Качество медицинских услуг

КАЧЕСТВО  МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ  

     С введением рыночных отношений в  здравоохранении вопрос качества медицинской  помощи становится все более актуальным. Любая медицинская услуга может  найти свой сегмент рынка только в том случае, если окажется выполненной  на достаточно высоком уровне. Рынок медицинских услуг отличается от рынка товаров. Услуга создается в процессе, когда её предоставляют клиенту, а, следовательно, до этого её не существует и её невозможно сравнить до покупки и потребления.

     Качество  — это важнейшая характеристика медицинской помощи (услуги). Качество — это эффективность лечения пациента. Качество — фактор, который может положительно влиять на дальнейшее развитие здравоохранения. Качество медицинской помощи – есть «степень соответствия медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам медицинских технологий, а также потребностям пациента». Медицинская услуга неосязаема, её невозможно хранить, качество услуги меняется. Услуга должна быть ориентирована на вкус покупателя, то есть пациента. С появлением коммерческой сферы в здравоохранении и развитием рынка платных медицинских услуг появилось определённое понятие «требование к качеству» медицинской услуги. Закон РФ «О защите прав потребителя» устанавливает право потребителя на надлежащее качество услуг, безопасное для его жизни и здоровья, получение информации об услугах и их изготовителях (исполнителях), возмещение морального вреда вследствие недостатков услуги. Закон гарантирует не только общественную, но и государственную защиту прав потребителя.

     Для того, чтобы обеспечить объективную  оценку качества лечебно-профилактического  процесса в целом, а также объем  и качество оказанной медицинской  помощи отдельно взятому пациенту, необходимы определенные критерии, включающие:

• оценку правильности и полноты заполнения медицинских форм (наличие обязательных записей в медицинской карте и других медицинских документах);
• оценку диагностических, лечебных и других мероприятий по оказанию медицинской услуги;
• оценку выполнения установленного набора манипуляций и действий (соответствие принятым стандартам, протоколам);
• оценку достаточности выполнение стандарта (%);
• оценку качества, основанного на оценке удовлетворения пациента.

     Для полноты оценки качества и эффективности  медицинской помощи можно добавить еще два критерия - целесообразности и экономичности, которые особенно важно в условиях ограниченности средств, выделяемых из соответствующего бюджета на содержание лечебно-профилактических организаций .

     Критерий  экономичности – критерий, позволяющий определить денежное выражение медицинской услуги, степень отклонения в сторону необоснованных удорожания либо дешевизны на примерах соотношения стоимостных характеристик медицинских услуг амбулаторно-поликлинической и стационарной деятельности.

     Контроль  целесообразности оказания медицинских услуг должен применяться на всех этапах оказания медицинской помощи, например, в случаях направления больного с “амбулаторными” видами патологий в стационары, где при адекватных диагностических и лечебных процессах суммы, затрачиваемые на диагностику и лечение, в десятки раз больше, чем при амбулаторно-поликлиническом лечении.

     Различные определения понятия «качество  медицинской помощи» обусловлено  сложностью и многоплановостью понятий  «медицинская помощь» и «качество  медицинской помощи». Так, например, качество медицинской помощи, оказываемой отдельному больному, несет одну смысловую нагрузку, качество медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ или в целом по стране, - другую. В соответствии с этим цели построения этих «качеств», методы и критерии их оценки могут не совпадать. Неоднозначны подходы к оценке качества со стороны различных субъектов в области здравоохранения. Врачи оценивают качество своей работы и деятельности своих коллег с одних позиций, больные – с других, органы здравоохранения – с третьих. Появление новых возможностей в области здравоохранения, меняет требования к качеству медицинской помощи.

     Множество показателей, характеризующих деятельность ЛПУ, затрудняет построение оценочной системы, поэтому оценке должны подлежать отдельные компоненты, общей эффективности, но в сумме отражающие характеристику общей системы.

     Объективная системная оценка качества медицинских  услуг, изучение удовлетворенности  населения медицинскими услугами, определение  соответствия конкретных результатов медицинской деятельности ожидаемым, существующим в лечебно-профилактических организациях стандартам лечения; позволят повысить качество медицинских услуг и заложат реальную основу для их конкурентоспособности.

