Эпидемиология в системе общественного здравоохранения

За весь период развития после бактериологических открытий, эпидемиология сформировалась как наука, изучающая закономерности эпидемического процесса в интересах  ликвидации его и его профилактики. По мере расширения границ профилактики за пределы инфекционной патологии  возникла потребность в популяционном  подходе при изучении не только инфекционных, но и неинфекционных заболеваний.

Цель эпидемиологии заключается в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке мер профилактики и борьбы с ними (Покровский В. И., Болотовский В. М., Зарицкий А. И. и др., 1993).

Задачи  эпидемиологии сводятся к (Покровский В. И., Болотовский В. М., Зарицкий А. И. и др., 1993):

• определению медицинской и социально-экономической значимости болезни, её места в структуре патологии населения;
• изучению закономерностей распространения болезни во времени (по годам, месяцам и т. п.), по территории и среди различных групп населения (возрастных, половых, профессиональных и т. д.);
• выявлению причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни;
• разработке рекомендаций по оптимизации профилактики;
• разработке прогноза распространения изучаемой болезни.

Объектом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, закономерности его развития и формы проявления.

Предметом эпидемиологии являются:

• процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции);
• состояние здоровья (невозможность возникновения и распространения патологических состояний).

Эпидемиологический  метод — специфическая совокупность приемов и способов, предназначенных для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний в популяции людей (включает наблюдение, обследование, историческое и географическое описание, сопоставление, эксперимент, статистический и логический анализ).

   Было предложено много определений эпидемиологии, однако следующее определение охватывает лежащие в ее основе принципы и роль в общественном здравоохранении: "Эпидемиология - это наука, изучающая особенности распространения и причины возникновения заболеваний в обществе, с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения" (17).

   Эпидемиология обоснованно является основной наукой общественного здравоохранения и может рассматриваться одновременно как:

1. 1. особый подход к изучению болезней с применением теории вероятности, статистики и методов проведения научных экспериментов;
2. 2. метод, с помощью которого можно установить причинно-следственные связи путем проверки гипотез о причинах возникновения болезней и способах их предупреждения;
3. 3. инструмент, помогающий принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.

   Эпидемиология является одной из областей медицины. Полученные новые эпидемиологические данные используются для профилактики болезней и пропаганды здорового образа жизни. Таким образом, эпидемиологию можно рассматривать одновременно как науку, так и практику здравоохранения (прикладная эпидемиология). 
  Принимая то или иное решение, влияющее на здоровье, в наше время многие люди не осознают, что они пользуются эпидемиологической информацией. Когда мы принимаем решение бросить курить, подняться на верхний этаж по ступенькам, а не на лифте, заказать зеленый салат вместо котлеты с жареной картошкой или предпочитаем один метод контрацепции другому, мы сознательно или несознательно ориентируемся на полученные эпидемиологической наукой данные о влиянии на здоровье, того или иного типа поведения, или фактора риска. В 50-х годах эпидемиологи документально подтвердили наличие у курильщиков повышенного риска заболевания раком легких. В 60-е и 70-е годы эпидемиологи заметили множество благоприятных и неблагоприятных последствий, связанных с применением различных противозачаточных методов. В середине 80-х эпидемиологи установили повышенный риск заражения вирусом иммуннодефицита человека (ВИЧ), связанный с определенным типом сексуального поведения и с употреблением наркотиков. И наконец, эпидемиологи продолжают документально подтверждать роль физической культуры и рационального питания в уменьшении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Эти и сотни других эпидемиологических фактов напрямую влияют на решения, которые люди принимают каждый день, и которые влияют на их здоровье в настоящем и будущем. 
 
Эпидемиология - это инструмент, необходимый для осуществления четырех основных функций общественного здравоохранения:

1. 1. осуществления эпидемиологического надзора за здоровьем населения,
2. 2. расследования вспышек (групповых заболеваний),
3. 3. проведения аналитических исследований
4. 4. оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий и программ.

