Лямблиоз как болезнь

При лабораторном обследовании детей с  лямблиозом чаще всего выявляется:

• дискинезии в гепатобилиарной системе с явлениями холестаза (УЗИ, дуоденальное зондирование, холецистография);
• в биохимических анализах крови – гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия, повышение уровня щелочной фосфотазы;
• патологические копрологические синдромы;
• нарушение кристаллизации желчи;
• явления дисбактериоза;
• в периферической крови имеет место лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, лейкопения, у детей старшего возраста, замедление СОЭ;

По клиническому течению большинство исследователей выделяют острую и хроническую форму течения лямблиоза. Острая форма чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста. Были случаи диагностики лямблиоза у детей уже в 2-3 месячном возрасте.

При инфицировании  лямблиями ребенка первых месяцев  жизни (чаще от больных родителей или старших детей в семье) появляется острая диарея с невысокой лихорадкой, тошнотой, нарушением аппетита. Первоначально может быть стул до 10 раз за сутки, водянистый по консистенции, пенистый, позднее он становится жирным, зловонным. Повышается газообразование, живот вздут. Появляются абдоминальные спазмы, сопровождающиеся коликообразными болями.

У значительной части зараженных появляются кожные проявления инфекционно-аллергического генеза в виде обильной отечной мелкопятнистой ярко-розовой сыпи, которая исчезает через 3-5 дней, или в виде усиления проявлений аллергического конституционального дерматита (краснота кожи век, голеней). К сожалению диагностика лямблиоза в этой стадии, практически не проводится из-за отсутствия целенаправленного обследования и настроенности врача на данную инфекцию.

В связи с  этим чаще мы имеем дело с хроническим лямблиозом, для которого характерны следующие симптомы:

• симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – персистирующая диарея, чередование поносов и запоров, мальабсорбция, схваткообразные боли в животе, тошнота, снижение аппетита;
• симптомы нарушения общего состояния – отставание в физическом развитии, потеря веса, недомогание, гипотрофия;
• симптомы со стороны кожи – кроме описанных выше, крапивница, строфулюс, почесуха;

При повышении  защитных сил организма, правильном питании, достаточном отдыхе и т.д., ухудшаются условия для размножения  лямблий, и происходит определенное очищение организма, уменьшается клиническая  симптоматика. С другой стороны, воздействие  всех факторов, ослабляющих иммунитет, нарушения в питании (особенно преобладание углеводистой пищи, сахаров) способствует быстрому размножению лямблий и развитию рецидива заболевания со всем комплексом симптомов, в том числе и со стороны кожи.

Диагностика

Лабораторная диагностика лямблиоза многообразна, но и трудна, особенно если используются только копрологические методы исследования. Анализ неудач в выявлении лямблий при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины неудач, ложноотрицательных результатов. К ним отнесены:

• неправильно собранный материал для исследования (твердые фракции фекалий из нижних отрезков толстой кишки);
• представление в лабораторию кала на фоне приема медикаментов (антибиотики, антациды, антидиарейные средства, слабительные и т.д.), повреждающие морфологию паразитов;
• погрешности лабораторного исследования (не используются все методы подготовки материала, некачественная подготовка мазка, отсутствие настойчивости при осмотре препарата);
• исследование фекалий в так называемый «немой» период, когда прекращается выделение цист лямблий (сроком на 8-14 дней)

При устранении данных причин при первом обследовании кала выявление лямблий возможно уже у 76% больных, после второго  исследования вероятность увеличивается  до 90 %. Однако, обнаружение цист лямблий в кале не всегда возможно при лямблиозе, подтвержденном другими методами. Непостоянное выделение цист с калом требует неоднократного исследования фекалий, а также использование других методов лабораторного исследования.

Копрологический метод наиболее доступный, но и наименее информативный, однако для повышения выявляемости лямблий в фекалиях можно внедрять следующие модификации:

• использование жидких фракций фекалий из последней порции (прилежащей к тонкой кишке), собранной из 6-7 мест методом соскоба; не должны применяться медикаменты в течение 5-7 дней; для получения стула при запорах могут быть использованы свечи – глицериновые и бисаколдил);
• консервация в стеклянной посуде с 10% формалином или мертиолатенодин-формалином MISE, поливинилалкоголем (ПВА) в течение нескольких дней порций ослабленного кала (консерванты не разрушают цисты лямблий);
• различные методы окраски мазка фекалий – раствором Люголя или трихромом гаматоксилином железа. Трихром рекомендуется использовать с ПВА-фиксированными образцами кала.

Больным с клиническими проявлениями лямблиоза, но при отрицательном  результате исследования фекалий, целесообразно  исследовать аспирант двенадцатиперстной кишки или верхнего отдела тощей. Как правило, в нем содержится большое количество лямблий, в том числе и трофозоитов (они видны в свежих мазках).

Самым надежным методом диагностики лямблиоза  является дуоденальная биопсия.

Показанием  для проведения дуоденальной биопсии  являются: типичная клиническая картина  лямблиоза, при отрицательных копрологических исследованиях и один из патологических симптомов: отек и сегментация тощей кишки при эндоскопическом исследовании, патологический лактозотолерантный тест, отсутствие секреторного Jgd, гипогаммаглобулинемия, ахлоргидрия.

