Иммунопрофилактика туберкулеза

Иммунопрофилактика  туберкулеза.

 

Нормативные документы

• Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний» утверждены Постановлением Правительства РК №33 от 12.01.2012г.

Ответственность за планирование, организацию, учет проведенных проб Манту,   взаимодействие с  фтизиатрической службой по  своевременной явке и дообследованию детей с виражем и гиперергией, несут руководители медицинских организаций.

Туберкулинодиагностику  проводят вакцинированным против туберкулеза  детям с 12-месячного возраста  до  14 лет.  
        Пробу Манту ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

 

 

Цель применения пробы  Манту

- выявление   впервые инфицированных лиц и лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин;

- отбор контингента для вакцинации и ревакцинации БЦЖ

         - для раннего выявления туберкулеза.

   Результат пробы Манту  оценивается через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в мм линейкой с миллиметровыми делениями 

(поперечный по отношению  к оси предплечья размер инфильтрата). При отсутствии инфильтрата регистрируется  гиперемия.

Реакция Манту считается.

- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

- сомнительной – при инфильтрате размером 2-4мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной – при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более;

     - гиперергической – при наличии у детей  инфильтрата с диаметром 15 мм и более, у подростков - 17мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а так же везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Поствакцинальная аллергия -   сомнительные или положительные  реакции размерами папул 5-11 мм.

Гиперергические реакции не относятся  к поствакцинальной аллергии.

В целях проведения дифдиагностики этиологии туберкулиновой чувствительности разрешено проведение  р. Манту  через 1-3 месяца в противотуберкулезных организациях.

 

Дообследование у фтизиатра

• Проводится в  течение трех дней с момента постановки пробы Манту; 
• Дети с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
• со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;
• с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулинопожительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
• с гиперреакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.
• В направлении указываются точные даты ранее сделанных туберкулиновых проб, вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
• Весь период дообследования  не должен превышать 1 месяца!

При исключении активного  туберкулезного процесса детей с  виражом и гиперергической реакцией ставят на учет по III группе диспансерного  учета

Дети, не прошедшие дообследование у фтизиатра в течение одного месяца с момента постановки пробы  Манту, без заключения фтизиатра  об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в организованные коллективы дошкольного и начального среднего образования.

Обследование по р Манту  подлежат

• дети групп «риска»;
• дети и подростки из очагов туберкулеза;
• дети старше 2 месяцев перед вакцинацией и ревакцинацией.

К группе «риска» по заболеванию  туберкулезом  относятся дети:

• из социально неблагополучных семей (малообеспеченные и многодетные, родители - неработающие, из мест лишения свободы, страдающие алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфицированные, не имеющие постоянного места жительства,  мигранты);
• находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении с длительным кашлем (более 2 недель) и с симптомами нарастающей интоксикации, (субфебрилитет, потливость, снижение аппетита и массы тела, раздражительность, вялость и т.д.);
• дети, состоящие на «Д» учете у педиатра по поводу различных заболеваний;
• контингент закрытых учебных заведений (школы-интернаты, специализированные  школы для детей инвалидов); 
• невакцинированные и с неразвившимися поствакцинальными рубчиками БЦЖ;
• получающие гормональную терапию. 

 

       Отбор на ревакцинацию

• проба Манту   ставится учащимся 1 класса    (6-7 лет) в первый месяц учебного года (сентябрь). 
• В этот месяц в школах проведение других прививок  приостанавливается.
• Ревакцинация АДС и ККП вакцинами должны проводиться за 2 месяца до начала учебного года (пр.636).

В случае установления виража и гиперергической реакции, другие профилактические прививки  проводятся сразу после завершения курса  контролируемой химиопрофилактики, максимально  – по истечении трех месяцев.

 

Результат пробы  Манту фиксируется

• карте профилактических прививок (форма № 063/у);
• в медицинской карте ребенка (форма № 026/у);
• в истории развития ребенка (форма № 112/у), где  отмечаются:

    * учреждение, выпустившее стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и срок его годности;

    * дата проведения  туберкулиновой пробы;

    * результат пробы  Манту в виде размера инфильтрата  в миллиметрах, при отсутствии  инфильтрата указывают размер  гиперемии.

 

 

 

Противопоказания к постановке пробы Манту

• кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения. Допускается проведение пробы Манту не менее чем через два месяца после исчезновения всех клинических симптомов;
• аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах течения заболевания, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения. Пробу Манту разрешается проводить через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов.
• Не допускается проведение пробы Манту в  детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям - проводится сразу после снятия карантина и через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов. 
• Туберкулинодиагностику групп «риска» планируют до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, корь и др.).
• Если р. Манту проводят не до, а после проведения различных прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 2 месяца после прививки.
• Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту на дому.

