Ишемическая нефропатия новорожденных

Ишемическая нефропатия новорожденных

В периоде новорожденности  наиболее часто отмечается преходящее нарушение функции почек, которое  при неблагоприятных условиях может  приводить к развитию острой почечной недостаточности (ОПН) и воспалительных заболеваний мочевых путей. Последние обычно развиваются на фоне пороков развития мочевой системы или, чаще, общих инфекционных заболеваний. 
Ишемическая  нефропатия  (ИН)  новорожденных характеризуется ишемическим повреждением почечных клубочков и канальцев, обусловленным гипоперфузией почек (на фоне общей гиповолемии, гиповолемии большого круга кровообращения, стрессовой централизации кровообращения).

 
Эпидемиология: ИН I степени развивается у 14,8%, ИН II степени — у 56,5%, ИН III степени — у 24,3% новорожденных, находящихся в критическом состоянии. 
У больных, не находящихся в критическом состоянии, ИН I степени отмечается в 40,6%, ИН II степени — в 18,9% случаев; ИН III степени у этой группы новорожденных, как правило, не возникает. 

Классификация 
В зависимости от выраженности нарушения функции почек ИН подразделяется на 3 степени:   

• I степень — уровень креатинина в плазме крови 89—130 мкмоль/л, уровень мочевины в плазме крови 8—17,7 ммоль/л, олигурия не более 24 ч;   
• II степень (неолигурическая форма ОПН) — уровень креатинина в плазме крови более 130 мкмоль/л, уровень мочевины в плазме крови более 16,7 ммоль/л, диурез нормальный или повышенный, либо олигурия не более 24 ч;   
• III степень (олигурическая форма ОПН) — уровень креатинина в плазме крови более 130 мкмоль/л, уровень мочевины в плазме крови более 16,7 ммоль/л, олигурия более 24 ч или анурия. 
  

Этиология:Гипоперфузия почек вследствие общей гиповолемии, гиповолемии большого круга кровообращения (за счет функционирующего артериального протока со сбросом крови слева направо), а также стрессовой централизации кровообращения (асфиксия, гипоксия, артериальная гипотония). 
Гипоперфузия почек на микроциркуляторном уровне в связи с образованием микротромбов при ДВСсинроме (инфекционные заболевания). 

Патогенез:Развитие гиповолемии и артериальной гипотонии приводит к спазму сосудов почек (за счет активации ренинангиотензиновой системы) и их гипоперфузии, а также уменьшению диуреза. Таким образом, за счет олигурии поддерживается нормальный уровень кровоснабжения жизненно важных органов — головного мозга, надпочечников, сердца. Однако длительное сохранение гипоперфузии почек приводит к ишемическому повреждению почечных канальцев и клубочков (вплоть до развития некроза). При этом в зависимости от глубины поражения развивается ИН различной степени тяжести.

 
Клинические признаки и симптомы 
ИН I степени не имеет четких клинических проявлений, однако ее развитие можно предположить у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, с умеренно выраженными признаками сердечнососудистых нарушений, а также значительной потерей массы тела и обезвоживанием. Возможны кратковременная олигурия, пастозность мягких тканей, протеинурия, сохраняющаяся не более 5 суток. 
Клиническая картина при ИН II степени неспецифична. Предполагать ее наличие следует у детей, находящихся в критическом состоянии, с нарушениями гемодинамики, геморрагическим синдромом, дискинезией ЖКТ. Нередко развиваются подкожный адипонекроз новорожденных, артериальная гипертония. Умеренная протеинурия сохраняется до 7х суток жизни, иногда в моче обнаруживаются измененные эритроциты, гиалиновые цилиндры. 
ИН III степени характеризуется длительным уменьшением диуреза, отечным синдромом II—III степени или подкожным адипонекрозом новорожденных, скоплением жидкости в анатомических полостях (гидроторакс, асцит, гидроперикард). Нарастает выраженность протеинурии, в моче появляются измененные эритроциты, зернистые цилиндры. Все дети с ИН III степени находятся в критическом состоянии, более чем у 50% из них отмечается геморрагический синдром, присоединение гнойновоспалительных заболеваний, нередко возникают участки некроза на коже. Смертность при ИН III степени достигает 90%.

