Медикаментозная обработка корневых каналов, методы и используемые препараты

20

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО

Зав кафедрой Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Арутюнов С.Д.

Реферат на тему:

Медикаментозная обработка корневых каналов, методы и используемые препараты.

Выполнила: интерн Козлова Ю.А.

15 группа

Москва 2012

Оглавление

Введение………………………………………………………3

Требования, предъявляемые к средствам медикаментозной

обработки корневых каналов……....................................................3

Групповая дифференциация интраканальных медикаментов………………………………………………….4

Факторы, определяющие эффективность дезинфекции

корневого канала и их характеристики ……………………..4

Первая группа. Жидкости для промывания корневых

каналов…………………………………...................................6

Вторая группа. Препараты для антисептических повязок…………….…………………………………………..10

Третья группа. Препараты для временного пломбирования

корневых каналов……………………………………………..13

Четвертая группа. Средства для химического расширения

корне­вых каналов…………………………..............................15

Пятая группа. Средства для высушивания

корневых каналов……………………………………………..17

Шестая группа. Средства для остановки кровотечения из

корневых каналов……………………………………………...17

Удаление эндодонтического смазанного слоя………………18

Вывод………………………………………………………......19

Список литературы……………………………………………20

Введение.

Необходимость дезинфекции корневых каналов при забо­леваниях пульпы и периодонта. Многочисленными исследо­ваниями отечественных и зарубежных авторов установлена инфицированность корневых каналов при воспалении пуль­пы и периодонта. Ведущее место в этиологии и патогенезе этих заболеваний отводится микробному фактору.

Считается, что основной источник инфекции при хро­ническом периодонтите находится в корневом канале, а не в периапикальной зоне. Воспалительный процесс в периодонте развивается, как следствие некроза пульпы и обуслов­лен поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие.

Поэтому успехи или неудачи в эндодонтии связаны с наличием или отсутствием признаков и симптомов апи­кального периодонтита. В связи с этим дезинфекцию кор­невого канала следует рассматривать и как профилактику, и как лечение верхушечного периодонтита.

Инфекция корневого канала представлена не одним каким-то видом возбудителя. Ее отличает полиморфизм микрофлоры, основное место в которой отводится стреп­тококкам, находящимся в ассоциации со стафилококками, грамположительными и грамотрицательными палочками, а также дрожжеподобными грибами.

Вот почему основным лечебным мероприятием в эндодонтии считается воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов с помощью сочетанной медикаментозно-инструментальной обработки. При этом, учитывая высокую инфицированность системы корневого канала, важным компонентом лечения является антимикробная обработка.

Требования, предъявляемые к средствам медикаментозной обработки корневых каналов

В последние годы наметилась четкая тенденция к при­менению щадящих методов лечения пульпита и периодон­тита, создающих благоприятные условия для репаративной регенерации, и значительно повысились требования к средс­твам медикаментозной обработки корневых каналов.

«Идеальный» антисептик для дезинфекции корневых каналов должен отвечать следующим требованиям:

1)      быть бактерицидным для микроорганизмов, нахо­дящихся в корневых каналах;

2)      быть безвредным для периапикальных тканей;

3)     не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

4)     оказывать быстрое действие и достаточно глубоко проникать в дентинные канальцы;

5)     не терять свою эффективность в присутствии орга­нических веществ;

6)      по возможности не обладать запахом и специфиче­ским вкусом;

7)     быть химически стойким и сохранять активность при продолжительном хранении.

Однако в настоящее время даже лучшие антимикробные средства не отвечают полностью всем этим требованиям.

В современной эндодонтии не существует универсаль­ного средства, способного уничтожить всю многообразную микрофлору, находящуюся в ткани зуба.

