Диагностика острого коронарного синдрома острый коронарный синдром

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Ишемическая болезнь сердца, как и любое хроническое заболевание протекает с периодами стабильного течения и обострения. Именно острые формы ИБС и определяют основной уровень смертности в группе заболеваний системы кровообращения.

Ишемическая болезнь сердца включает в себя широкий спектр клинических синдромов. Клиническими проявлениями ИБС являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. В зависимости от клинических проявлений и особенно от исходов разнообразные формы ИБС можно разделить на две основные группы – острые коронарные синдромы и стабильные формы ишемической болезни сердца.

Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром. Термин "острый коронарный синдром" (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996–1997 гг. Это было сделано им для того, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного человека, так как на первых этапах обследования они весьма трудны для дифференциации.

Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии или чрезкожных хирургических вмешательств, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда. И принципиально разделяется на две основные формы: ОКС с подъёмом сегмента ST и ОКС без подъёма сегмента ST.

Как уже было сказано ранее, появление термина ОКС было связано со сложностью дифференциальной диагностики ишемических изменений при остро развивающихся состояниях у больных ИБС и необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза. Этот термин используется при первичном контакте с пациентом и подразумевает необходимость активной тактики ведения больных с ИМ и НС.

Несмотря на общность патогенетических механизмов развития этих двух состояний на практике они требуют различных методов ведения. В частности, вопрос о проведении тромболитической терапии должен решаться до установления наличия или отсутствия крупноочагового ИМ. Безусловно, всем известны три диагностических критерия ОИМ: клиническая картина, прежде всего связанная с типичными характеристиками болевого синдрома; характерные изменения ЭКГ; повышение кардиоспецифических ферментов.

Однако на основании клинических данных и данных ЭКГ во многих случаях при первичном контакте с больным не представляется возможным четко дифференцировать НС и ИМ. Поэтому, в зависимости от изменений на ЭКГ, все острые коронарные синдромы были разделены на сопровождающиеся и не сопровождающиеся подъёмом сегмента ST. Уровень кардиоспецифических ферментов из-за ограничений в специфичности и чувствительности их изменений и более позднего повышения в плазме крови также трудно использовать при интерпретации полученных результатов при первичном осмотре больного (таблица 40).

Таблица 40. Изменение кардиальных маркеров при остром ИМ

Абсолютно специфичных маркеров повреждения кардиомиоцитов не найдено. Также большую роль играет временной фактор. Зачастую в стационар может быть доставлен пациент с текущим болевым синдромом первые часы, и в анализах крови уровень кардиоспецифических ферментов остаётся в пределах нормальных величин. Таким образом, однократное определение миокардиальных маркеров у больных с ОКС и подозрением на ОИМ является неприемлемым и практически полностью обесценивает диагностическую значимость данного метода исследования.

Клинические варианты острого коронарного синдрома.

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина. Дебют ИБС может иметь несколько вариантов: первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными; в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, длительностью 5-15 минут; не исключены и затяжные ангинозные приступы.

Возможны следующие исходы впервые возникшей стенокардии (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987):

                    инфаркт миокарда;

                    внезапная коронарная смерть;

                    прогрессирующая стенокардия;

                    спонтанная стенокардия;

                    стабильная стенокардия напряжения;

                    регрессия симптомов.

Впервые возникшая стенокардия требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: инфаркт миокарда, болевой вариант инфекционного миокардита, острый фибринозный перикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, нейроциркуляторная дистония кардиального типа, фибринозный плеврит.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения и покоя. Обычно больные указывают дату (день) увеличения частоты, длительности, интенсивности ангинозных приступов; отмечают снижение эффекта от нитроглицерина и увеличение потребности в нём. Имеется определённая сложность при оценке временного интервала когда необходимо дифференцировать нестабильную прогрессирующую стенокардию от стабильной стенокардии напряжения,

протекающей с увеличением функционального класса. В клинической практике, устанавливая диагноз прогрессирующей стенокардии напряжения, очевидно, целесообразно ориентироваться на временной промежуток, не превышающий одного месяца с момента начала обострения симптомов ИБС.

3. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) встречается у 5% больных ИБС. В основе этой формы НС лежит спазм неизмененных коронарных артерий. Для неё типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа стенокардии - 10-15 и более минут, появление их в одно и то же время суток (чаще ночью). Важным ЭКГ признаком данного вида НС является куполообразный подъём сегмента ST во время болевого приступа, что отражает трансмуральную ишемию миокарда. ЭКГ-изменения исчезают спонтанно после прекращения болевого синдрома. Приступы нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, сердцебиением, иногда - обмороком. Нитроглицерин эффективен не всегда. Возможны пароксизмальные нарушения сердечного ритма (чаще наблюдаются мерцание и трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, иногда - фибрилляция желудочков). Для диагностики вариантной стенокардии в межприступный период используют пробу с в/в струйным введением эргометрина с интервалами в 5 мин в дозах 0.05; 0.1; 0.2 мг. ЭКГ регистрируется как в период введения препарата, так и в течение 15 мин после введения последней дозы. Критерии положительной пробы: смещение сегмента ST кверху от изолинии, а также приступ стенокардии. В последние годы рекомендуют селективное введение эргометрина или ацетилхолина в коронарную артерию при катетеризации коронарных артерий. Стенокардию Принцметала необходимо дифференцировать в первую очередь от инфаркта миокарда, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда. Раннюю постинфарктную НС необходимо дифференцировать с синдромом Дрейслера, но особенно важно - с рецидивом инфаркта миокарда, в пользу которого свидетельствуют повторный подъем уровня кардиоспецифических ферментов в крови; появление ЭКГ-признаков свежего некроза миокарда на фоне изменений, обусловленных предшествующим повреждением; ложноположительная динамика ЭКГ (Максимов В.А., 1993).

5. Диагноз "мелкоочаговый инфаркт (NON-Q-myocardial infarction) миокарда" ставится при исходном смещении (чаще повышении) интервала S-T с последующим приближением к изолинии, формированием отрицательного зубца Т и при наличии повышения кардиоспецифических ферментов, но не более чем на 50% от исходного уровня.

Практически исчез из врачебного лексикона термин "очаговая дистрофия миокарда", предложенный в 1965 году А.Л. Мясниковым.