    Стратегия управления эпидемическим процессом в современных условиях неразрывно связана с эпидемиологическим надзором за инфекционными болезными. Впервые понятие "эпидемиологический надзор" было сформулировано в 1969 году участниками семинара, созванного Европейским региональным бюро ВОЗ в Гааге. Эпидемиологический надзор (эпиднадзор) был определен как система, обеспечивающая непрерывный сбор данных об инфекционной заболеваемости, анализ и обобщение поступающих материалов и распространение обобщенной информации. Однако, предложенная формулировка "эпидемиологического надзора" несколько расходилась с тем понятием "надзора", который проводился в системе санитарно-эпидемиологической службы на территории бывшего СССР. Принцип работы в то время основывался на проведении противоэпидемических мероприятий, направленных на источник инфекции, пути передачи возбудителя и восприимчивость людей к инфекционным заболеваниям. Этот подход предусматривал комплексное воздействие на эпидемический процесс с целью прекратить или по крайне мере снизить циркуляцию вирулентного возбудителя и являлся основой организации противоэпидемической работы на участке с акцентом на работу в эпидемических очагах. 
   При организации работы по принципу надзора традиционный подход к проведению противоэпидемических мероприятий следовало пересмотреть. В связи с этим среди отечественных эпидемиологов и научной медицинской общественности возникла дискуссия о трактовке понятия "эпидемиологический надзор". В ходе этой научной дискуссии была четко обоснована необходимость совершенствования системы эпиднадзора на территории страны с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ, так как одного лишь слежения за заболеваемостью, т.е. за ее динамикой во времени, по территории и среди различных групп населения, недостаточно. Постановку эпидемиологического диагноза и разработку рациональных мероприятий по управлению эпидемическим процессом в современных условиях невозможно осуществлять без достаточно эффективной системы сбора, обработки и анализа разнообразной по форме и объему информации. Эта точка зрения высказывалась В.И. Покровским, П.Н. Бургасовым, О.В. Барояном, В.Д. Беляковым, Б.Л. Черкасским, В.В. Долматовым и др. Итогом дискуссии явилась теоретическая разработка ведущими эпидемиологами страны структуры эпиднадзора (Б.Л. Черкасский, В.Д. Беляков, Е.П. Ковалева, Н.А. Семина и др.). Исходя из этих работ, эпиднадзор у нас в стране определен как "система динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом конкретной болезни на определенной территории в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий". Как видно, в основе этого определения лежит трактовка понятия эпиднадзора, данная экспертами ВОЗ. В то же время Б.Л. Черкасский уточняет, что эпиднадзор представляет собой лишь систему информационного обеспечения (обслуживания) профилактических и противоэпидемических мероприятий и является подсистемой общей системы управления эпидемическим процессом. Согласно теоретическому обоснованию структуры эпиднадзора, по мнению Б.Л. Черкасского, система управления эпидемическим процессом состоит из двух подсистем: эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля. "Эпидемиологический контроль", по терминологии ВОЗ, представляет собой не что иное, как принятое в отечественной эпидемиологии традиционное понятие "система профилактических и противоэпидемических мероприятий". Таким образом, и система эпиднадзора, и система профилактических и противоэпидемических мероприятий являются компонентами общей системы целенаправленного управления эпидемическим процессом. 
   Основным методом надзора за инфекционной заболеваемостью в нашей стране является традиционный эпидемиологический надзор (1-ого поколения).  

Традиционный эпидемиологический надзор 
Традиционные и хорошо отработанные системы фиксируют случаи инфекционных заболеваний, по закону подлежащих обязательной регистрации, путем получения извещений от лечащих врачей и из лабораторий. Данную систему эпиднадзора можно представить в виде ряда последовательных мероприятий:

•                1. наблюдение на месте, сбор и регистрация информации;
2. поэтапная передача информации "по вертикали", т.е. от нижестоящих звеньев системы эпиднадзора вышестоящим [например, от районных (окружных) центров госсанэпиднадзора в областные, далее в краевые, республиканские, федеральный];
3. обмен информацией "по горизонтали", т.е. между заинтересованными ведомствами и учреждениями на уровнях районов, областей, краев, республик, страны (например, между госсанэпиднадзором и МВД, ФСБ, и другими ведомствами), а также между соседними государствами;
4. эпидемиологический анализ и оценка данных по программам, специфичным для каждого уровня эпиднадзора: район (округ), область, край, республика и т.д.;
5. оценка эпидемиологической ситуации, т.е. постановка эпидемиологического диагноза;
6. разработка управленческих решений, выдача рекомендаций по корректировке осуществляемых мероприятий исходя из принципа "обратной связи", или "сверху вниз", т.е. от вышестоящих в нижестоящие звенья (уровни) эпиднадзора;
7. разработка прогноза эпидемиологической ситуации. Согласно принципу работы системы эпиднадзора, его цель - сведение к минимуму информационной неопределенности при принятии управленческих решений. В связи с этим определены задачи эпиднадзора:

