Гигиена рук медицинского персонала

1.1. Введение

Гигиена рук медицинского персонала является одной из самых  важных мер

инфекционного контроля, позволяющей  прервать цепь развития внутри-

больничных инфекций (ВБИ).

Деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой.

Благодаря внедрению в  практику гигиенической антисептики, в акушерском

стационаре, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз.

Несмотря на высокую эффективность  гигиены рук в предотвращении внутрибольничных

инфекций и повышении  безопасности пациентов и персонала  ЛПУ, эта простая

технология далеко не всегда используется медработниками в полной мере.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2. Три уровня  обработки рук

Традиционно различают три  уровня обработки  рук:

обычное мытье, гигиеническая  антисептика и хирургическая  антисептика.

Цель  обработки	Способ обработки
Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с пациентами и/или объектами  окружающей среды	Обычное мытье рук
Удаление или уничтожение  транзиторной микрофлоры	Гигиеническая антисептика
Удаление или уничтожение  транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной  флоры	Хирургическая антисептика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3. Способы обработки рук

Обычное мытье рук 

Обычное мытье рук подразумевает  использование простого мыла, которое не содержит специальных антимикробных компонентов.

Очень важно соблюдать  определенную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (например, кончики и внутренние поверхности пальцев) остаются контаминированными.

Рекомендуемая техника мытья рук:

• Снять кольца, перстни  и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов.

• Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует  энергично намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд в соответствии с методикой, после чего сполоснуть. Следует помнить, что наиболее часто пропускаемые места — большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.

• Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран.  Даже если бумажные полотенца дороги для медицинского учреждения, не следует пользоваться, как это нередко практикуется, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки в больнице бесполезны, т. к. процесс сушки длится очень долго и способствует развитию сухости кожи, и излишне шумен.8

Выбор мыла

• Мыло для мытья рук  может использоваться в виде кусков, жидкого мыла, гранул и порошка.

• Наиболее предпочтительно  жидкое мыло в дозаторах однократного применения. При использовании дозаторов многократного использования следует учитывать, что они со временем могут контаминироваться, поэтому не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.

• Если используется мыло в  кусках, желательно использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук, лучше всего с магнитной подвеской.

• Мыло в виде гранул или  порошка обычно более дорогостоящее, однако может позволить увеличить длительность мытья рук за счет необходимости тщательно растереть порошок или гранулы.

• Критерии выбора мыла должны включать: приемлемость медицинским персоналом, тип упаковки или дозатора, аллергические реакции, частоту возникновения дерматита, стоимость. 

Гигиеническая антисептика  рук

Гигиеническая антисептика  подразумевает использование антисептических препаратов, т. е. препаратов, обладающих антимикробной активностью и, что очень важно, предназначенных для применения на коже.

Рекомендуемая техника  гигиенической антисептики:

• При использовании специальных  антисептических мыл и детергентов (содержащих, например, 4% хлоргексидин или 7,5%повидон-йод) руки увлажняются, после чего наносится 3–5 мл препарата. При этом соблюдается техника мытья, показанная на рисунке.

• Если используются  спиртовые  антисептические препараты (содержащие, например, 70%#ный этиловый спирт, 45–60%#ный  изопропанол, или спиртовой 0,5%#ный  раствор хлоргексидина), то  3–5 мл средства следует нанести на сухие руки и втирать с соблюдением техники, до высыхания. Вытирать руки после обработки не следует! Также важно соблюдать время воздействия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.  

Следует подчеркнуть, что  спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, поэтому только в случаях явного загряз нения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые рецептуры особенно предпочтительны в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии достаточного времени.  10

 

 

Хирургическая дезинфекция (антисептика) рук.

Существует множество  способов хирургической антисептики  рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостатками которых являются травматичность, продолжительность обработки, кратковременность остаточного противомикробного действия, применение для аппликации антисептиков тампонов, губок, щеток и т. п.

Согласно современным  научным представлениям, для хирургической  антисептики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической антисептики. Принципиальная разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2–3 мин, и включении в обработку запястий и предплечий. Кроме того, при хирургической антисептике очень важно применять препараты, имеющие выраженное остаточное действие.

Современная техника  хирургической антисептики 

• Руки моют водой с мылом, предпочтительнее с жидким (рекомендуется использовать санитарно-технические устройства и локтевые дозаторы, управление которыми не требует использования кистей рук). Использовать антисептическое мыло на этом этапе необязательно.

• Щетки применять необязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей. Щетки используются только для первой обработки в течение рабочей смены.

• После мытья руки обязательно  тщательно высушиваются, используя стерильные полотенца (салфетки). Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания после обработки антисептиками.

• После высушивания в  кожу рук двукратно (иногда трехкратно, но в любом случае процесс обработки  длится не менее 2–2,5 мин.) втирают по 3–5 мл спиртового антисептика до полного высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.  11

 

 

1.4. Оборудование для мытья рук

Оборудование для мытья  рук должно быть удобно расположено  по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непосредственно в помещении, где проводятся диагностические или инвазивные процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее.

В больших функциональных помещениях (например, реанимационных залах) количество раковин должно определяться, исходя из количества обслуживаемых  пациентов и специфики работы в данном отделении. При недостаточном количестве раковин или их неудобном расположении необходимо иметь под рукой безводные антисептики и/или дезинфицирующие спиртосодержащие салфетки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.5. Показания для обработки рук

Подробный перечень всех возможных  ситуаций, требующих мытья рук  или гигиенической антисептики, был бы слишком длинным и спорным. Однако нельзя ограничиться лозунгами типа «мойте руки как можно чаще» или «мойте руки после и перед каждым контактом с пациентом». Последний лозунг наиболее популярен у специалистов по инфекционному контролю и вызывает наибольшее раздражение у клиницистов. С одной стороны, далеко не всякий контакт с пациентом требует обязательного мытья рук.

