Макро-микроангиопатии при сахарном диабете

 

 

 

 

Макро-микроангиопатии

 

при сахарном  диабете

 

 

 

 

Сахарный диабет

 

       Са́харный диабе́т (лат diabetes mellītus) — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови.

    Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

 

 

 

 

                  1-й тип диабета

 

       Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови

        Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваниях , при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их.

        Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет).

 

 

 

 

 

                   2 тип диабета

 

        Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела— рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества.

       

       Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет

 

 

 

 

Осложнения при сахарном диабете

 

                Макроангиопатия

 

    Поражение крупных сосудов у больных диабетом встречается в виде:

    а) атеросклероза — жировые бляшки на интиме; б) кальцифицирующего склероза Минкеберга;

    в) диффузного фиброза интимы.

    Эти формы встречаются в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях верхних и нижних конечностей.

 

 

 

 

Механизмы развития атеросклероза

 

     . I. Концепция нарушенного гомеостаза -     диабетическая

        

        Главное значение в развитии атеросклероза при сахарном диабете придает общим нарушениям обмена веществ в организме, а именно гипергликемии, гиперлипопротеинемии и ацидозу.

         Патогенетическое значение гипергликемии

      1) является причиной неферментативного гликозилирования липопротеидов плазмы крови, вследствие чего существенно увеличивается их атерогенность;

     2) вызывает неферментативное гликозилирование мембранных белков эндотелиальных клеток и, как следствие, приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки;

     3) активирует сорбитоловый путь превращения глюкозы в гладкомышечных клетках сосудов. Последнее происходит, если концентрация глюкозы в крови превышает 20 ммоль/л.

          

 

 

 

 

 

 

 

        Результатом активации сорбитолового пути является образование в клетках фруктозы. Поскольку плазматическая мембрана не проницаема для этого вещества, оно накапливается в цитоплазме, повышая осмотическое давление внутриклеточной жидкости, вызывая отек и повреждение клеток.

          Гиперлипопротеинемия при сахарном диабете характеризуется увеличением содержания в крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и появлением "модифицированных" липопротеидов (ЛП): гликозилированных и ацетоацетилированных ЛП. С возникновением ацидоза связаны повышение проницаемости сосудистой стенки и повреждение ее гладкомышечных и эндотелиальных клеток — факторы, способствующие атеросклерозу.

 

 

 

 

 

              II. Инсулиновая концепция.

 

 

         Ведущим звеном в патогенезе диабетических макроангиопатии является гиперинсулинемия.

     Увеличение содержания инсулина в крови может быть эндогенным, как при сахарном диабете II типа, и экзогенным, как результат передозировок инсулина при    лечении диабета I типа.

         Инсулин в больших количествах, обладая митогенным действием, вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, что приводит

    к формированию фиброзных атеросклеротических бляшек.

 

 

 

 

 

Нефропатии при сахарном диабете

 

   Поражение почек при сахарном диабете встречается в виде: 
а). специфического поражения почек — диабетическая нефропатия (диффузный гломерулосклероз; узелковый гломерулосклероз, или синдром Киммельстила—Уилсона); 
б). неспецифических поражений почек — бактериурия, пиелонефрит, карбункул почки, апостематозный нефрит, абсцесс почки, туберкулез почки, некротический папиллит, или папиллярный некроз.

 

 

 

 

      

       Основу патоморфологических изменений при диабетической нефропатии составляют, как и в других сосудистых бассейнах, клеточная пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны. Утолщение базальной мембраны из-за аккумуляции гликопротеинового материала на наружной стороне преобладает в основном в межкапиллярных пространствах, где оно приобретает вид перикапиллярной муфты или узла, окрашивающихся ШИК-положительно.        Морфологически различают два основных вида диабетических поражений почечных клубочков —    узелковый и диффузный.

 

 

 

 

     Чаще наблюдается диффузное поражение с более или менее равномерным по всей почке утолщением базальной мембраны, при котором признаки диффузного интеркапиллярного гломерулосклероза нарастают медленно и редко (и довольно поздно), что приводит к развитию почечной недостаточности.

