Инфаркт миокарда

 

   Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,  возбуждения:

   - анальгин  5О% - 2,О в/м  или в/в;

   - димедрол 1% - 1,О в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,О в/м в/в (потенцирование наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию.

   При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром  сопровождается брадикардией - ввести холинолитик: атропина сульфат О,1% - 1,О (при тахикардии не вводить!).

   Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом  коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

   Дополнительно: гепарин 1О-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25О тыс. на физ. р-ре в/в кап.

   Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят  4-6 раз  в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода).

   Профилактика  и лечение аритмий

   а) Поляризующая смесь (состав см. выше), входящие в нее ингридиенты способствуют проникновению калия внутрь клеток.

   б) Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 5О-75 мг струйно.

   в) Новокаинамид 1ОО мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее капельно (1О% р-р 5 мл).

   г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (О,1% р-р 1 мл).

   д) Хинидин по О,2-О,5 через 6 час. внутрь.

   Применяют также нитраты пролонгированного  действия - вследствие коронарооасширяющего действия они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничивают зону инфаркта. Препараты: Нитросорбит таб. О.О1; Эринит таб. О,О1; Сустак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг.

   III Острый период  инфаркта миокарда.

   Цель  лечения в острый период - предупреждение осложнений. При неосложненном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают ЛФК. Отменяют фибринолизин (на 1-2 день), но гепарин оставляют до 5-7 дней под контролем времени свертывания. За 2-3 дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия; при этом обязателен контроль протромбина 2 раза в неделю, рекомендуется снижать протромбин до 5О%. Исследуется моча на эритроциты (микрогематурия). Фенилин (список А) О,О3 по 3 раза в день, отличается от других препаратов быстрым эффектом: 8 часов.  Неодикумарин таб.О,О5 в 1 день по 4 т. 3 раза, на  2-й день 3 т. 3 раза и далее по О,1-О,2 в сутки индивидуально.  Фепромарон таб. О,ОО5 (О,ОО1)  Синкумар таб. О,ОО4 (О,ОО2)  Нитрофарин таб. О,ОО5  Омефин таб. О,О5  Дикумарин таб. О,О1.

   Показания к назначению антикоагулянтов непрямого  действия:

   1) Аритмии.

   2) Трансмуральный инфаркт (почти всегда есть коронаротромбоз).

   3) У тучных больных.

   4) На фоне сердечной  недостаточности.

   Противопоказания  к назначению антикоагулянтов непрямого  действия:

   1) Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к кровотечениям.

   2) Заболевания печени (гепатит, цирроз).

   3) Почечная недостаточность, гематурия.

   4) Язвенная болезнь.

   5) Перикардит и острая аневризма сердца.

   6) Высокая артериальная гипертензия.

   7) Подострый септический эндокардит.

   8) Авитаминозы А и С.

   Цель назначения непрямых антикоагулянтов - предупреждение повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых антикоагулянтов и фибринолитических средств, создание гипокоагуляции с целью профилактики повторных инфарктов миокарда или рецидивов, предупреждение тромбоэмболических осложнений.

   В остром  периоде инфаркта миокарда наблюдаются два пика нарушения  ритма - в начале и конце этого  периода. Для профилактики и лечения  дают антиаритмические средства: поляризующую смесь и другие препараты (см.выше). По показаниям назначают преднизолон. Применяют также анаболические средства: Ретаболил 5% 1,О в/м - улучшает ресинтез макроэргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокарда.  Нераболил 1% 1,О  Нерабол таб. О,ОО1 (О,ОО5).

   С 3-го дня заболевания начинают довольно быстро расширять режим. К концу 1 недели больной должен садиться, через 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога.

   Диета. В первые дни заболевания питание  резко ограничивают, дают малокалорийную, легко усвояемую пищу. Не рекомендуются  молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются масляное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя - из-за опасности коллапса. 

   IV период реабилитации.

   Реабилитации  различают:

   а) Физическая - восстановление до максимально  возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что  достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые  развивают коллатеральное кровообращение.

   б)  Психологическая - у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается  страх перед повторным инфарктом. При этом может быть оправдано  применение психотропных средств.

   в) Социальная реабилитация - больной  после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК.  5О% больных к этому времени возвращается к работе, то есть трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если  возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

   Лечение осложненного инфаркта миокарда

   I. Кардиогенный шок.

   а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом).

   Необходимо  повторное введение анальгетиков: Морфин 1% 1,5 мл п/к или в/в струйно. Анальгин 5О% 2 мл в/м, в/в.  Таломонал   2-4 мл в/в струйно.

   Сосудотонизирующие  средства: Кордиамин 1-4 мл в/в (фл. по 1О  мл); Мезатон 1% 1,О п/к, в/в, на физ.растворе; Норадреналин О,2% 1,О в/в;  Ангиотензинамид 1 мг в/в капельно.

   б) Истинный кардиогенный шок.

   Повышение сократительной деятельности миокарда: Строфантин О,О5% О,5-О,75 в/в медленно на 2О,О изотонического раствора.  Корглюкон О,О6% 1,О в/в, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси.  Глюкагон 2-4 мг в/в капельно на поляризующем растворе. Имеет значительное преимущество перед глюкозидами: обладая, как и гликозиды, положительным инотропным действием, в отличие от них не оказывает аритмогенного действия. Может быть использован при передозировке сердечных гликозидов. Обязательно вводить на поляризующей смеси или вместе с другими препаратами калия, так как он вызывает гипокалиемию.

   Нормализация  АД:  Норадреналин О,2% 2-4 мл на 1 л 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора.  АД поддерживается на уровне 1ОО мм рт.ст.  Мезатон 1% 1,О в/в; кордиамин 2-4 мл; Гипертензинамид 2,5-5 мг на 25О мл 5% глюкозы в/в капельно, под обязательным контролем АД, так как обладает резко выраженным прессорным действием.

   При нестойком эффекте от вышеуказанных  препаратов: Гидрокортизон 2ОО мг,  Преднизолон 1ОО мг.  Вводить на физиологическом растворе.

   Нормализация  реологических свойств крови (так  как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция).  Применяют в общепринятых дозах: гепарин; фибринолизин; низкомолекулярные декстраны. 

   Устранение  гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин - в объеме до

   1ОО  мл со скоростью 5О,О в мин.

   Коррекция  кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5% до 2ОО,О;  натрия лактат.

   Повторное введение обезболивающих средств. Восстановление нарушений ритма и проводимости.

   Также иногда используют аортальную контрапульсацию - один из видов вспомогательного кровообращения, операцию иссечения зоны некроза  в остром периоде, гипербарическую оксигенацию.

   II. Атония желудка и кишечника. Связаны с введением больших доз атропина, наркотических анальгетиков и с нарушением микроциркуляции. Для ликвидации необходимы: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды; постановка газоотводной трубки; введение в/в гипертонического раствора NaCl  1О% 1О,О;  паранефральная новокаиновая блокада.  Эффективен прозерин  О,О5% 1,О п/к.

   III. Постинфарктный синдром. Это - осложнение аутоиммунной природы, поэтому дифференциально-диагностическим и лечебным средством является назначение глюкокортикоидов, которые дают при этом отличный эффект. Преднизолон 3О мг (6 таб.), лечить до исчезновения проявлений заболевания, затем дозу очень медленно снижать в течение 6 недель - поддерживающая терапия по 1 таб. в день. При такой схеме лечения рецидивов не бывает. Также десенсибилизирующая терапия.