С другой стороны, в отделениях высокого риска возникновения ВБИ, может быть необходимо мыть (или обрабатывать) руки несколько раз даже  во время работы с одним пациентом, например, после соприкасания с экскретами или секретами, а также перед каждой новой манипуляцией в отношении одного и того же пациента.

Основные показания  для обработки рук

При разработке конкретных показаний для обработки рук важно определить, какова желаемая степень их обработки и выбрать соответствующий способ обработки.

Обычное мытье  рук с мылом обязательно требуется:

• Перед и после физического  контакта с пациентом. Если не произошло массивного загрязнения рук, то можно, и даже более целесообразно, использовать вместо мытья гигиеническую антисептику спиртосодержащими препаратами.

• Перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой.

• После выполнения определенных функций собственного организма (посещение туалета, сморкание и т. п.).

• Во всех случаях, когда руки явно загрязнены.  Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется:

• Перед выполнением инвазивных процедур.

• Перед работой с особо  восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами и новорожденными.

• Перед и после манипуляций  с ранами, катетерами.

• Перед надеванием перчаток и после их снятия.

• После контакта с выделениями  и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры).

Хирургическая антисептика  рук обязательно требуется:

• Перед любыми хирургическими операциями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.6. Выбор препаратов  для обработки рук

Выбор препарата зависит  от многих факторов, включая вид медицинской деятельности, видовой состав микрофлоры, временной промежуток между очередными обработками рук, стоимость, степень неблагоприятного воздействия на здоровье медперсонала.  

Основные свойства средств для обработки рук:

Препарат	Анти- микробная активность	Остаточное действие	Возможность Формирова- ния резис- тентности	Рассеивание кожных чешуек, несущих бактерии
Мыла и детергенты, не содержащие анти- микробных добавок	Минимальная	Нет	Нет	Максимальное
Неспиртовые антисептические  препараты (содержащие триклозан, хлоргексидин и т. п.):
Кратковременное(только для  деконта- минации)  использование	Умеренная	Умеренная	Умеренная	Умеренная
Постоянное  широкое   применение	Максимальная	Максимальная	Максимальная	Максимальная
Спиртовые антисептики, кратковременное (только для обработки) использование.	Максимальная	Нет	Нет	Минимальное

 

Рекомендуемые активные компоненты антисептических препаратов: спирты, хлоргексидин, йод и препараты  йода, триклозан, хлорксилен (хлор#ксиленол, РСМХ).

 

 

 

 

 

Сравнительная характеристика основных антисептических препаратов:

Антисептики	Описание
Спирты	Антимикробная активность: обладают превосходным бактерицидным действием в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий и хорошо действуют  против туберкулезных бактерий. Не обладают спороцидным действием, но действуют на некоторые виды грибов и многие вирусы (РС-вирусы, вирус гепатита В и ВИЧ). Скорость уничтожения  бактерий: высокая Инактивация слизью и протеинами: выражена Примечания: оптимальная  концентрация этилового спирта — 70%. Пропиловый и изопропиловый  спирты проявляют противомикробное действие при более низких концентрациях, чем этиловый.
Триклозан	Антимикробная активность: обладает достаточно широким спектром действия, проявляет хорошую активность в отношении грампо-ложительной флоры и многих грамотрицательных бактерий (псевдомонады устойчивы). Мало активен в отношении грибов. Скорость уничтожения  бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: обладает выраженным персистирующим действием. Хорошо переносится кожей, слизистыми оболочками.
Хлорксилен	Антимикробная активность: имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен  в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Умеренно активен  против туберкулезных  микобактерий, некоторых грибов и  вирусов. Скорость уничтожения  бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: менее активен, чем хлоргексидин и иодофоры. Хорошо переносится кожей. Активность в отношении псевдомонад может быть повышена за счет добавления этилендиаминтетрауксусной кислоты.
Соединения йода, спиртовые растворы йода	Антимикробная активность: обладают широким спектром активности, оказывая микробоцидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая возбудителей туберкулеза и споры, грибы, вирусы, простейшие. Скорость уничтожения  бактерий: высокая Инактивация слизью и протеинами: выражена Примечания: недостатком  является способность у отдельных  лиц, а также при многократных аппликациях, вызывать токсическое или  аллергическое поражение кожи, однако это маловероятно при использовании 1%#ной настойки и кратковременном применении.
Йодофоры	Антимикробная активность: действуют также, как и йод. Активны против бактерий, включая резистентные штаммы стафилококков, микобактерии, псевдомонады, споры, кандиды, энтеро#, герпес#, рота#, Адено- и ВИЧ-вирусы. Скорость уничтожения  бактерий: высокая Инактивация слизью и протеинами: умеренная Примечания: по сравнению  с йодом обладают меньшим раздражающим действием на кожу, отличаются продолжительностью действия.
Хлоргексидин	Антимикробная активность: имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен  в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Мало активен в отношении микобактерий туберкулеза. Оказывает некоторое действие на грибы (дерматофиты, кандиды). Скорость уничтожения  бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: активен в  присутствии органических веществ. Характеризуется выраженным пролонгированным эффектом. В популяциях бактерий выявляются устойчивые к препарату варианты. Эффективность сильно зависит от состава комбинированного препарата, в частности, от рН.