Автор работы: Пользователь скрыл имя, 22 Марта 2012 в 17:49, реферат
Заболевания сердечно-сосудистой системы — наиболее распространенные заболевания внутренних органов человека. Смертность от них превышает смертность от всех инфекционных и злокачественных новообразований, вместе взятых. Сердечная недостаточность представляет собой одну из наиболее частых форм недостаточности кровообращения.
При миокардите, а также
в отдельных случаях амилоидоза
и специфических
При отсутствии очевидной причины сердечной недостаточности, особенно у мужчин, необходимо подумать о возможности алкогольной кардиомиопатии и провести расспрос родственников больного. При этом следует иметь в виду, что при хроническом алкоголизме патологические изменения в миокарде встречаются довольно часто и могут быть изолированными, т. е. не сопровождаются признаками токсического поражения других органов. Исключив возможные этиологические факторы некоронарогенного поражения миокарда, с учетом данных Эхо КГ, ставят диагноз идиопатической кардиомиопатии.
Основными причинами изолированной хронической недостаточности правых отделов сердца являются легочное сердце, ВПС, дефект межпредсердной перегородки, стеноз устья легочной артерии, триада и в ряде случаев — тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, приобретенные пороки трехстворчатого клапана, в том числе карциноидного генеза, а также относительно редкая локализация миксомы в правом предсердии, вызывающая сужение предсердно-желудочкового отверстия. Признаки правосторонней сердечной недостаточности превалируют в клинической картине констриктивного и экссудативного перикардита.
Диагностический поиск целесообразно начинать с установления наличия или отсутствия легочной гипертензии по данным аускультации (акцент второго тона над легочной артерией), рентгенографии (выбухание легочного ствола), и допплерэхокардиографии. Последняя позволяет количественно определить давление в легочной артерии с высокой степенью точности и в настоящее время вытеснила использование в этих целях реографии легких и флебографии. В сомнительных случаях прибегают к непосредственному измерению давления в легочной артерии при катетеризации правых отделов сердца. При установлении легочной гипертензии проводят дифференциальную диагностику хронического легочного сердца и дефекта межпредсердной перегородки, тогда как ее отсутствие характерно для пороков клапанов правых отделов сердца. Диффузный цианоз, барабанные пальцы и полицитемия позволяют распознать большинство случаев тетрады Фалло, а данные эхокардиографии и допплеровского исследования сердца — дифференцировать стеноз легочной артерии и пороки трехстворчатого клапана, а также выявить миксому правого предсердия. В сложных случаях характер порока верифицируют с помощью инвазивного обследования — катетеризации сердца и ангиокардиографии.
Характерное для хронического
легочного сердца сочетание перегрузки
и недостаточности правого
В отличие от сердечной
одышки при хроническом легочном
сердце одышка обусловлена дыхательной
недостаточностью и, несмотря на частое
поверхностное дыхание вследствие гипоксемии,
меньше ощущается больным и не носит характер
ортопноэ. Важное дифференциально-
При хронической бивентрикулярной сердечной недостаточности признаки венозного застоя в большом круге кровообращения и малого МОС могут быть обусловлены двумя основными причинами: первичной миокардиальной недостаточностью и нарушением наполнения сердца в результате патологии перикарда — сдавливающего или экссудативного перикардита. Хотя болезни перикарда встречаются значительно реже, важность их своевременной диагностики определяется принципиальными отличиями тактики лечения. При наличии выпота в полости перикарда, сопровождающегося значительными нарушениями гемодинамики, требуется его срочная эвакуация, а при констриктивном перикардите — хирургическое вмешательство. Эти мероприятия дают быстрый и выраженный эффект, тогда как проведение медикаментозной терапии при неправильном диагнозе может привести к летальному исходу.
О констриктивном перикардите следует подумать при одновременном развитии проявлений венозного застоя в большом и малом круге кровообращения. Они значительно больше выражены в большом круге кровообращения и сопровождаются асцитом, предшествующим развитию периферических отеков. Характерно резкое повышение ЦВД при практически неизмененных размерах сердца, чего не бывает при первичной миокардиальной недостаточности. У ряда больных в протодиастоле выслушивается перикард-тон. Подтвердить диагноз позволяют выявление участков кальциноза перикарда при рентгенографии (характерный, но не обязательный признак) и данные МРТ.
Аналогичные особенности клинической картины недостаточности кровообращения в сочетании с выраженной кардиомегалией могут иметь место при хронической тампонаде сердца вследствие экссудативного перикардита. Наиболее надежным и доступным методом диагностики, позволяющим разграничить заболевания перикарда и миокарда, в таких случаях является эхокардиография.
При уточнении причины бивентрикулярной сердечной недостаточности первично миокардиального генеза учитывают этапность и характер ее развития. Так, предшествовавшее длительное течение изолированной недостаточности левых отделов сердца с относительно поздним (спустя несколько месяцев и даже лет) присоединением выраженной недостаточности правого желудочка характерно для хронической ИБС (атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза), системной артериальной гипертензии, пороков митрального и аортального клапанов, некоторых ВПС и гипертрофической кардиомиопатии. В то же время одновременное развитие лево- и правожелудочковой недостаточности, часто с преобладанием венозного застоя в большом круге кровообращения, отмечается в большей части случаев некоронарогенных поражений миокарда и особенно ярко проявляется при тяжелом миокардите типа Филлера и дилатационной кардиомиопатии. При миокардите она возникает остро, часто после перенесенной вирусной инфекции, тогда как при дилатационной кардиомиопатии развивается постепенно.
