Диабетическая нефропатия

 

Диабетическая нефропатия  - поражение клубочкового аппарата почек вследствие диабетической микроангиопатии. Распространенность в России составляет около 33% при СД 1 типа и 25% при СД 2 типа. 

Согласно принятой на сегодня классификации, выделяют 3 стадии диабетической нефропатии:

1. Стадия микроальбуминурии  (МАУ) 

Симптомов нет. В анализах мочи – микроколичества  белка

2. Стадия протеинурии  с сохранной азотовыделительной  функцией почек 

Проявления: обычно - артериальная гипертензия.

В анализах мочи - протеинурия

3. Стадия хронической почечной недостаточности. 

Клиническая картина: Бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях приводит к диагностике диабетической нефропатии на поздних стадиях. Больные в большинстве случаев обращают внимание на симптомы сахарного диабета (полиурию, кожный зуд, жажду и другие), что вынуждает их обращаться к эндокринологам, а не нефрологам. Появление протеинурии у пациентов быстро провоцирует развитие отёков, резистентных к лечению диуретиками. Практически одновременно с появлением отёков возникает артериальная гипертензия, которая хорошо поддаётся лечению антигипертензивными препаратами. В процессе развития диабетической нефропатии проявляется феномен Дана-Зуброда: при прогрессировании хронической почечной недостаточности уровень гликемии снижается и пациенты меньше нуждаются в коррекции (снижении) содержания уровня глюкозы в крови, что требует коррекции доз назначаемых сахароснижающих препаратов. При несвоевременной коррекции терапии у таких больных возможно развитие гипогликемических состояний. 

Лечение диабетической нефропатии

Стадии МАУ  и протеинурии с сохранной  азотовыделительной функцией почек:

Нормализация  гликемии

Ингибиторы АПФ (при артериальной гипертензии –  подбор дозы для нормализации АД, у  пациентов без гипертензии –  в максимально переносимой дозе). При постоянном приеме – доказано замедление прогрессирования нефропатии. Нефропротективный эффект усиливается при добавлении верапамила.

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) – сходный эффект, но более высокая стоимость. Применение оправдано при непереносимости ингибиторов АПФ (сухой кашель как побочный эффект).

На стадии МАУ (которая в принципе обратима) возможна отмена препарата через 6 мес с  прекращением терапии на время при  исчезновении микроальбуминурии

При артериальной гипертензии – нормализация АД любыми препаратами замедляет прогрессирование нефропатии.

Устранение факторов риска атеросклероза: нормализация уровня холестерина, отказ от курения  и др. (механизмы поражения почечных клубочков частично сходны с атеросклерозом – «атеросклероз клубочка»).

Ограничение животного белка (на стадии МАУ – небольшое (до 1 г белка на 1 кг массы тела, на стадии протеинурии до 0,8 г/кг)

Показан протективный эффект глюкозаминогликанов (сулодексид) 

На стадии ХПН

1. Нормализация  гликемии

2. Снижение АД  до 130/80 ммHg. Обычно – комбинированная гипотензивная терапия. Ингибиторы АПФ (и АРА) предпочтительны ввиду нефропротективного действия, но должны применяться с осторожностью и в малых дозах при уровне креатинина выше 200 мкмоль/л (риск гиперкалиемии и снижения клубочковой фильтрации), заменяться другими препаратами при креатинине выше 300 мкмоль/л.

3. Лечение дислипидемии

4. Лечение собственно  ХПН:

5. Ограничение  животного белка (общее суточное  потребление белка до 0,6 г/кг веса)

6. Коррекция  гиперкалиемии

7. Коррекция  фосфорно-кальциевого обмена

8. Энтеросорбция

9. Активное выявление  и лечение (эритропоэтином) анемии (возможна и на стадии протеинурии) – замедляет прогрессирование нефропатии и других макро- и микрососудистых осложнений СД. 

Методы заместительной почечной терапии:

1. Гемодиализ

2. Перитонеальный  диализ

3. Трансплантация  почки. 

Необходимо помнить  о нефротоксическом эффекте ряда препаратов (аминогликозиды, рентгеноконтрастные  вещества первых поколений (ионные), НПВС, тиазидные диуретики в больших  дозах) и избегать их применения (особенно на стадии протеинурии и ХПН)

При диабетической  нефропатии на стадии ХПН часто нарушается почечная инактивация инсулина. В  результате инсулин кумулирует, и  суточная потребность в инсулине может резко снижаться (даже до 6-8 ед/сут при СД 1 типа). 

Критерии инвалидности. 
I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при  
наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других  
систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи,  
атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики;  
диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних  
конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых  
гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к  
трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III  
ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши  
и уходе. 
 