Встречный иммуноэлектрофорез и ферментосвязывающий иммуносорбентный анализ используется многими исследователями для быстрого выделения антигена лямблий в кале. Для этого используется кроличья антисыворотка против лямблий. Чувствительность метода –92-98%.

Серологические методы исследования доступны в настоящее время лишь на исследовательском уровне.

Лечение

При установлении диагноза – острый лямблиоз, наряду с комплексом мероприятий по детоксикации (энтеросорбция, инфузионная терапия), восстановлении процессов пищеварения и всасывания (ферменты, витамины, биопрепараты) используются препараты с просбицидным действием (фурозолидон, трихопол, фазижин).

Диагноз острого  лямблиоза как у детей, так  и у взрослых ставится крайне редко. практическому врачу, как правило, приходиться иметь дело с хроническими формами данного заболевания. Для лечения хронической формы лямблиоза используется следующий 3-х этапный метод лечения:

Первый  этап - ликвидация эндотоксикоза, механическое удаление лямблий, повышение защитных сил организма. Продолжительность этапа от 2 до 4 недель в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза. На данном этапе комплекс мероприятий включает:

• диету и режим питания, направленный на создание условий, ухудшающих размножение лямблий и введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами – каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, овощи, брусника, клюква, растительное масло, со значительным ограничением углеводов, особенно сахаров;
• желчегонные травы и препараты (никодин, холензим, оксафенамид, энтеросгель);
• очищение билиарной системы, желчного пузыря и кишечника один раз в 6-7 дней: прием натощак 25% раствора сернокислой магнезии (от 50 до 100 мл) или 30 – 50 % раствора сорбита или ксилита натощак с последующим обильным (до 300 мл) питьем кипяченой воды (но не минеральной!) в течение 2 часов. После освобождения кишечника в течение дня разгрузочная диета (отварной рис, печеные овощи и фрукты, высокожидкостной режим).
• рисорбция в течение 2-4 недель – натощак принимается отварной рис, приготовленный по следующей методике: 2 столовые ложки риса вечером залить холодной водой, утром промыть, залить кипятком (250-3000 мл), кипятить 2 минуты (проделать так 3 раза). Откинуть рис на дуршлаг, промыть горячей водой, уложить на любимую тарелку и медленно начать есть рис, прожевывая каждую порцию до полного смачивания слюной. Не пить, не принимать пищу в течение 4 часов. В течение дня пить кипяченую воду 4-6 стаканов. Курс 40-45 дней.
• прием энтеросорбентов – полифепан, холестирамин, СУМС, в течение 7-10 дней;
• ферменты (по показаниям)
• сера очищенная 0,1 – 0,3 три раза в день до еды 2 недели;
• промывание кишечника кипяченой, слегка подкисленной лимоном водой комнатной температуры ( в объеме 1,5-2,0 литра) накануне 2-го этапа лечения;

Второй  этап – противопаразитарное лечение одним двумя курсами. Макмирор 1,5 г/кг веса в сутки. Детям раннего возраста проводится лечение фуразолидоном в возрастных дозировках. Курс длительностью 5-7 дней.

При хроническом  течение заболевания детям старшего возраста и взрослым проводится 2 курса  лечения: 1- трихопол из расчета 25 мг на 1 кг массы тела в сутки 5-7 дней. Затем, после 3-х дневного перерыва – фуразолидон в течение 5 дней. После курса трихопола и фурозолидона рекомендуется тюбаж. В период противопаразитарной терапии необходимо следить за ежедневным освобождением кишечника.

Третий  этап – повышение иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике. На этом этапе также большое значение придается режиму и характеру питания (смотри выше). Рекомендуется ежедневное употребление салатов из свеклы и отвара свеклы, брусники, клюквы. Фитотерапия – прием отвара березовых почек в течение 2-3 недель, после перерыва – 10-12-дневный курс отвара толокнянки (по данным литературы, при этом создается среда, способствующая разрушению цист лямблий). Показано применение 20% спиртовой вытяжки прополиса по 5 капель 2 раза в день в течение 2 месяцев.

Терапевтический эффект наблюдается у 92-95% больных. Однако, как показывает опыт, нередко при  контрольных лабораторных анализах через 3-6 месяцев вновь обнаруживаются лямблии. Возникает вопрос о дифференцировании в этих случаях рецидива заболевания или реинфекции.

В настоящее  время не установлены убедительные симптомы течения лямблиоза при  рецидиве или реинфекции. Однако, в  каждой семье или дошкольном учреждении, где выявлен больной лямблиозом, должны быть проведены противоэпидемические мероприятия. Кроме того, чрезвычайно важным для профилактики реинвазии является соблюдение всех гигиенических навыков с предварительным обучением им детей.

Литература:

1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. М., 2003.– 32 с.
2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз у детей. М., 2002. – 40 с.
3. Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита.// Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Под ред. Казначеевой.Л.Ф. – Новосибирск., 1999.
4. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата.// Мед.паразитол.и паразитарные болезни.– 2002.– N3.– С.33–35.
5. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. Лямблиоз у детей.//Новый медицинский журнал. – 1998.–№3.–с.22–26.