Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

IV. Общий анализ крови и мочи.

V. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование сока простаты.

VI. Ультразвуковое обследование предстательной железы с определением объём остаточной мочи (объём мочи, оставшийся в мочевом пузыре после мочеиспускания). Наиболее точно структуру простаты отражает трансректальное ультразвуковое исследовании простаты (ТРУЗИ ПЖ). Во время ТРУЗИ специальный датчик, введенный в прямую кишку, направляет ультразвуковые волны на предстательную железу. Отраженные звуковые волны формируют изображение предстательной железы на мониторе.

 

VII. Уродинамическое обследование. Урофлоуметрия – показывает максимальную и среднюю скорость мочеиспускания, объём выделенной мочи, а так же время, потраченное на мочеиспускание.

VIII. Определение уровня ПСА (простатический специфический антиген) у мужчин старше 40 лет. В сыворотке крови здоровых мужчин его концентрация составляет менее 4 нг/мл, причем с возрастом она увеличивается. Это приемлемая граница, если исследования проводят в условиях скрининга, то есть обследованию подвергаются практически здоровые лица.

Уровень PSA может быть повышен по следующим причинам:

• рак простаты,
• интраэпителиальная неоплазия,
• наличие воспаления или инфекции в простате,
• дистрофические изменения в клетках эпителия при ДГПЖ, ведущие к нарушению клеточной проницаемости и выходу в кровь молекул синтезированного PSA;
• ишемия или инфаркт простаты;
• эякуляция накануне исследования,
• механические воздействия на промежность (катание на велосипеде и т.д.).
• прием алкогольных напитков

 

 

Таблица 3.  Значение нормы общего ПСА с учетом возраста

Возраст (годы)	Среднее значение (нг/мл)	Средний предел (нг/мл)	Рекомендуемый предел (нг/мл)
40–49	0,7	0,5–1,1	0–2,5
50–59	1,0	0,6–1,4	0–3,5
60–69	1,4	0,9–3,0	0–4,5
70–79	2,0	0,9–3,2	0–6,5

Методы  лечения  ДГПЖ.

Выделяют четыре тактики  ведения больных с ДГПЖ:

- осторожное выжидание (динамическое наблюдение),

- медикаментозная терапия,

- неоперативные методы,

 -оперативные методы.

 Какой метод лечения  выбрать в итоге совместно  решают только врач и пациент.  Выбор метода лечения зависит  от стадии заболевания, клинических  проявлений (жалоб больного), возраста  больного, сопутствующих заболеваний  и др. Тщательный подход необходим  в каждом конкретном случае  для выбора оптимальной схемы  лечения для конкретного больного. Ближайшей задачей лечения ДГПЖ  является облегчение симптомов,  а долгосрочной задачей является  замедление прогрессирования заболевания,  сведение к минимуму нежелательных  эффектов лечения и сохранение  качества жизни.

1. Осторожное выжидание (динамическое  наблюдение). Как правило, показано мужчинам с незначительными проявлениями ДГПЖ (0-1 степени) или с отсутствием жалоб как таковых.

2. Медикаментозное лечение.

2.1 Растительные препараты: (экстракт плодов вееролистной пальмы - Serenoa repens, тыквенные семечки, кора осины, крапива и другие.)

Ряд клиницистов в результате проведенного исследования сделали  вывод, что экстракт Serenoa repens также эффективно снижает симптоматику инфравезикальной обструкции, как и синтетические ингибиторы (блокаторы) 5-альфа-редуктазы и может быть рекомендован для широкого применения. Механизмы действия экстракта Serenoa Repens на простату: препятствует росту, уменьшает воспаление, оказывает противоотёчное действие и др. Экстракт Serenoa Repens эффективен как в виде монотерапии, так и совместно с другими лекарственными препаратами.

Показания: ДГПЖ 1 и 2 степени, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами для лечения ДГПЖ (альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы); состояния после оперативного лечения по поводу ДГПЖ

Преимущества: мягкое воздействие  на симптомы заболевания (может являться недостатком при выраженных симптомах, поэтому должны назначаться совместно  с другими лекарственными средствами); наиболее безопасный метод лечения  ДГПЖ, комплексный механизм действия (действует на симптомы обструкции и раздражения)

Недостатки: эффективен в основном на ранних стадиях заболевания, при более выраженных стадиях они должны применяться в составе комбинированной терапии (совместно с альфа-блокаторами)

2.2 Альфа-адреноблокаторы: альфузозин, доксазозин (Кардура), теразозин, тамсулозин (Омник)

Показания и преимущества: ДГПЖ любой степени, действуют на симптомы раздражения, быстрый клинический  эффект – как правило эффект появляется в течение первого месяца лечения. Таким образом, α-адреноблокаторы:

• Препараты первой линии для лечения ДГПЖ.
• Достоверно эффективны при любом размере простаты.
• Эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов.
• Значимое улучшение симптоматики наступает у большинства больных на 2—4 неделе лечения — самый быстрый эффект.
• Не влияют на уровень PSA (диагностика рака предстательной железы).
• Эффективность подтверждена многочисленными плацебо-контролируемыми клиническими исследованиями.
• Удобны в применении.

Недостатки: не влияют на рост простаты - прогрессирование заболевания (в отличие от Serenoa repens и ингибиторов 5-альфа-редуктазы); высокий риск побочных реакций: головокружение, головная боль, гипотония, обмороки, ретроградная эякуляция.

2.3 Ингибиторы 5-альфа-редуктазы. (финастерид, дутастерид).                           Использование ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид, дутастерид) — наиболее популярный метод терапии ДГПЖ.

Финастерид (проскар, пенестер, финаст), являющийся 4-азостероидом, становится конкурентным ингибитором фермента 5α-редуктазы, преимущественно 2 типа, блокируя на уровне предстательной железы превращение тестостерона в ДГТ. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств. В настоящее время имеется опыт его использования без значимых побочных реакций.