В целом  можно сказать, что система эпиднадзора за любой инфекционной болезнью функционирует по следующему алгоритму: сбор информации - передача и обмен информацией - эпидемиологический анализ (ретроспективный и оперативный) - эпидемиологическая диагностика (постановка ретроспективного и оперативного эпидемиологического диагнозов) - разработка прогноза - принятие управленческого решения (стратегия и тактика борьбы с инфекцией) - оценка, при необходимости коррекция, проведенного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. 
Систему надзора можно представить себе в виде информационных циклов. Эти циклы включают в себя движение информации между поликлиниками, больницами и лабораториями, учреждениями общественного здравоохранения и общественностью, как это показано на рисунке 5.1. Цикл начинается при возникновении случаев заболевания и их регистрации медицинскими работниками в лечебных учреждениях здравоохранения. Цикл завершается только тогда, когда информация об этих случаях поступает к лицам, ответственным за проведение контрольных и профилактических мероприятий, а также всем тем, кому необходимо знать о результатах надзора.

    В связи с тем, что медицинские учреждения, учреждения общественного здравоохранения и общественность совместно вносят вклад в профилактику и борьбу с болезнями, все они должны быть включены в число тех, кто получает в ходе "обратной связи" информацию о результатах надзора. В зависимости от обстоятельств, к лицам, которые должны знать о результатах надзора, могут относиться различные правительственные учреждения, потенциально подверженные риску заболевания лица, работодатели, производители вакцин, неправительственные организации, законодатели в подкомитетах общественного здравоохранения и другие. Системы эпидемиологического надзора разных стран имеют существенные отличия. Например, в США концепция эпидемиологического надзора за здоровьем общества не включает в себя проведение профилактических мероприятий и программ по борьбе с заболеваниями, но подразумевает связь с такого рода программами (11). Другими словами, цель надзора состоит не просто в сборе данных для анализа, но и в направлении политики и действий в сфере общественного здравоохранения. Данные полученные в ходе эпиднадзора в США называют "информацией для действий" (15). 
Однако слежение за состоянием здоровья общества не ограничивается только теми заболеваниями, для которых разработаны эффективные меры борьбы. Надзор за другими болезнями целесообразен по двум причинам. Во-первых, данные, полученные в ходе надзора, могут предоставить новую информацию о естественной истории заболевания, клиническом спектре и эпидемиологии (кто болеет, когда и где происходит заболевание, воздействие или факторы риска, приводящие к заболеванию). Информация такого рода может привести к разработке новых мер профилактики и борьбы. Во-вторых, в результате надзора эпидемиологи получают представление о, так называемом, базовом уровне заболеваемости, который можно использовать для оценки эффективности проводимых мероприятий по профилактике и борьбе после их разработки и внедрения.

Расследование вспышек

В результате проведения надзора эпидемиологи получают информацию, на основании которой  принимаются конкретные действия. Например, при получении извещения о  случае редкого заболевания или  о нескольких случаях (групповом  заболевании), работники департамента здравоохранения обычно проводят эпидемиологическое расследование. Расследование может  ограничиться телефонным звонком лечащему врачу с целью подтвердить или прояснить обстоятельства зарегистрированного случая, или же может вылиться в специальное расследование с вовлечением десятков людей из разных организаций.

Цели  проведения расследования могут  быть разными. В случае инфекционного  заболевания одной из задач может  быть определение дополнительных незарегистрированных или неопознанных случаев с целью  борьбы с распространением заболевания. Например, особенностью расследования  венерического заболевания будет  установление половых контактов  заболевших. Когда проводятся опросы и тестирование таких контактировавших, у них часто находят асимптоматические формы инфекции. Предлагая лечение, в котором, по мнению контактных лиц, они не нуждались, отделы здравоохранения предупреждают дальнейшее распространение заболевания.

В случае других заболеваний целью расследования  может стать определение источника  или фактора передачи инфекции, который  может быть нейтрализован или  устранен. Например, при расследовании  случая ботулизма обычно пытаются определить среду накопления токсина -неправильно консервированный продукт. После определения фактора передачи, исследователи могут установить, сколько других людей могло подвергнуться воздействию, сколько остается под угрозой и предпринять действия по предупреждению воздействия на них этого вредного фактора. На Тайване при расследовании случаев ботулизма было установлено, что причиной возникновения вспышки послужило употребление консервированного арахиса, изготовленного одним производителем (10). Результаты этого расследования послужили основанием для отзыва производителем этого продукта, что привело к предотвращению появления большого числа новых больных.