 
Диагноз и рекомендуемые  клинические исследования: Диагноз ИН I—II степени может быть установлен только на основании биохимического исследования крови (определение уровня креатинина и мочевины в плазме крови). При этом наряду с обычным клиническим обследованием необходимо определять суточный диурез.Для оценки состояния почечной паренхимы и исключения врожденных аномалий развития служит УЗИ почек. С целью определения степени гипоперфузии почек и эффективности терапии, направленной на восстановление гемодинамики, проводится допплерографическое исследование почечного кровотока.

Клинические рекомендации 
Показано как можно более раннее восстановление общей гемодинамики и почечного кровотока. 
1.Восстановление ОЦК 
Гидроксиэтилкрахмал, 6% рр, в/в 15—20 мл/кг/сут, до получения клинического результата 
+ 
Плазма крови свежезамороженная в/в 10—20 мл/кг/сут, до получения клинического результата. 
2.Восстановление почечного кровотока 
-Допамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей с массой тела более 1500 г) или с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6— 10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длительность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следует повышать постепенно под контролем АД и ЧСС) (в низких дозах допамин вызывает расширение коронарных, почечных и мезентериальных сосудов, в высоких — повышает системное сосудистое сопротивление) + 
-Добутамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей с массой тела более 1500 г) или с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6—10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длительность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следует повышать постепенно под контролем АД и ЧСС). По сравнению с допамином добутамин оказывает более выраженное кардиотоническое действие, но слабо влияет на величину системного сосудистого сопротивления. 
3.После устранения нарушений почечного кровотока для восстановления диуреза назначают диуретические ЛС (при необходимости): 
-Фуросемид в/в 1—3 мг/кг/сут, длительность терапии определяют индивидуально. При необходимости использования ЛС, оказывающих нефротоксическое побочное действие (аминогликозиды, ванкомицин, цефалоспорины), следует тщательно подбирать дозу и определять кратность их введения. 
В зависимости от имеющихся изменений проводят общее поддерживающее лечение и устранение выявленных нарушений гемостаза, электролитных нарушений и т.п. 
4.Парентеральное питание 
Обеспечивают энергетические потребности организма: при невозможности энтерального вскармливания проводят парентеральное питание: 
Глюкоза, 10—15% рр, в/в 5—6 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 10—15 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем уровня глюкозы в крови, длительность терапии определяют индивидуально 
+ 
Жировые эмульсии 10—20% в/в 0,5—1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 1—2,5 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем прозрачности плазмы крови или уровня триглицеридов в крови, длительность терапии определяют индивидуально (на 1 г вводимых аминокислот должно приходиться не менее 50 ккал, полученных за счет небелковых веществ) 
+ 
Рры аминокислот 5—10% (предпочтительно предназначенные для новорожденных) в/в 0,5— 1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 2,5—3 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем уровня мочевины в крови, длительность терапии определяют индивидуально.

 
Оценка эффективности  лечения 
Об эффективности терапии свидетельствует нормализация биохимических показателей (уровень креатинина и мочевины в крови, концентрация электролитов), диуреза и анализов мочи. 
Осложнения и побочные эффекты лечения 
Применение допамина может сопровождаться возникновением тахикардии и нарушением сердечной проводимости. Выход допамина из сосудистого русла вызывает ишемию тканей. 
Фуросемид при длительном одновременном использовании с аминогликозидными антибиотиками усиливает ототоксическое действие последних, а в сочетании с цефалоспоринами — их нефротоксичность.

 
Ошибки и необоснованные назначения 
¦    Назначение диуретиков при компенсаторной олигурии, а также до восстановления ОЦК. 
¦    Назначение препаратов калия при олигурии и анурии. 
¦    Назначение добутамина при гиповолемии. 
Прогноз 
При ИН I степени смертность составляет 3%, при ИН II степени — 24%, при ИН III степени — 61%. 
ОПН служит причиной смерти только у детей с ИН III степени.