Финастерид (в дозе 5мг/сут в течение 8—10 недель) может быть использован для предоперационной подготовки пациентов к трансуретальной резекции с целью уменьшения постоперационных осложнений.

Дутастерид (Аводарт) является первым селективным ингибитором 5α-редуктазы типов 1 и 2, что приводит к почти полной супрессии ДГТ плазмы, в результате чего у 85% мужчин достигается снижение ДГТ более чем на 90% в течение 4 нед. Это определяет более ранние положительные изменения: уменьшение размеров предстательной железы и изменения Qmax потока мочи фиксируются в конце первого месяца лечения. А при применении дутастерида в течение 4 лет уменьшение объема предстательной железы составляет 27%, увеличение Qmax — 2,7 мл/сек., улучшение симптоматики — 6,5 баллов. Эффективность и безопасность применения препарата продемонстрированы в ходе плацебо-контролируемых исследований. По данным F.Debruyne (2004 г.), лечение аводартом хорошо переносилось на протяжении 4 лет, при этом наблюдалась общая тенденция к снижению с течением времени частоты нежелательных явлений, связанных с сексуальной функцией.

По сравнению с финастом дутастерид:

• в 45 раз более мощный ингибитор 5 Р I типа;
• в 2,5 раза более мощный ингибитор 5 АР II типа.

При применении дутастерида:

• более выраженная супрессия ДГТ в сыворотке (≥ 93% против 70%);
• более долгий период полужизни (5 недель против 6—8 ч.);
• более раннее наступление эффекта (размер простаты и Qmax).

Показания и преимущества: наиболее эффективно при размерах простаты более 40 куб. см, так как уменьшает рост простаты (т.е. действуют на симптомы обструкции), перед хирургическим лечением за 3-6 месяцев (в первую очередь - трансуретральная резекция предстательной железы), так как способствуют меньшему кровотечению из простаты во время операции.

Недостатки: медленное развитие эффекта – через 3-6 месяцев, высокий риск побочных реакций (эректильная дисфункция, снижении либидо (полового желания), олиго-азооспермия, увеличение грудных желез).

Противопоказания к назначению консервативного лечения ДГПЖ:

• подозрение на рак простаты;
• воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения;
• нейрогенные нарушения;
• рубцовый процесс в малом тазу;
• камни мочевого пузыря;
• значительных размеров «средняя доля»;
• частые приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной или печеночной недостаточности;
• индивидуальная непереносимость препаратов.

3. Неоперативные методы.

- уретральные стенты (временные или постоянные)

- баллонная  дилатация задней уретры

- термальные  методы

- криодеструкция

- лазерные  технологии (неодимовый, диодный, гольмиевый, зелёный лазер)

- бесконтактная  лазерная вапоризации (выпаривание)

- контактная  лазерная вапоризация

4. Оперативные методы

Для оперативного лечения должны быть чёткие показания. Так как, во-первых любое оперативное вмешательство чревато осложнениями (правда  в последние годы довольно редко), а во-вторых довольно часто после операции по поводу ДГПЖ симптомы остаются или даже усугубляются (также довольно редкие случаи).

                Показания к хирургическому лечению.              

Относительные показания:

· желание пациента лечиться более активно

· отсутствие эффекта от медикаментозного (лекарственного) лечения

· IPSS более 19 (анкетирование  пациента по шкале IPSS.)

· снижение максимальной скорости мочеиспускания менее 10-12 мл/секунду (определяется при помощи урофлоуметрии)

Абсолютные (строгие или хирургические) показания:

· частая гематурия (наличие  крови в моче), связанная с ДГПЖ

· стойкая или часто  рецидивирующаяся (повторяющаяся) инфекция мочевых путей

· камни мочевого пузыря

· частая острая задержка мочи – 2-3 раза в месяц

· хроническая почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ

· количество остаточной мочи более 150 мл (определяется при помощи ультразвукового исследования)

· большой дивертикул (выпячивание  стенки) мочевого пузыря

                  Методы оперативного лечения:

1. Чреспузырная или позадилобковая аденомэктомия (Открытое хирургическое вмешательство - удаление аденомы через мочевой пузырь). Доля этих операций в последние годы неуклонно снижается, а в ведущих российских и западных клиниках практически не выполняются.

2. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР, ТУРП, ТУР ПЖ) – «золотой стандарт» в лечении аденомы простаты.

ТУРП - удаление предстательной железы через мочеиспускательный канал с помощью специального инструмента – резектоскопа. Для ТУРП является значимым объём железы – данный вид операции выполняется при объёме простаты до 80-100см3 (некоторые клиники выполняют данную операцию, лишь при объёме простаты до 40(60) см3). 

Метод заключается в том, что с помощью  специального эндоскопического оборудования (резектоскопа), которое вводится в мочеиспускательный канал производят резекцию (иссечение) аденомы простаты. Для этого применяется метод электрокоагуляции, то есть иссечение тканей аденомы с помощью переменного электрического тока. Преимущества этого метода в том, что при этом нет необходимости делать травмирующий разрез мочевого пузыря, вылущивание аденомы пальцем. Ввиду того, что резекция проводится с помощью электрокоагуляции, одновременно коагулируются и мелкие кровеносные сосуды, то есть риск кровотечений намного ниже, чем при обычной операции.

 3. Трансуретральная электровапоризация простаты (выпаривание простаты)

4. Трансуретральная инцизия простаты (паллиативный (т.е. нерадикальный) метод лечения: делаются разрезы в области простатического отдела уретры, что убирает симптомы ДГПЖ, однако сама гиперплазии никуда не девается и через какое-то время симптомы появляются вновь)