 

ВИЧ-инфицированным

детям и подросткам проба Манту не ставится и ревакцинация не проводится!

 

Вакцинация БЦЖ

• Ведущий метод специфической профилактики туберкулеза в мире.
• Снижает развитие прогрессирующих форм туберкулеза (менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония).
• Снижает уровень заболеваемости и смертности детей от туберкулеза

 

Профилактические прививки детям  проводят с согласия родителей или  законных представителей. 
        Отказ от проведения прививки оформляют записью в мед документации и подписывают одним из родителей или законным представителем, а также медработником.

 

Руководители медицинских организаций, обслуживающих детское население, обеспечивают

• Планирование вакцинации,
• организацию и проведение вакцинации и туберкулино диагностики,
• полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок,
• своевременное представление отчетов о них в УГСЭН на соответствующей территории. 

Вакцинация БЦЖ проводится:

• в первые 4 дня рождения;
• после разъяснения о последствиях отказа от вакцинации и возможных ПВР и ПВО;
• в присутствии и с письменного согласия матери; 
• после осмотра педиатром и оформления допуска к прививке в истории новорожденного.
• при наличии допуска к  проведению прививок   у медицинской сестры   прививочного кабинета. 

Использование вакцины  БЦЖ

• вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча;
• перед каждым набором из ампулы вакцина должна перемешиваться шприцем;
• срок использования открытой вакцины не более 6 часов;
• вакцина должна быть защищена от света;
• препарат не подлежит применению при:
• отсутствия этикетки на ампуле или

     неправильном ее  заполнении;

       * истечения  срока годности;

       * наличия  трещин и насечек на ампуле;

       * изменения  физических свойств  (цвета, формы  и пр.);

       * наличия посторонних включений или    неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине.

Противопоказания  к вакцинации БЦЖ

• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства (возможность наследственного иммунодефицита);
• ВИЧ/СПИД;
• Недоношенность (масса тела менее 2000 гр. или гестационный возраст менее 33 недель);
• поражения ЦНС – родовые травмы с неврологической симптоматикой (средне тяжелой и тяжелой степени);   
• внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных;
• гемолитическая болезнь новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);

среднетяжелые и тяжелые  заболевания, сопровождающиеся субфебрильной  температурой и нарушением общего состояния

 

      Дети, не  вакцинированные БЦЖ   в роддоме,  иммунизируются против туберкулеза  в детской поликлинике (ВА, МП):

• до двух месяцев вакцинация   проводится без предварительной туберкулинодиагностики;
• старше двух месяцев при отрицательной пробе Манту.

 

Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным – бактериовыделителем, должны быть изолированы сроком не менее чем на 2 месяца в отделения  выхаживания новорожденных или  дома ребенка (в случае невозможности  изоляции больного туберкулезом).

 

Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок должен быть изолирован на 3 месяца для получения  химиопрофилактики, затем привит БЦЖ  вакциной с учетом результата пробы  Манту и изолирован от матери еще  на 2 месяца на период выработки иммунитета.

 

• После введения препаратов крови, содержащих иммуноглобулин, БЦЖ вводится без интервала.
• БЦЖ с другими прививками не совмещается.
• После введения БЦЖ иммуноглобулины вводят через 2 недели и более.
• При проведении иммуносупрессивной терапии БЦЖ можно вводить только через 3 месяца.
• Интервал после введения других вакцин не менее 2 месяцев.

 

Противопоказания  к ревакцинации БЦЖ

• инфицирование МБТ или наличие туберкулеза в прошлом;
• положительная и сомнительная проба Манту;
• побочные реакции при вакцинации БЦЖ;
• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;
• ВИЧ-инфекция;
• иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;
• поражение ЦНС – родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);
• среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния;
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Ревакцинацию проводят через два месяца после выздоровления или наступления ремиссии;

 

 

Ревакцинация  БЦЖ

• ревакцинации подлежат здоровые неинфицированные первоклассники

        с  отрицательной  пробой Манту; 

• детям с сомнительной реакцией повторить пробу Манту 2 ТЕ через 3 месяца и при отрицательном ее результате ревакцинировать вакциной БЦЖ; 

при наличии медицинских  отводов ревакцинация проводится сразу  после снятия противопоказаний

Специфическая профилактика ВИЧ-инфицированных детей  и подростков

• Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей при отсутствии у них клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний, должны прививаться стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно, в календарный срок.
• Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в календарные сроки, должны прививаться в течение 4-х недель жизни без предварительной пробы Манту.
• Не проводится повторная вакцинация БЦЖ детям с неразвившимися поствакцинальными знаками  до достижения ребенком возраста 12 месяцев (15-18 месяцев). При исключении ВИЧ-инфекции к возрасту 12 месяцев (15-18 месяцев),   прививка БЦЖ проводится при отрицательном результате пробы Манту.