Считается, что в идеале любое химическое средство, применяемое в эндодонтии, должно быть не только эффек­тивным бактерицидным, но и мягким, не раздражающим периапикальную ткань, средством. Более того, лекарственные средства следует применять разумно, в небольших количествах, так как на фоне инструментальной обработки они играют дополнительную роль в дезинфекции корневого канала. Поэтому различными фармацевтическими фирмами, специализирующимися на изготовлении препаратов для нужд стоматологии, разрабатываются и внедряются в прак­тику все новые и новые медикаменты и их комбинации, отвечающие предъявляемым к ним требованиям.

Групповая дифференциация интраканальных медикаментов.

Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии можно  разделить на следующие 6 групп:

1 группа — жидкости для промывания корневых каналов;

2  группа — препараты, применяемые для антисептических повязок;

3  группа — препараты для временного пломбирования кор­невых каналов;

4  группа — средства для химического расширения корневых каналов;

5  группа — средства для высушивания корневых каналов;

6  группа — средства для остановки кровотечения из корне­вых каналов.

В отдельную группу следует выделить препараты для распломбирования корневых каналов зубов, ранее эндодонтически леченных.

Необходимо заметить, что многие жидкости, в част­ности, растворы декаметоксина, фурацилина, протеолитических ферментов и др., применяемые во время инструмен­тальной обработки корневых каналов, можно в дальнейшем использовать в качестве лечебных повязок. В связи с этим приведенная дифференциация некоторых медикаментоз­ных средств является в известном смысле условной.

Факторы, определяющие эффективность дезинфекции корневого канала и их характеристики.

«Дезинфекция» корневого канала означает разрушение патогенных микроорганизмов, обычно с помощью химических или физических способов (диатер­мия, рентген), или же сочетанием химических и физических средств (электролитическая стерилизация).

Дезинфицирующее средство — это химический агент, способный разрушить патогенные микроорганизмы.

1.       Микроорганизмы и воздействие на них дезинфицирую­щих средств:

а)              бактериальный вид;

б)              бактериальная фаза.

2.       Дезинфицирующие средства:

а)              состав дезинфицирующего средства;

б)              растворитель;

в)              концентрация дезинфицирующего средства;

г)              время действия дезинфицирующего средства;

д)              контакт с инфицированным материалом;

е)              проникающая способность.

3.       Организм и воздействие на него дезинфицирующих средств:

а)              раздражение тканей;

б)              восстановление тканей.

Микроорганизмы и воздействие на них дезинфицирующих средств

Бактериальные виды. Бактерии разных видов (даже одного вида) различны по своей способности противостоять и выживать при воздействии дезинфицирующего средства.

Необходимо иметь в виду защитный механизм тканей и антибактериальное действие химических средств, с одной стороны, а с другой — вирулентность микроорганизма и его токсическую секрецию.

Некоторые микроорганизмы почти не заразны, а дру­гие — очень заразны. Некоторые микроорганизмы гемолизируют кровь, а другие нет, некоторые производят токсины, а другие нет.

Бактерии, извлеченные из корневых каналов беспульповых зубов, как правило, принадлежат к стрептококко-стафилококковой группе. Большинство этих микроорганизмов относится к группе альфа-стрептококков и обладают низкой вирулентностью.

Обнаруживаемые в канале некоторые грамотрицатель­ные и дрожжеподобные организмы не производят токси­нов, хотя и могут давать токсический продукт. Против них успешно применяются наиболее широко распространенные неспецифические дезинфицирующие средства.

Антибиотики более избирательны в своем воздействии на микроорганизмы и разрушительно действуют на те мик­роорганизмы, на которые они направлены и которые скорее всего встречаются в беспульповых зубах.

Бактериальная фаза. Бактерии существуют либо в веге­тативном виде, либо в виде спор. Наиболее восприимчивы­ми к токсическому воздействию химических средств явля­ются бактерии в вегетативной стадии, а не в стадии спор.

Поскольку бактерии в виде спор редко встречаются в корневом канале, это упрощает дезинфекцию.