Качество медицинской  помощи является фактором, влияющим на состояние личного и общественного здоровья. На практике оценка качества медицинской помощи пациенту является одним из ключевых проблемных вопросов, возникающих перед организаторами здравоохранения, различными экспертами и судьями. В последние годы увеличилось количество жалоб больных и их родственников в медицинские страховые организации, Территориальный фонд ОМС и суды на некачественное оказание медицинской помощи. Это связано, в том числе, и с ростом информирования граждан о своих правах в области здравоохранения. Причины некачественной медицинской помощи могут быть обусловлены не только персональными характеристиками конкретного медицинского работника, но и проблемами организации и управления деятельности медицинских учреждений.  
Вопросы контроля за оказанием медицинской помощи регламентируются многочисленными нормативными актами: от основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации до ведомственных и межведомственных нормативных документов. Однако, в нормативно-правовых документах, определяющих контроль за качеством медицинской помощи много разночтений, неоднозначных толкований. В этой связи нередко случается, что оценка качества оказания медицинской помощи является чрезвычайно сложной, подчас трудно разрешимой.  
Для объективизации оценки качества медицинской помощи в конкретном случае и (или) медицинском учреждении целесообразно использовать унифицированную терминологию.  
Прежде всего, целесообразно ограничиться разделением на качественную и некачественную медицинскую помощь и отказаться от использования других видов, например: низко-, средне-, высококачественную и т.п. медицинскую помощь.  
О базовых терминах  
Базовыми терминами, используемыми при оценке качества медицинской помощи, являются: основное заболевание (повреждение), осложнение, дефект в оказании медицинской помощи, ятрогения и несчастный случай.  
Основным заболеванием (повреждением) следует считать соответствующую классификации и номенклатуре болезней нозологическую единицу, которая обусловила ведущее расстройство здоровья. Основное заболевание при благоприятном исходе может разрешиться само или вследствие проводимого лечения. В случае неблагоприятного исхода основное заболевание (повреждение) само по себе или вследствие его осложнений может явиться причиной стойкой потери трудоспособности, инвалидизации или летального исхода.  
Эквивалентом нозологической единицы являются медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические или лечебные манипуляции), которые вызывают инвалидизацию или летальный исход вследствие побочных реакций или осложнений. В случае летального исхода эквивалент нозологической единицы рассматривается как причина смерти больного и указывается в диагнозе в рубрике «основное заболевание».  
Когда у больного имеется несколько заболеваний или повреждений, находящихся друг с другом в этипатогенетической связи или развившихся независимо друг от друга, но повлиявших через общие патофизиологические механизмы на возникновение инвалидизации или летального исхода, они указываются в рубрике «основное заболевание (повреждение)». Последнее при этом называется комбинированным. Комбинированное основное заболевание (повреждение) может содержать конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания (повреждения).  
Под конкурирующими заболеваниями (повреждениями) понимают нозологические единицы или их эквиваленты, каждое из которых само по себе или через свои осложнения может привести к утрате трудоспособности, инвалидизации или летальному исходу.  
Сочетанными заболеваниями считаются нозологические единицы или их эквиваленты, которые в данной совокупности и в силу сочетанного негативного их влияния на организм приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации или летальному исходу.  
Под фоновыми понимают заболевания, которые играют существенную роль в возникновении или неблагоприятном течении другого заболевания, явившегося причиной утраты трудоспособности, инвалидизации или смерти больного.  
Необходимо иметь в виду, что только первая нозологическая единица или ее эквивалент из перечисленных в рубрике «Комбинированное основное заболевание (повреждение)» входит в медицинские статистические документы в качестве причины смерти (основного заболевания или травмы).  
Сопутствующим заболеванием (повреждением) называют заболевание (повреждение), которое этиологически и патогенетически не связано с основным заболеванием или его эквивалентом и не оказывает существенного влияния на утрату трудоспособности, инвалидизацию или наступление летального исхода.  
Под медицинским осложнением понимают вновь возникшее патологическое состояние, не характерное для клинического течения основного заболевания, не являющееся следствием его прогрессирования и существенно усугубляющее его клиническое течение. Осложнение возникает либо в связи с особенностями патогенеза основного заболевания у данного пациента, либо как не прогнозированное следствие проводившихся медицинских мероприятий. Клиническое значение медицинских осложнений определяется тем, что нередко они развиваются остро и сами по себе могут представлять угрозу возникновения утраты трудоспособности, инвалидности или даже наступления смерти больного.  
Медицинские осложнения могут возникать вследствие манипуляций, проводимых медицинским работником. Наиболее частыми из них являются кровотечения, инфицирование операционных ран и другие патологические процессы, сопровождающиеся нарушением функций случайно поврежденных во время хирургических манипуляций органов и тканей. Возможны осложнения, связанные с побочным действием лекарственных средств и лечебно-диагностической, клинико-анатомической и танатологической интерпретацией патологического процесса и его связью с основным заболеванием.  
