты, гиполипидемические средства. Необходимо постараться полностью исключить курение, которое, как известно, является самостоятельным и сильным фактором риска церебральной ишемии.

Патогенетическая  терапия

Было установлено, что ацетилхолинергическая недостаточность ответственна за когнитивные расстройства не только при БА. Второе по распространенности нейродегенеративное заболевание БДЛ - также характеризуется ацетилхолинергической недостаточностью, которая, по некоторым данным, превосходит по выраженности таковую при БА. Именно с указанным нейрохимическим дефектом, по современным представлениям, связаны самые яркие клинические проявления БДЛ в виде зрительных галлюцинаций.

Ацетилхолинергическая недостаточность закономерно возникает  также и при сосудистой деменции. Это связано с тем, что лейкоареоз, развивающийся в результате хронической церебральной ишемии, поражает именно те отделы белого вещества, где проходят ацетилхолинергические пути.

Таким образом, ацетилхолинергическая недостаточность  является довольно универсальным механизмом когнитивных расстройств, который  играет важную патогенетическую роль при самых частых нозологических формах деменции. Поэтому применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы является обоснованным не только при БА, но также при БДЛ и сосудистой деменции.

Первым  препаратом, показавшим свою клиническую  эффективность при деменции, был  тетрааминоакридин. Тетрааминоакридин сочетал в себе свойства ингибитора ацетилхолинэстеразы и блокатора калиевых рецепторов. Применение данного препарата приводило к клинически значимому улучшению когнитивных функций, регрессу поведенческих расстройств, повышению адаптации пациентов к повседневной жизни. Однако данный препарат не нашел широкого клинического применения из-за серьезных побочных эффектов. У части пациентов на фоне терапии тетрааминоакридином развивался токсический гепатит, что требовало постоянного мониторинга активности печеночных трансаминаз. Поэтому основным направлением дальнейших исследований стал синтез новых ингибиторов ацетилхолинэстеразы, лишенных гепатотоксических свойств. Одним из таких препаратов стал галантамин (Реминил, "Янссен-Силаг") - современный ингибитор ацетилхолинэстеразы, который не уступает тетрааминоакридину по эффективности, но в то же время лишен каких-либо гепатотоксических эффектов.

Реминил является препаратом двойного действия, так как обладает также свойствами агониста пресинаптических никотиновых рецепторов. Это дополнительно усиливает влияние данного препарата на церебральную ацетилхолинергическую систему. Кроме того, с модуляцией никотиновых рецепторов связывается показанный в эксперименте антиамилоидный эффект препарата, который имеет большое значение для профилактики прогрессирования когнитивных расстройств.

Реминил имеет надежную доказательную базу для применения его при БА с легкой и умеренной выраженностью деменции. В большой серии международных клинических исследований было показано, что применение Реминила у пациентов с данной патологией, несомненно, способствует клинически значимому уменьшению выраженности когнитивных, поведенческих и других психических нарушений, что, в конечном счете, приводит к повышению функциональной адаптации и качества жизни пациентов и их ближайшего окружения. На основании указанных исследований Реминил сегодня официально рекомендован к применению при БА в большинстве стран мира.

В настоящее  время в мире имеется опыт достаточно долговременного лечения Реминилом. Результаты 3-летнего наблюдения за пациентами, принимающими данный препарат, свидетельствуют о наличии у него как симптоматического, так и, возможно, некоторого нейропротективного эффекта, что выражается в снижении темпов прогрессирования заболевания. Есть также сообщения об эффективности Реминила при БА с тяжелой деменцией.

Отсутствием влияния Реминила на периферическую бутирилхолинэстеразу объясняется хорошая переносимость препарата, которая значительно превосходит переносимость ингибиторов ацетилхолинэстеразы первого поколения. Реминил не оказывает негативного влияния на печень. Единственный побочный эффект, который, по данным контролируемых исследований, отмечается чаще, чем в группе плацебо, - это диспепсические явления (тошнота, рвота, снижение аппетита и диарея). В зависимости от используемых доз указанные нежелательные явления отмечаются в 10-15% случаев. Они не представляют какой-либо угрозы для жизни и здоровья и проходят после отмены препарата или уменьшения дозы. Несмотря на весьма благоприятный профиль переносимости Реминила, некоторая осторожность необходима при назначении данного препарата пациентам с брадикардией, тяжелой бронхиальной астмой, обострением язвенной болезни желудка, эпилепсией.

Симптоматическая  терапия деменции

Необходимость в дополнительной симптоматической терапии возникает в тех случаях, когда, несмотря на адекватное патогенетическое лечение, не удается достичь полного  контроля поведенческих и нейропсихиатрических симптомов деменции. Чаще всего с  симптоматической целью применяются  антидепрессанты и нейролептики.

Показанием  для применения антидепрессантов у  пациентов с деменцией является наличие депрессии. Как уже указывалось  выше, в случае сочетания депрессии  и деменции у пациентов de novo назначение антидепрессантов должно предшествовать назначению патогенетического лечения. Это связано с тем, что когнитивные расстройства в этих случаях могут иметь вторичный характер по отношению к эмоциональным нарушениям в рамках псевдодеменции. В тех случаях, когда депрессия развивается на фоне подобранной патогенетической терапии, оправданно и необходимо одновременное применение антидепрессантов и ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Во всех случаях недопустимо назначение антидепрессантов с выраженным ацетилхолинолитическим эффектом.

Показаниями для назначения нейролептиков являются агрессивное поведение и/или нейропсихиатрические симптомы в виде бреда и галлюцинаций. При этом в отличие от антидепрессантов в начале лечения следует постараться  воздержаться от назначения нейролептиков  до подбора адекватной патогенетической терапии. Это связано с тем  обстоятельством, что указанные  поведенческие и нейропсихиатрические симптомы, как правило, хорошо реагируют  на патогенетическую терапию. Если же они сохраняются, нейролептики назначаются  в дополнение к базовой терапии. Более предпочтительны для пожилых  лиц с деменцией атипичные нейролептики, что связано с высокой частотой нейролептических побочных эффектов в данной возрастной категории пациентов. При наличии экстрапирамидных нарушений (например, при БДЛ) допустимыми лекарственными препаратами являются только оланзапин и кветиапин.

Следует, по возможности, воздерживаться от назначения пациентам с деменцией бензодиазепинов.

Таким образом, лечение деменции должно быть всесторонним и комплексным. Методы заместительной патогенетической терапии  позволяют добиться клинически значимого  улучшения или стабилизации симптомов  при основных нозологических формах деменции, таких как БА, БДЛ и  сосудистая деменция. Заместительная холинергическая терапия является безопасной и, как правило, хорошо переносится. Наряду с заместительной терапией очень  важно проводить адекватное лечение  сопутствующих соматических и эндокринных  заболеваний. При недостаточной  эффективности указанных мер  допустимо одновременное применение с симптоматической целью других психотропных препаратов, таких как  нейролептики и антидепрессанты. Комплексная  терапия деменции позволяет в  большинстве случаев повысить качество жизни пациентов и их родственников.