Дезинфицирующие средства

Химический состав дезинфицирующего средства. Эффек­тивность антибактериального воздействия химического агента зависит от его способности сочетаться с содержимым бактериальной клетки и образовывать нейтральное вещест­во, разрушительное для жизни микроорганизма.

Различные химические вещества обладают различной степенью токсичности в своем воздействии на микроор­ганизмы. Это не зависит от какого-либо свойства данно­го химического вещества. Отдельные группы этих веществ имеют некоторые общие свойства. Например, чем больше молекулярный вес фенолов, спиртов и резорцинолов, тем больше их антибактериальный эффект. Сила антибакте­риального воздействия солей металлов возрастает с увели­чением валентности. Например, трехвалентная соль более эффективна, чем двухвалентная, а двухвалентная более эффективна, чем одновалентная. Можно и другими способа­ми менять состав химического вещества, чтобы усилить его антибактериальный эффект. Например, введение метиловой группы СН2 в ядро фенола С6Н5ОН приводит к получению крезола С6Н4СН,ОН — вещества трехкратно превышающего антимикробный эффект фенола.

Растворитель. Для обеспечения максимального эффек­та химического вещества немаловажную роль играет выбор растворителя при составлении дезинфицирующего средства. Растворитель можно использовать для смягчения действия медикамента, вызывающего раздражение. Это имеет место при использовании разжиженной камфоры в качестве рас­творителя для фенола (камфорный фенол) и для камфорно­го хлорфенола (хлорокамфорофенол).

Концентрация дезинфицирующего средства. Считается, что чем больше концентрация химического вещества в рас­творе, тем больше его дезинфицирующий эффект. Но сущес­твует максимальная концентрация, превышая которую мы, по закону уменьшения отдачи, не получаем пропорциональ­ного усиления антибактериального эффекта. Следует также иметь ввиду, что чем больше концентрация химического вещества, тем больше она может раздражать ткани.

Проникающая способность дезинфицирующего средст­ва. Способность химического раствора глубоко проникать в твердые и мягкие ткани связана с поверхностным натя­жением. Доказано, что чем оно меньше, тем больше про­никающая способность медикамента. Это можно наглядно продемонстрировать с помощью следующего опыта: если капля чистой воды и капля мыльной воды упадут на воще­ную поверхность, то капля мыльной воды растечется. Жид­кость с малым поверхностным натяжением растекается по поверхности и легче проникает во все поры и щели. Это свойство имеет очень важное значение при использовании антисептических средств для дезинфекции инфицирован­ных корневых каналов.

Проникающая способность дезинфицирующих средств зависит также от возможности антисептиков коагулировать вещества, с которыми они вступают в непосредственный контакт: с гноем, кровью, сывороткой, органической суб­станцией и др. В своем исследовании СооПс1§е пришел к вы­воду, что медикаменты, вызывающие коагуляцию белка, не проникают так глубоко, как медикаменты, не вызывающие подобной коагуляции (например, препараты фенольной группы).

Контакт дезинфицирующего средства с инфицированным материалом. Дезинфицирующими средствами могут счи­таться только те химические вещества, которые находятся в непосредственном контакте с бактериями. Контакт зачас­тую зависит от поверхностного натяжения раствора данного химического вещества. Чем оно меньше, тем этот контакт лучше. Химические вещества с низким поверхностным натяжением называются депрессантами поверхностного натяжения или смягчающими агентами. К ним, в частнос­ти, относятся спирты, эфирные жидкости, мыла, некото­рые синтетические материалы, четвертичные аммониевые соединения.

Дезинфицирующее средство лучше контактирует с ин­фицированной областью, если ее поверхность гладкая, а не растрескавшаяся. Гладкую поверхность корневого канала можно сделать с помощью инструментальной обработки и, таким образом, обеспечить хороший контакт поверхности и дезинфицирующего вещества.