Под дефектом в проведении (оказании) медицинских мероприятий понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением действующих руководств, положений, наставлений, директив, приказов, инструкций, правил и выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочных профилактике, диагностике, лечении и реабилитации. При этом в действии (бездействии) медицинского работника должен отсутствовать прямой умысел причинения вреда больному. В случаях уголовно наказуемой халатности, профессионального невежества и преступной невнимательности или небрежности медицинских работников дефект в оказании медицинской помощи может рассматриваться как профессиональное преступление и является прерогативой следственных органов.  
Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнения.  
Несчастные случаи не зависят от чьих-либо упущений и возникают вследствие особых трудностей клинического случая, атипичного течения заболевания, индивидуальных особенностей реагирования организма больного.  
В медицинской и немедицинской литературе в последние годы достаточно часто употребляется термин «ятрогения» (от греч. -iatros — врач — и gennao — происхождение). Исходя как из семантического значения термина (буквально: происхождение от врача), так и из юридической логики (как действие, так и бездействие врача), к ятрогениям следует относить только такие патологические процессы, возникновение которых обусловлено неквалифицированным медицинским действием или бездействием, а также инвалидизацию или летальный исход вследствие таких действий или бездействия.  
К ятрогениям, обусловленным действиями медицинских работников, относят случаи, когда возникновение новых патологических процессов доказательно обусловлено медицинским действием или бездействием, что оказало влияние на наступление инвалидизации; случаи недиагностированного или поздно диагностированного основного заболевания или его клинически важного осложнения, которые обусловили предпосылки к наступлению смерти. Эти случаи также учитываются как дефекты в оказании медицинской помощи, повлиявшие на наступление инвалидности и (или) летального исхода.  
Нередко ятрогения может представлять собой «обратную сторону» лечебных и диагностических мероприятий, и возникает проблема обоснованности медицинского риска. Риск должен быть определен врачом перед проведением какого-либо вмешательства и отражен в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта и т.п.). С юридической точки зрения (ст. 41 УК РФ) риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни человека. Существуют четыре обязательных условия обоснованности риска:  
• наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например излечения больного, облегчения страданий;  
• невозможность достижения полезной цели нерискованными действиями: например, консервативные методы исчерпаны — необходима хирургическая операция;  
• возможность, но не неизбежность вредных последствий;  
• согласие пациента на применение рискованных медицинских действий, отраженное в медицинской документации.  
В клинической практике врачи проводят обязательную балльную оценку тяжести состояния больного и риска анестезии и операции, отражая это в картах анестезиологического обеспечения и в протоколах оперативного вмешательства. Одновременно дается оценка соматического состояния больного, а также объема и характера оперативного вмешательства.  
Качественная медицинская помощь — это показанные, правильно выполненные, не приведшие к ухудшению здоровья действия медицинских работников.  
Показанность — это критерий, включающий в себя соотнесение необходимости медицинских действий (бездействий) к нуждаемости в них пациента. Сюда же входит определение своевременности и доступности оказания медицинской помощи, а также получение информированного добровольного согласия пациента. Медицинские действия могут предприниматься с профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной целями по показаниям или при отсутствии таковых.  
Медицинские мероприятия могут выполняться правильно, неправильно, или вообще не выполняться (бездействие). Правильность выполнения действия определяется безошибочностью, а также технической грамотностью и адекватностью его проведения в соответствии с методикой, излагаемой в официальных руководящих документах (руководствах, учебниках, наставлениях, методических рекомендациях и т.п.).  
О стандартах  
Следует признать положительную роль разрабатываемых стандартов оказания медицинской помощи, однако, даже на этапе их внедрения, уже имеются разночтения в сущности предлагаемых стандартов. Одни авторы рассматривают стандарты как наиболее эффективные способы лечения, не учитывающие финансовых и ситуационных ограничений. Другие — видят в стандарте конкретные, как правило скромные, возможности медицинских учреждений. Четко не отработаны нормы юридического и этического характера, которые позволяют отступать от принятых стандартов, как в сторону их невыполнения, так и улучшения, А как быть с теми пациентами, у которых несколько заболеваний, когда выполнение стандартов может вообще оказаться невозможным?  
Не навреди!  
Медицинские действия (бездействия) могут иметь для больных неблагоприятные последствия в виде потери трудоспособности, той или иной степени инвалидизации или наступления летального исхода.  
