Гинекология

Объективно: при обследовании нижнего отдела брюшной полости определяются симптомы раздражения брюшины (при остром воспалении), притупление перкуторного звука, связанного с образованием выпота. При больших размерах — пальпация тубоовариального образования.

Гинекологическое исследование — гнойные выделения из цервикального  канала, болезненность при смещении шейки матки (симптом Промтова), обнаруживаются увеличенные болезненные придатки или опухолеподобный инфильтрат. Маточные трубы утолщены, отечны, болезненны при пальпации. При наличии выпота в брюшной полости отмечается утолщение и нависание бокового и заднего сводов.

Неотложная  помощь:  немедленная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение.

Диагностика. лихорадка (температура тела 38°С и выше) и озноб; гнойные выделения из половых путей; дисменорея; болезненность в нижних отделах живота при пальпации; перитонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите); болезненность в области придатков при смещении шейки матки; двухсторонняя болезненность и увеличение придатков матки; лейкоцитоз — 10х109/л и более; ускорение СОЭ.

Лечение. В острую стадию лечат в стационаре, применяя антибактериальную терапию, противоаллергические средства, стимулирующие иммунитет. Обеспечивают покой, стараются выявить первичную причину развития сальпингооофарита - половую инфекцию, другой хронический процесс и воздействуют в первую очередь на него. При стихании процесса назначают физиопроцедуры ( ультрозвук, фонофорез, лекарственный электрофорез, лазеротерапию, лечебную гимнастику, массаж). При хроническом процессе требуется гормональная коррекция по результатам анализов и исследований. Если есть необходимость вне обострении проводят хирургическое лечение – восстанавливают проходимость маточных труб. 
 
 4. Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.

Этиопатогенез. Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего бывает гонококк, микробные ассоциации, включающие аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, способствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро-  и пертубация маточных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в прямокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого перитонита.

Клиника. При пельвиоперитоните возникает резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38—39 °С, появляется тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинекологического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки.

При бимануальном исследовании возникает резкая боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу.

Неотложная  помощь:  немедленная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение. 
Диагностика.

1. Анамнез жизни. 
2. Общее объективное обследование. 
3. Гинекологическое исследование (в дугласовом пространстве определяется выпот, смещающий матку кпереди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода). 
4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения). 
5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 
6. УЗИ органов малого таза.

Лечение. Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофарита и зависит от стадии пельвиоперитонита. В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. Лекарственная терапия: антибиотики с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2-3 литра жидкости вместе с мочегонными препаратами. Антигистаминные препараты, противовоспалительные, витамины. Возможно ультрафиолетовое облучение крови. Хирургическое лечение показано если пельвиоперитонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубовариального абсцесса.

 
 5. Апоплексия яичника - разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Изменения сосудов и ткани яичника являются результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко возникающего вследствие аппендицита. Немаловажная роль принадлежит нарушениям вегетативной и эндокринной систем, в результате чего происходит повышение секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления. Затем следует разрыв ткани яичника. Даже при небольшом отверстии в яичнике (диаметр его, как правило, редко превышает 1 см) может быть обильное кровотечение.

Провоцирующими  моментами для апоплексии яичника могут явиться травмы, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, влагалищные спринцевания и т. д. Однако апоплексия может возникнуть в состоянии полного покоя и даже во сне. Наступает она в различные фазы менструального цикла, но чаще всего в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности.

Клиника. Апоплексия яичника (чаще правого) возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет. Апоплексии яичника всегда сопутствуют внутреннее кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих признаков условно различают анемическую форму заболевания и болевую. При одинаковой выраженности этих симптомов имеется смешанная форма апоплексии. Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. При осмотре больной обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, нередко выраженные симптомы раздражения брюшины. Во время перкуссии может определяться жидкость в брюшной полости; при обильных кровотечениях возникают френикус-симптом и явления коллапса.

Нередко приступ болей  сопровождается тошнотой и рвотой. При влагалищном исследовании, как правило, обнаруживается, что матка не увеличена.

В случае небольшой гематомы пальпируется увеличенный яичник шаровидной формы, мягковатой консистенции, резко  болезненный. Если кровоизлияние более  выраженное, в области яичника  пальпируется образование, похожее  на кисту.