Время или продолжительность действия дезинфицирующе­го средства. Как правило, бактерии не уничтожаются мгно­венно. Процесс дезинфекции носит фракционный характер, т.е. в данный период времени уничтожается определенное количество бактерий. Большее количество бактерий уничто­жается за более длительное время. И так происходит до тех пор, пока не останется бактерий. Наибольшее количество бактерий уничтожается на начальном этапе контакта дезин­фицирующего средства с поверхностью, а потом, с течением времени, это количество уменьшается. Темпы уничтожения бактерий зависят от групп бактерий с пониженной сопротив­ляемостью, за счет которых темп в начале процесса повыша­ется, и от групп бактерий с повышенной сопротивляемостью, за счет которых темп уничтожения со временем снижается. В конечном счете уничтожаются и эти устойчивые бактерии.

Первая группа. Жидкости для промывания корневых каналов

К промывающим жидкостям предъявляются опреде­ленные требования: они должны обладать высокой бактери­цидной силой, моющими и растворяющими свойствами при отсутствии повреждающего действия на периапикальные ткани. Это, как правило, неспеци­фические медикаменты, оказывающие действие не на один вид бактерий, а на ассоциации микроорганизмов, встреча­ющиеся в корневых каналах. Их используют для инстру­ментальной и окончательной медикаментозной обработки корневого канала. Удаляя, уничтожая микроорганизмы, или задерживая их рост во время медикаментозно-инструментальной обработки канала, промывающие жидкости раство­ряют также остатки некротизированной пульпы из боковых и дополнительных канальцев, недоступных для инструмен­тальной обработки. Они хорошо очищают стенки канала от дентинных опилок, которые могут закупоривать просвет корневого канала во время инструментальной обработки. Некоторые промывающие жидкости, кроме того, являются слабыми отбеливателями, предотвращающими изменение цвета коронки зуба во время лечения (например, 3% раствор перекиси водорода, 3—5% растворы гипохлорита натрия).

К промывающим жидкостям относятся следующие:

—      галогеносодержащие препараты, в состав которых вхо­дит хлор и йод, т.е. хлорсодержащие препараты и йодинол;

—      группа окислителей: раствор марганцовокислого калия, перекиси водорода, перекиси мочевины;

—      препараты нитрофуранового ряда;

—       производные четвертичных аммониевых соединений;

—      протеолитические ферменты и др. Хлорсодержащие препараты. Это 2% раствор хлорамина,

растворы гипохлорита натрия и хлорамин Т. Высокое бакте­рицидное действие этих препаратов связывают с выделени­ем газообразного хлора, проникающего в глубь дентинных канальцев и обеззараживающего их содержимое. По данным Е.Е. Платонова (1943), при соприкосновении с тканями от хлорамина отщепляется около 13% хлора и кислород. Счи­тают, что малая токсичность хлорамина для периодонта свя­зана с превращением хлорамина после отщепления хлора и кислорода в химически малоактивное соединение — парабензолсульфамид. Однако В.И. Гречишников (1981) сооб­щает, что 2% раствор хлорамина в ряде случаев осложняет репаративный процесс в верхушечном периодонте в бли­жайшие сроки наблюдения, что, в свою очередь, сказывает­ся на отдаленных результатах лечения пульпита.

Из хлорсодержащих препаратов в настоящее время широко используются 3-5% растворы гипохлорита натрия (NaОС1).

Антимикробная эффективность раствора гипохлори­та натрия возникает благодаря его способности окислять и подвергать гидролизу белки клетки и в той же степени осмотически вытягивать жидкость из клеток благодаря сво­ей гипертоничности. По своему действию на микроорганизмы он приближается к окис­лительной функции полиморфноядерных лейкоцитов,

обеспечивающейся работой миелопероксидазы — Н202 и одного из окисляемых кофакторов. Антимик­робная активность данной системы во многом связана с ее способностью генерировать некоторые активные произ­водные галоидов — гипохлориты, гипобромиты и гипойодиты, являющиеся сильными окислителями.