     Вторая форма, узелковая, наблюдается, как правило, уже при выявлении первых клинических симптомов сахарного диабета (чаще диабета типа 1) и быстро прогрессирует с развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм, расположенных на периферии или в центре клубочка, суживающих или полностью закупоривающих просвет капилляров. В дальнейшем эти микроаневризмы организуются в узелки Киммельстила—Уилсона

       Узелковый гломерулосклероз является специфическим процессом, характерным для сахарного диабета. 

 

 

 

 

Механизм поражения аппарата  почки

 

     

 

     Клубочек покрыт капсулой, которая служит продолжением базальной мембраны канальцев. Состав базальной мембраны клубочков, помимо коллагена, представлен гликозаминогликанами и сиалогликопротеинами (90% приходится на гликозаминогликаны). Гепарансульфат, относящийся к гликозаминогликанам, вместе с сиаловыми кислотами обеспечивают отрицательный заряд капиллярной стенки клубочка, необходимый для селективной фильтрации капилляров.

     Нефропатия при сахарном диабете типа 1 характеризуется снижением содержания гепарансульфата и компонентов сиаловых кислот.

    Базальная мембрана канальцев состоит из тех же компонентов, что и базальная мембрана клубочков. Конечные продукты гликозилирования увеличивают величину пор в базальной мембране канальцев, что обеспечивает повышенную проницаемость макромолекул при диабете. 

 

 

 

 

     

    

         Наравне с изменениями клубочковых капилляров поражаются артериолы с утолщением интимы, с отложением в межкапиллярном пространстве (мезангиум клубочков) липидов и белков, способствующих развитию склеротических явлений, приводящих к окклюзии клубочков, атрофии почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. Поражения касаются как приносящего, так и выносящего сосудов, что особенно характерно для диабета

 

 

 

 

Ретинопатии при сахарном диабете

 

             Непролиферативная ретинопатия .

   

    Она характеризуется наличием микроаневризм, точечных и штрихообразных ретинальных кровоизлияний, точечных очагов плотного экссудата.

    Микроаневризмы и неравномерное расширение капилляров обычно выявляются в парамакулярной зоне. На этой стадии выделяют особую форму диабетической макулопатии (диффузный макулярный отек или ишемическую макулопатию).

                     Зрение не  нарушено.

 

 

 

 

            Препролиферативная ретинопатия

      

       Более выраженные изменения на глазном дне.

 

        Они проявляются в виде множественных геморрагий, венозных аномалий (неравномерный калибр вен, извитость, четкообразность, удвоение), расширением капилляров с локальным тромбированием, большим количеством твердых, «ватных» и мягких экссудатов в ишемизированных зонах, интраретинальным образованием соединений между артериолами и венами. Изменения на сетчатке захватывают не только парамакулярную, но и макулярную область, что сопровождается

             снижением   остроты зрения.

 

 

 

 

       

 

                           Пролиферативная ретинопатия     

 

 

 

 

                В этой стадии кроме тех проявлений, которые наблюдаются на ранних стадиях поражения сетчатки, выявляется новообразование сосудов (нео-васкуляризация) не только по всему полю сетчатки, но и в области диска зрительного нерва, и с проникновением последних в стекловидное тело.    

          Неоваскуляризация диска зрительного нерва, стекловидного тела и других отделов сетчатки сочетается с наличием твердых экссудатов. Повторные преретинальные кровоизлияния и/или кровоточивость в стекловидное тело приводят к образованию фиброзной ткани и развитию витреоретинальных тяжей с возможной в последующем тракционной отслойкой сетчатки и потерей зрения. Новообразованные сосуды обычно тонкие и хрупкие. Они склонны к повторным разрывам и приводят к новым кровоизлияниям. Новые молодые сосуды радужной оболочки (рубеоз) могут быть причиной вторичной глаукомы.