При значительном кровоизлиянии  в брюшную полость и раздражении  брюшины пальпация матки и  придатков затруднена. Кровотечение из яичника может быть настолько  обильным, что приводит к смерти больной.

Неотложная  помощь: немедленная экстренная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение. По жизненным показаниям проводится противошоковая терапия.

Диагностика. Прежде всего, апоплексию яичника необходимо дифференцировать от внематочной беременности и острого аппендицита. Необходима консультация смежных специалистов хирурга и уролога. В общем анализе крови может отмечаться снижение уровня гемоглобина. Пункция заднего свода, позволяющая подтвердить или опровергнуть наличие внутрибрюшного кровотечения. УЗИ малого таза. Лапароскопия, которая позволяет 100% установить диагноз.

Лечение. Консервативное лечение возможно лишь в случае легкой формы апоплексии яичника, которая сопровождается незначительным кровотечением в брюшную полость. И только женщинам,  у которой есть дети, и она больше не планирует их иметь. Хирургическое лечение является основным, поскольку позволяет уточнить диагноз. Во время операции необходимо тщательно промыть брюшную полость, удалить сгустки и кровь, для профилактики образования спаек и бесплодия. Единственным противопоказанием является геморрагический шок.

 

6. Перекрут ножки  кисты яичника. Клиническая картина зависит от скорости развития и степени перекрута. При постепенном перекруте, когда ножка перекручивается на 90-180градусов, происходит нарушение кровообращения в основном по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь продолжает поступать по артерии.

В результате этого киста (опухоль) значительно увеличивается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует образованию  спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере подвижности кисты (опухоли). При перекруте ножки на 360градусов  прекращается поступление крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются ишемические и некротические процессы, при инфицировании может развиться перитонит.

Клиника. Заболевание начинается с появления острой боли внизу живота, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот становится напряженным и болезненным при пальпации.

Неотложная  помощь: Перекрут ножки кисты (опухоли) яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинекологический или хирургический стационар.

Диагностика. Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника ставят на основании результатов объективного обследования и дополнительных методов: УЗИ органов малого таза, лапороскопию. При общеклиническом исследовании крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево,  повышение СОЭ. Консультация хирурга.

Лечение. Лечение только хирургическое. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.

 

7. Перекрут узла  миомы. Различают интерстициальные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.

Некротическим изменениям могут  подвергаться узлы миомы матки различной  локализации: субсерозные, интрамуральные и субмукозные.  Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перекруте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофическим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия (сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина и других препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротически измененный узел миомы часто подвергается вторичному инфицированию, что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторичным изменениям в основном при их рождении.

Симптомы. Ведущим признаком является боль, возникающая внезапно в нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсерозного узла) или тупой (при некрозе интерстициального или субмукозного узла). Перекрут субмукозного узла, кроме того, сопровождается типичной схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, сопровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния больной, возможен озноб.

При влагалищном исследовании находят сглаженную шейку матки  и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или локальную болезненность в области расположения одного из межмышечных узлов. При перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не отличается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция узла миомы более плотная, чем кисты яичника.

Неотложная  помощь: немедленная экстренная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение.

Диагностика.  Диагноз устанавливают на основание данных анамнеза и объективного обследования, результатов лабораторных методов исследования. В крови повышенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Ультразвуковое  сканирование вместе с допплерографией позволяет  поставить точный диагноз. Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и обеспечить доступ хирургического лечения.

Лечение. Лечение только хирургическое. Консервативную миомэктамию можно проводить лишь в исключительных случаях у молодых бездетных женщин в условиях антибактериальной терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1.  Акушерство и гинекология:  практические рекомендации / под  ред. Кулакова В. И.. М., 2005 –  197с.

2.  Гуменюк Е.Г. Клинико-морфологические  параллелипри лечении больных  с дисфункциональными маточными кровотечениями // АиГ. - 1999. - № 1. – 38с.

3.  Нагнибеда А.Н., Павлова  Л.П. Неотложные состояния в  акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе. Справочник. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000 – 325с.

4.  Неотложные состояния  в акушерстве и гинекологии  /под ред. Степанковской Г.К., Венцковского  Б.М. СпецЛит, 2004 - 672 с. 
 
5. Практическая гинекология/ под ред.  Лихачева В.К. 2007 г.