Раствор гипохлорита натрия является хорошим раство­рителем некротизированных тканей и оказывает выражен­ное бактерицидное действие, обусловленное образованием хлорноватистой кислоты (НОС1) и выделением газообразно­го хлора. Когда гипохлорит натрия контактирует с тканевы­ми белками, то за короткое время образуется азот, формаль­дегид и ацетальдегид, пептидные связи разрываются, что в результате приводит к разрушению белков. Благодаря этому некротическая ткань и гной раство­ряются, а антимикробный агент может лучше проникать и очищать инфицированные области.

Замечено, что бактерицидность гипохлорита натрия снижается в присутствии органических веществ, так как происходит задержка образования хлорноватистой кис­лоты и выделение хлора за счет расходования его во время процесса взаимодействия с оставшимися неорганическими веществами. В связи с этим для достижения максимальной эффективности препарата рекомендуется многократное промывание корневого канала раствором этого антисептика. Важно отметить, что увеличение температуры раствора зна­чительно усиливает антимикробный и растворяющий ткани эффекты гипохлорита натрия, что следует иметь в виду при использовании в эндодонтии, предварительно подогрев рас­твор до температуры тела.

Источником гипохлорита натрия являются готовые препараты «Zonite», «Chiorox» (5,25% раствор гипохлорита натрия с рН от 11,0 до 11,5), «Раrсаn» (3% очищенный рас­твор гипохлорита натрия), отечественный 3% раствор гипох­лорита натрия. Считают, что гипохлорит натрия является «мягким» антисептиком, однако есть указания на способ­ность гипохлорита натрия раздражать живые ткани, вплоть до парестезии, поэтому его рекомендуют при­менять с осторожностью в клинических условиях.

В 3% концентрации гипохлорит натрия лизирует некро­тические ткани, а в 5% — и живые.

Следует отметить, что растворы гипохлорита натрия очень нестойкие и обычно хранятся в темноте и холоде. Срок хранения при комнатной температуре до 2, а в холодильни­ке до 6 мес. Стабилизированные препараты при правильном хранении действенны в течение года.

Не менее известным хлорсодержащим препаратом является хлорамин Г(134,4 г хлорамина, 26 г хлорида натрия и 3,300 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется довольно медленно, что ослабляет его раздражающее дейс­твие. Бактерицидная активность хлорамина Т, также как и гипохлорита натрия, связана с образованием хлорноватис­той кислоты и газообразного хлора.

Йодинол представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим полимером — поливиниловым спир­том. Препарат обладает выраженными бактерицидными и фунгицидными свойствами, способствует ускорению реге­нерации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов. В эндодонтии с успехом применяют 1% вод­ный раствор йодинола для промывания корневых каналов при лечении хронического периодонтита.

Йодинол выполняет в то же время роль индикатора при соприкосновении со средами, содержащими продукты рас­пада тканей, микробами и гнойным отделяемым — он теря­ет свою исходную (темно-синюю) окраску. При тщательной обработке канала йодинолом он перестает изменять свой цвет.

Характеризуя группу галогенов, следует отметить, что дезинфицирующая сила галогенов обратно пропорциональ­на их атомному весу. Из них наибольшей дезинфицирующей силой обладает хлор, имеющий наименьший атомный вес.

Перекись водорода применяют в эндодонтической практике в виде 3% водного раствора исключительно как промывающую жидкость. Соприкасаясь с живой тканью или органическими веществами, перекись водорода сразу же диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быст­рое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бак­терицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Как хорошее кровоостанавливающее средство 3% раствор перекиси водорода с успехом используют для остановки кровотечения после витальной экстирпации пульпы. Одна­ко перекись водорода не обладает способностью растворять некротизированные ткани и другие органические остатки.

Для усиления очищающего и бактерицидного действия рас­творов гипохлорита натрия и перекиси водорода рекоменду­ется их поочередное применение при промывании канала. Между этими растворами возникает бурная реакция с вы­делением свободного кислорода и хлора, в результате чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.