В случае некоторых заболеваний целью  расследования может быть просто желание узнать больше о самом  заболевании, т.е. его эпидемиологию (естественную историю, клинический  спектр и факторы риска). Во время  вспышки синдрома токсического шока в США в 1980 году, эпидемиологи вначале  выработали стандартное определение  случая, и описали заболевших людей  по принципу "кто болеет, где и  когда". На этапе описательной эпидемиологии  исследователи смогли выработать гипотезы, которые можно было проверить  при помощи аналитических эпидемиологических исследований. Был проведен ряд аналитических исследований возрастающей точности, которые позволили выйти на фактор риска - женские гигиенические тампоны одной марки. Эта информация привела к изъятию тампонов этой марки с рынка и к последовавшему исследованию их, с целью определения, какие факторы в составе и использовании тампона были необходимы для развития синдрома (8).

Эпидемиологические  расследования подобного рода в  Америке называют "эпидемиологией кожаных ботинок" (shoe-leather epidemiology), что ассоциируется с образом изможденного, но преданного делу эпидемиолога, шагающего по дорогам в поисках новых случаев заболеваний и информации, которая поможет выявлению факторов риска и установлению факторов передачи. Протертая подошва является символом Службы эпидемической разведки - двухлетних курсов подготовки практических эпидемиологов при Центрах по контролю за болезнями и профилактике (CDC), США. Офицеров Службы эпидемиологической разведки еще называют сыщиками СиДиСи за их вклад в установление причин возникновения большого числа новых болезней.  

Проведение  аналитических исследований

Данных, полученных в ходе эпиднадзора и расследования случаев, иногда достаточно для установления причин возникновения болезней, способов заражения и передачи, а также для выработки надлежащих контрольных и профилактических мероприятий. В других случаях данные, полученные в ходе надзора, дают основание для выработки гипотез, которые затем должны быть проверены с помощью соответствующих аналитических исследований.

Вначале исследователи используют методы описательной эпидемиологии для изучения спорадических  случаев или вспышки. Они исследуют  заболеваемость и распределение  случаев по принципу "кто, где, когда". Они вычисляют показатели и выявляют группы населения, вероятность заболевания  которых повышена. Когда выявляется очевидная связь между воздействием и заболеванием, исследователи могут  принять меры по борьбе немедленно. Чаще исследователи обнаруживают, что  описательные исследования, подобно  расследованию отдельных случаев, приводят к формированию гипотез, которые  они могут проверить аналитическими исследованиями.

Эпидемиологи  должны быть знакомы со всеми аспектами  аналитического исследования, включая  его разработку, проведение, анализ и интерпретацию полученных результатов. Эпидемиологи также должны уметь  доводить полученные выводы до тех, кто  в этом заинтересован.

Разработка  исследования включает подготовку соответствующего плана выбора обоснования и протоколов, вычисление размера выборок, отбора субъектов исследования (например, способ отбора контрольных случаев), разработку опросников и множество других задач, которые являются составными частями исследования.

Проведение  исследования заключается в получении  надлежащих разрешений на проведение исследования, составлении списка субъкетов исследования, нахождении, поиске, выявлении субъектов исследования и их опросе, сборе и обработке проб и данных, материалов для лабораторного исследования.

Анализ  начинается с описания характеристик  субъектов исследования, затем переходят к вычислению показателей, построению таблиц сопряженности (например, таблиц четырех полей), вычислению силы статистической связи (например вычисление величины относительного риска и вероятностной пропорции), проверке статистической значимости (например, с использованием критерия хи-квадрат), расчету доверительных интервалов и тому подобного. Подробнее подходы к анализу результатов аналитических исследований будут обсуждаться в уроках 2 и 6. Для анализов результатов некоторых эпидемиологических исследований требуется применение более сложных аналитических методов, таких, как стратифицированный анализ, регрессионный анализ и построение моделей. Наконец, интерпретация означает оценку значимости и выработку соответствующих рекомендаций.

Оценка  эффективности профилактических мероприятий.

Оценка  мероприятий по контролю и профилактике заболеваний - это еще одна обязанность  эпидемиологов. При этом часто оценивают  как эпидемиологическую эффективность (effectiveness), так и экономическую эффективность или экономичность (cost-effectiveness). Эпидемиологическая эффективность означает способность мероприятий привести к намеченным или ожидаемым результатам. Эпидемиологическая эффективность отличается от действенности (efficacy), т.е. способности приводить к желаемым последствиям в идеальныхобстоятельствах. Наконец, экономическая эффективность означает способность мероприятий приводить к намеченным результатам с минимальными затратами времени и ресурсов. Например, при оценке мероприятий по иммунизации можно сравнить заявленную действенность с реальной эффективностью мероприятий и оценить экономичность, с которой достигаются приемлемые результаты.

  Современная структура  эпидемиологического  метода:

1. Описательная
2. Аналитическая
3. Экспериментальная