Лечение шизофрении и реабилитация

Лечение шизофрении и реабилитация 

В лечении больных  шизофренией используются практически  все методы биологической терапии  и большинство методов психотерапии.

Биологическая терапия

Ведущее место в  биологическом лечении шизофрении принадлежит психофармакотерапии. Основные используемые классы психотропных средств - нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.

При злокачественной  шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с  общим антипсихотическим действием (азалептин, клопиксол, рисполепт, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.

При параноидной  шизофрении используют нейролептики-анти-психотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, сероквель, оланзапин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Применяются депонированные формы нейролептиков (флюанксол-депо). В первые 1-2 года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.

Длительное использование  нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических  побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться атипичные нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, оланзапин, сероквель, зелдокс).

При рекуррентной и  приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов.  
Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт, оланзапин, кветиапин).  
У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрессантов могут быть назначены золофт, рексетин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом, топралом, лепонексом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями.

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с растормаживающим эффектом (флюанксол, рисполепт, эглонил). В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.

У больных с психомоторным  возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол. топрал).

Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния, по витальным показаниям, проводят ЭСТ.

В периоды между  приступами осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших  дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия, ламиктал).

Медикаментозное лечение  вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних  доз нейролептиков - антипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов. Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилизаторы-седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные - нейролептиков.

В последние годы появилась возможность смягчать проявления психического дефекта. Такая  способность обнаружена у атипичных нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил, сероквель, зелдокс).

Психотерапия и  социальная реабилитация

Психотерапия занимает существенное место в лечении  больных шизофренией.

При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи).

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая. Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например функциональные тренировки при транспортных фобиях.

Такие методы, как  гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия, применяются у больных шизофренией  ограниченно, в связи с риском ухудшения состояния больных  и невысокой эффективностью.

Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с  сохранной трудоспособностью и  достаточной социальной адаптацией).

Даже при хронической  психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако- и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь больных в несложную трудовую деятельность.

В таких случаях  процесс социальной реабилитации носит  многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с  привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий. Далее больные систематически выполняют  несложную работу в отделении, а  затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара они продолжают работу в  лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все более сложным операциям. При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.

При вялотекущей  шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно  организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко  позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.

Профилактика 

Первичная профилактика шизофрении в настоящее время  ограничивается медико-генетическим консультированием. Цель его - на основе оценки психического состояния родителей и изучения их генеалогических данных определить риск возникновения шизофрении у  потомства и оказать содействие в принятии решения.

Если один из родителей  болен шизофренией, риск возникновения  этого же заболевания у детей  равен 14%, если оба родителя страдают шизофренией, риск повышается до 46%. В  случае развития шизофрении у одного из дизиготных близнецов, риск ее возникновения у второго составляет 23%. Если близнецы монозиготные, риск возрастает до 70%.

Прогноз риска заболевания  шизофренией для потомства должен излагаться в щадящей форме, с  учетом отношения обратившихся за консультацией  к деторождению и других обстоятельств.

Вторичная профилактика шизофрении (цель - предупреждение обострений и рецидивов) и третичная профилактика (цель - замедление, приостановка процессов  формирования психического дефекта) заключаются  в длительной амбулаторной фармако- и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.