Качественная медицинская помощь не должна оказывать отрицательный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта или отрицательный эффект, даже после блестяще проведенных медицинских услуг не позволяет в большинстве случаев сделать вывод по качественности оказанной человеку медицинской помощи. Исключением являются те случаи, когда медицина является бессильной.  
Для эксперта ответы на эти вопросы (показанность, правильность и влияние на исход) часто составляют сущность экспертизы. Оценка действий (бездействия) врача выражается в отнесении или не отнесении их к дефектам в оказании медицинской помощи. Все непоказанные или показанные, но неправильно выполненные действия относятся к дефектам проведения медицинских мероприятий. Часть из них могут дополнительно определяться как ятрогении, в случае, если они оказали влияние на исход. Иначе говоря, понятие «дефект» шире понятия «ятрогения».  
Для объективной оценки состояния медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении необходимо использовать результаты анализа структуры основных заболеваний, послеоперационной летальности, осложнений, дефектов, ятрогении, непосредственных причин смерти в этом учреждении за определенный период. Сравнение этих показателей в различных медицинских учреждениях в сочетании с анализом сроков потери трудоспособности и продолжительности лечения при различных заболеваниях (повреждениях) является важным механизмом поиска путей снижения инвалидизации и внутристационарной летальности, а следовательно, улучшения качества медицинской помощи в медицинском учреждении.  
При проведении анализа качества медицинской помощи в медицинском учреждении необходимо выяснить общее количество жалоб пациентов, а также случаев инвалидизации и летальных исходов. Это возможно в условиях совместной работы клинико-экспертных комиссий и комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ, ЛКК, КЭК).  
Для объективизации заключения о качестве медицинской помощи в медицинском учреждении, при анализе летальных исходов необходимо изучить патологоанатомический и танатологический профили этого учреждения.  
При изучении патологоанатомического профиля — структуры причин смерти — основных заболеваний (повреждений) — и случаев, при которых были выявлены дефекты, необходимо определить ведущие основные заболевания и попытаться оценить их жизнеопасность и степень возможности их излечения в современных условиях.  
Изучение танатологического профиля медицинского учреждения — структуры непосредственных причин смерти больных (пострадавших) — и случаев, в которых были допущены дефекты, позволит выявить ведущие непосредственные причины смерти в данном медицинском учреждении.  
Углубленный анализ непосредственных причин смерти дает возможность определить закономерности возникновения того или иного осложнения, дефекта, ятрогении, прогнозируемой, скоропостижной и внезапной смерти.  
Используя критерии оценки осложнений, дефектов в оказании медицинской помощи и ятрогении, следует определить долю осложнений, дефектов и ятрогении в общем числе всех исследуемых случаев, а также долю ятрогении (дефектов, повлиявших на исход) в общем числе случаев, в которых допущены дефекты.  
Анализируя дефекты, необходимо сгруппировать их по двум периодам: внестационарному и стационарному.  
Изучение структуры дефектов с выявлением их связи с непосредственными причинами смерти больных позволит сделать заключение о степени танатологической значимости допущенных дефектов и путях их прогнозирования и профилактики.  
При достоверно высоких удельном весе и частоте дефектов, возникающих при той или другой нозологической форме, необходимо проанализировать, какие органы и ткани оказываются поврежденными и в каких условиях возникают повреждения.  
Три стороны одной медали  
На практике целесообразно выделение трех аспектов проблемы оценки качества медицинской помощи: организационно-медицинского, медико-экономического и медико-юридического.  
Организационно-медицинский аспект имеет главной целью выявление и предотвращение развития осложнений и дефектов в оказании медицинской помощи. На практике оценка качества медицинской помощи может производиться в конкретном случае, а также, когда необходимо комплексно оценить состояние медицинской помощи за определенный период в медицинском учреждении (этапе медицинской эвакуации) или в каком-либо разделе медицинской деятельности.  
Оценка качества медицинской помощи — управленческая процедура определения ее социальной приемлемости или неприемлемости. При этом результат оценки должен оказывать стимулирующее управленческое воздействие на субъект оказания медицинской помощи (медработника и/или медучреждение).  
Медико-экономический аспект оценки качества медицинской помощи лежит в основе качественно-стоимостных расчетов медицинских услуг в медучреждении. Этот аспект лежит в основе страховой медицины.  
Медико-юридический аспект реализуется в формулировании диагноза и эпикриза в условиях прокурорской проверки или решения суда. Этот аспект для врача-эксперта, отвечающего на поставленные экспертные вопросы, реализуется в условиях досудебной и судебной практики. Врачам-организаторам целесообразно усвоить, что в условиях современных судебных разбирательств исковые требования могут приводить к существенным выплатам из бюджета медицинского учреждения, не говоря уже о морально-этических проблемах.  
В заключение, следует отметить, что в настоящее время многие необходимые критерии оценки качества медицинской помощи в медицинском учреждении или по какому-либо разделу медицинской деятельности недостаточно разработаны либо реализуются только в рамках отдельного лечебного учреждения.