Общие
принципы лечения эндокринной офтальмопатии
Лечение
эндокринной офтальмопатии следует начинать
с нормализации функции щитовидной железы
Патогенетическая
противовоспалительная терапия
эндокринной офтальмопатии
-
Глюкокортикостероиды оказывают
противовоспалительное, противоотечное
и иммуносупрессивное действие, а также
подавляют деструкцию тканей и развитие
склероза.
- Противовоспалительный
эффект проявляется
в стабилизации биологических мембран,
подавлении активности фибробластов в
тканях глазницы, опосредующих не только
иммунный ответ, но и развитие воспаления
за счет подавления синтеза цитокинов
Th1, ингибирования экспрессии генов, ответственных
за синтез противовоспалительных цитокинов
(ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), а также молекул адгезии.
- Противоотечный
эффект обусловлен
ингибированием секреции гликозоаминогликанов,
уменьшением проницаемости капилляров
и количества лаброцитов. Последние обеспечивают
синтез гиалуроновой кислоты, которая
принимает непосредственное участие в
связывании и транспортировке воды.
- Иммуносупрессивный
эффект связан с
тем, что применение ГКС способствует
нормализации функции Т- и В- лимфоцитов,
уменьшению количества нейтрофилов и
макрофагов в участках воспаления, подавлению
функции иммунокомпетентных клеток и
свободных медиаторов.
- Подавление
деструктивных процессов
в тканях глазницы достигается за счет
стабилизации лизосомных мембран. Применение
ГКС приводит к угнетению синтеза мукополисахаридов
(гликозоаминогликанов) и образования
фибробластов, благодаря чему уменьшается
синтез коллагена и нарушается процесс
развития фиброза.
Показаниями
к применению ГКС служат:
- Декомпенсированная
и субкомпенсированная формы отечного
экзофтальма
- Эндокринная
миопатия в активной стадии при длительности
заболевания не более 6 мес
Лечение при эндокринной
офтальмопатии всегда следует начинать
с использования ГКС в максимальных дозах,
оказывающих терапевтический эффект,
но не сопровождающихся развитием осложнений.
- Преднизолон внутрь 40-90 мг/сут, 10-12 сут,
затем снижение дозы на 5 мг каждые 5-7 сут
до 20-30 мг, затем постепенная отмена в течение
3-4 мес.
- При резкой
декомпенсации с угрозой утраты зрительных
функций, отечном экзофтальме с оптической
нейропатией или поражением роговицы: дексаметазон внутрь 4 мг каждые 6-8 ч,
3-4 сут.
Или пульс-терапия:
- Метилпреднизолон в/в капельно медленно
(в течение 60-90 мин) 1000 мг 1 р/сут, 3 сут подряд
(1+я неделя), затем 500 мг 1 р/нед (2-4+я неделя),
затем 250мг 1 р/нед (5-7+я неделя), затем 125
мг с интервалом в 10-12 сут (4-5 введений).
- При
эндокринной офтальмопатии недопустимо
начинать лечение с использования ГКС
в малых дозах, поскольку это удлиняет
срок получения терапевтического эффекта,
повышает риск развития рецидивов и может
приводить к возникновению стероидоустойчивых
форм.
При вовлечении
в процесс мышц глазницы, гипертрофия
которых в сочетании с отеком
ретробульбарной клетчатки приводит
к сдавлению зрительного нерва:
- Бетаметазон ретробульбарно 1 мл 1 р/сут,
5-6 сут или
- Бетаметазона
динатрия фосфат/бетаметазона дипропионат ретробульбарно 1 мл 1 р/7-12
сут, всего 4-5 введений или
- Дексаметазон ретробульбарно 1 мл (4
мг) 1 р/сут, не более 7-10сут.
Симптоматическое
лечение эндокринной офтальмопатии
- При субкомпенсации
и декомпенсации отечного экзофтальма,
когда затруднено смыкание век, повышается
риск вовлечения в процесс роговицы. При
этом больные предъявляют жалобы на дискомфорт,
обусловленный сухостью роговицы и бульбарной
конъюнктивы. У таких больных можно достичь
эффекта путем введения препаратов «искусственной
слезы», играющих заместительную
роль, они длительно удерживаются на роговице
и конъюнктиве за счет повышенной вязкости
и защищают их от высыхания :
- Декспантенол в конъюнктивальный мешок
по 1 капле 1-3 р/сут, длительно
- Карбомер в конъюнктивальный мешок
по 1 капле 1-3 р/сут, длительно.
- При появлении
первых признаков кератопатии необходимо
профилактическое применение антибиотиков
широкого спектра действия:
- Ломефлоксацин в конъюнктивальный мешок
по 1 капле 1-3 р/сут, до достижения клинического
улучшения
- Офлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальный
мешок по 1 капле 1-3 р/сут, до достижения
клинического улучшения
- Хлорамфеникол/колистиметат/тетрациклин в конъюнктивальный мешок
по 1 капле 1-3 р/сут, до достижения клинического
улучшения
Дегидратационная
терапия необходима при отеке периорбитальных
тканей, бульбарной конъюнктивы, ретробульбарной
клетчатки и диска зрительного нерва (оптическая
нейропатия):
- Гидрохлоротиазид внутрь 0,025-0,05 г 1 р/сут утром,
2-3 сут, затем перерыв 3 сут, затем 0,025-0,05
г 2-3 р/нед, до достижения клинического
улучшения
- Фуросемид внутрь 0,04 г 1 р/сут утром,
2-3 сут, затем перерыв 3 сут, затем 0,025-0,05
г 2-3 р/нед, до достижения клинического
улучшения
- Начальная
доза и схема приема зависят от величины
диуреза, который необходимо проверять
до начала и на фоне лечения
- При
использовании диуретиков на фоне терапии
ГКС повышается риск развития гипокалиемии,
поэтому его необходимо сочетать с применением
препаратов калия, а также употреблением
продуктов с высоким содержанием калия
(печеный картофель, свекла, морковь, урюк).
- Для
профилактики развития остеопороза на
фоне применения ГКС используют препараты
кальция и витамин D (схемы определяются
индивидуально с учетом возраста, длительности
терапии ГКС и других факторов риска)
Оценка
эффективности лечения
эндокринной офтальмопатии
- Исчезновение
хемоза
- Уменьшение
выраженности экзофтальма, диплопии
- Улучшение зрительных
функций
- Уменьшение
выраженности субъективных жалоб (ослабление
чувства напряженияв глазницы, ощущения
инородного тела)