II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного  
диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при  
ретинопатии II-III  ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной  
ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II  
ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики,  
которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III  
ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные  
ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при  
лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии. 
 
III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени  
тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными  
нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению  
способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе  
больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а  
рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному  
уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III  
группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой  
профессии легкого физического или умственного труда с умеренным  
нервно-психическим напряжением. 

Диспансеризации подлежат все больные сахарным диабетом независимо от его типа, степени тяжести и все лица, относящиеся к группам риска, связанным с нарушением толерантности к глюкозе, наличием близких родственников, страдающих сахарным диабетом, а также женщины, родившие гигантских или мертвых детей и т. д. Диспансеризацией занимаются врачи-эндокринологи и участковые терапевты. 
Совместно с ними работают другие специалисты: гинекологи, окулисты, невропатологи, стоматологи, хирурги. Работа этих врачей направлена на выявление и лечение осложнений сахарного диабета и возможных сопутствующих заболеваний. 
Таким образом, основными задачами диспансеризации больных сахарным диабетом являются:

помощь больному в создании режима дня, позволяющего выполнять все назначения врача и другие лечебные мероприятия, значительно не изменяя привычный уклад жизни больного. Разработка рекомендаций по выполнению больным физических нагрузок;

помощь в подборе  профессии, допустимой для больного сахарным диабетом, трудоустройстве, направлении больного на трудовую экспертизу, оформлении документов на инвалидность; 
профилактика развития острых неотложных состояний (осложнений инсулинотерапии, диабетической гипогликемической комы); 
профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета (сосудистых и неврологических); 
обеспечение больных необходимыми лекарственными препаратами (пероральными сахароснижающими препаратами, инсулинами); 
своевременное стационарное лечение больных при декомпенсации состояния, развитии неотложных состояний, выявлении осложнений сахарного диабета; 
обучение больных методам самоконтроля за течением заболевания и самостоятельной коррекции лечения. 
Одним из показателей эффективности диспансеризации больных сахарным диабетом является частота экстренных госпитализаций. Чем меньше случаев госпитализации, тем выше качество диспансеризации. 
Основная часть жизни больного сахарным диабетом проходит в домашних условиях и под контролем врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больного и членов его семьи выполнения ряда ограничений, многих усилий, изменяет привычный образ жизни. 
В задачу врача поликлиники (эндокринолога или терапевта) входят помощь семье больного в процессе адаптации, обучение семьи правилам жизни с диабетиком. Врач должен обязательно регулярно контактировать с членами семьи больного, знать особенности образа жизни и психологического климата семьи. 
При необходимости лечащий врач должен порекомендовать больному сахарным диабетом консультацию психотерапевта или психиатра. Этот специалист поможет пациенту освоить методы аутотренинга, расслабления, избавиться от депрессии, ощущения собственной неполноценности и страха перед заболеванием, поможет вернуть больному интерес к окружающему миру. Основной идеей в беседах с больным и членами его семьи должна быть установка, что при соблюдении рекомендаций врача, выполнении назначений, соблюдении диеты качество и продолжительность пациента существенно не изменятся. 
Больные сахарным диабетом должны регулярно посещать поликлинику для проведения динамического наблюдения за состоянием здоровья. 

Регулярность  проведения обследований зависит от тяжести течения заболевания. Кратность  исследований в зависимости от формы  тяжести сахарного диабета представлена в таблице: 

Исследования	Легкая форма  СД	Среднетяжелая форма СД	Тяжелое течение  СД
Контроль  за количеством выделяемой мочи	1 раз в неделю	1 раз в неделю	Ежедневно
Контроль  за содержанием сахара в моче	2 раза в неделю	1 раз в 3 дня	Через день
Контроль  за наличием ацетона в моче	1 раз в месяц	1 раз в неделю	Через день
Контроль  за уровнем сахара в крови	1 раз в месяц	1 раз в 2 недели	1 раз в неделю
Общий анализ крови и мочи	1 раз в полгода	1 раз в 3 месяца	1 раз в месяц
Рентгенологическое  исследование органов грудной клетки	1 раз в год	1 раз в год	1 раз в год
Исследование  функции почек, УЗИ почек	1 раз в год	1 раз в полгода	1 раз в 3 месяца
Госпитализация	По необходимости	1 раз в год	1 раз в полгода

 

Кроме вышеперечисленных  методов обследования, необходимо регулярное клиническое обследование больного, включающее осмотр специалистами (эндокринологом, окулистом, неврологом, хирургом, гинекологом), взвешивание и измерение роста, осмотр кожи, слизистых, ротовой полости, зубов; снятие электрокардиограммы (ЭКГ). При легкой степени заболевания полное клиническое обследование больного проводится раз в полгода; при среднетяжелом течении раз в 3 месяца; при тяжелом течении заболевания ежемесячно.