Лечение ХСН
Лечение больных СН представляет одну из сложных задач современной кардиологии. Оно, прежде всего, должно быть этиотропным, т.е. направленным на лечение основного заболевания, вызвавшего развитие СН (ревматизм, миокардит, септический эндокардит, гипертония малого и большого круга кровообращения).
В случаях, когда процесс протекает вяло, латентно целесообразно проведение превентивной этиотропной терапии.
Лечение СН должно проводиться с учетом патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности.
Основные направления патогенетического лечения СН могут быть представлены следующим образом (Lucchesi, 1982):
1. Нормализация сердечного выброса:
а) сердечные гликозиды
б) негликозидные инотропные средства
2. Воздействие на почечное звено:
а) диета с ограничением Na и воды
б) диуретики
3. Снижение периферического сосудистого тонуса:
а) прямые периферические вазодилататоры
б) блокаторы симпато-адреналовой системы
в) блокаторы
ренин-ангиотензин-
г) стимуляторы простагландинов Е (динопростон), простациклина и кининов (они стимулируют вазодилатацию)
4. Подавление влияния симпато-адреналовой системы (катехоламины) на миокард:
а) В - адреноблокаторы.
Лечение включает в себя - немедикаментозные (режим, диета) и медикаментозные методы.
Режим. Важное место в комплексе лечебных мероприятий больных НК отводится лечебному режиму. При данных стадиях декомпенсации только создание психического и физического покоя позволяет нормализовать состояние больных и устранить признаки сердечной недостаточности.
В первую очередь у больного следует выработать правильное отношение к физической, мышечной работе. Подходить к созданию лечебного режима надо не шаблонно, так как разные больные даже при одной и той же стадии декомпенсации чувствуют и ведут себя по-разному.
Диета. Малое содержание соли должно быть основой диеты больных с НК, т.к. избыток Nа при сердечной недостаточности ведет к возникновению отеков. Бессолевые диеты для лечения больных с отеками применяются очень давно. Эмпирическим путем установлено, что при диете с малым количеством соли отеки уменьшаются и даже могут исчезнуть совсем.
Степень ограничения Nа зависит от состояния больных, баланса Nа и динамики массы тела.
Больным с умеренной сердечной недостаточностью назначают диету с содержанием 3 - 4 г. хлорида натрия.
При более выраженной недостаточности кровообращения количество соли уменьшается до 1 - 2 г. в сутки.
При назначении диеты следует иметь в виду не только нормализацию натриевого метаболизма, но и других видов обмена.
В рацион больных с НК необходимо вводить продукты с преимущественно щелочными валентностями - молоко, овощи, фрукты, мясо, хлеб из муки грубого помола, рис, некоторые сорта рыбы /треска, лещ/ - так как у этих больных отмечается тенденция к развитию ацидоза.
Овощи и фрукты, кроме
того, содержат большое количество
витаминов, дефицит которых возникает
у больных НК, а также минеральных
солей, особенно калия, роль которого при
этой патологии исключительно
Для больных с НК основной является диета № 10 и № 10а по М.И.Певзнеру. Диета № 10а отличается от стола № 10 резко ограниченным содержанием NаCl и жидкости, а так же меньшей калорийностью. Диета №10а назначается больным с выраженной декомпенсацией. Больным с НК - II и III стадий на короткое время назначаются и другие диеты:
- Диета Карреля - с ограничением жидкости до 800 - 1500 мл и хлористого Nа до 2 - 2.2 г. Жидкостью в этой диете является теплое молоко, которое принимается малыми порциями. Существует и модификация диеты Карреля - с включением 150 бессолевого хлеба, 100 гр. фруктового сока и 100гр. 20%-глюкозы.
При использовании этой диеты повышается диурез, урежается пульс, уменьшаются отеки и одышка. Особенно эффективна при выраженном застое в печени.
- Диета А.И. Яроцкого основана на мочегонном действии творога, содержащего много солей кальция, фосфора, а также казеин, из которого образуется мочевина, обладающая, как известно, выраженным мочегонным эффектом.
- Калиевая диета - особенно
показана больным, которые
Оптимальным способом диетического
режима является способ диетотерапии
“зигзагами” с созданием
Профилактика ХСН
- профилактика основных заболеваний, приводящих к СН;
- разумное отношение больных к физической нагрузке;
- исключение нервно-психических перенапряжений;
- соблюдение пищевого и водно-солевого режима;
- систематическое врачебное наблюдение;
- пребывание в санаториях.
Санаторно-курортное лечение:
При начальных стадиях НК больных возможно направлять в Кисловодск, Пятигорск. Однако, учитывая, что эти больные плохо переносят смену климата, лучше направлять их, по мнению О.Г. Довгялло, в местные санатории.
Список используемой литературы
Содержание