Мочевина. Для промывания корневых каналов исполь­зуют 30% водный раствор мочевины, который являет­ся слабым антисептическим средством и растворителем некротизированной ткани. В соединении с сульфаниламидами и антибиотиками 30% раствор мочевины усиливает их местное действие. Считают, что применение 30% раствора мочевины особенно целесообразно при медикаментозной обработке корневых каналов после витальной экстирпации пульпы или в случаях кровоточивости из периодонта.

Перекись мочевины относится к эффективным промы­вающим средствам, применяемым в эндодонтии, когда в ка­честве растворителя используют безводный глицерин. 10% раствор перекиси мочевины в безводном глицерине более устойчив, чем водный раствор перекиси мочевины, так как в этом случае диссоциация на мочевину и перекись водоро­да происходит медленнее. Одним из таких препаратов явля­ется Gly-Охidе.

Препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразо- лин, фуразолидон, фурагин) успешно применяют для меди­каментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита. Эти препараты обладают широ­ким спектром антибактериальных свойств в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганиз­мов, а также резистентных к другим медикаментам штаммов микроорганизмов. Кроме того, нитрофураны оказывают сильное антиэкссудативное действие. Механизм антибакте­риального действия нитрофуранов связывают с влиянием их на энзимы микробных клеток. Эти препараты также активи­зируют фагоцитарную реакцию и усиливают продолжитель­ность внутриклеточного переваривания фагоцитированных бактерий.

Для промывания корневых каналов растворы нитрофуранов применяют в следующих концентрациях: 0,5% рас­твор фурацилина, 0,1—0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона. Для лечения острого и обострившегося хронического периодонтита фуразолин применяют в виде инъекций под надкостницу в область проекции верхушки корня по 4-5 мл 0,15% раствора на 0,5-1 % растворе новока­ина, для промывания корневых каналов водным раствором под давлением из шприца, а также для оставления раство­ра в канале под повязкой.

Четвертичные аммониевые соединения. Среди неспе­цифических медикаментов особое место занимают четвер­тичные аммониевые соединения. Это катионные детерген­ты или смачивающие вещества, оказывающие выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на неспоро- образующие организмы, дрожжеподобные грибы и слабое раздражающее действие на живые ткани. Они более эффек­тивны в щелочной, чем в кислой среде и нейтрализуются такими анионными соединениями, как мыло, децилсульфат натрия и др. Водные растворы четвертичных аммониевых соединений устойчивы, бесцветны, практически без запаха, обладают низким поверхностным натяжением и эффектив­ны в присутствии органических веществ. Положительные качества этих антисептиков позволили многим исследова­телям успешно использовать их для промывания корневых каналов при лечении периодонтитов. Хорошие результа­ты при лечении периодонтитов получены от применения различных концентраций декамина — 1%; 0,5%; 0,1—0,2% растворы и декаметоксина — 0,08— 0,15% растворы. Для медикамен­тозной обработки инфицированных корневых каналов за рубежом также используют препараты следующей группы соединений: 1% бензалкониум хлорид (зефиран хлорид), 1% цетилпиридиний хлорид (биосепт). Для промывания корневых каналов при лечении периодонтитов рекоменду­ется применять водные растворы четвертичных аммониевых соединений — 0,1 % раствор декамина и 0,15% раствор дека- метоксина, а в качестве антисептических повязок— 0,1% раствор декамина или 0,08% раствор декаметоксина. Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпитов декамин рекомендуется применять в той же кон­центрации — 0,1% раствор, а декаметоксин в меньшей кон­центрации, чем при периодонтитах, — 0,08—0,1% растворы.

К группе детергентов относится и хлоргексидин. Он представляет собой катионическийбиобигуанид с оптималь­ным антимикробным действием в пределах рН от 5,5 до 7,0. Активен против широкого спектра микроорганизмов, таких как грамположительные и грамотрицательные бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибки и дерматофиты. Механизм его действия связывают с адсорбцией раствора настенку микроорганизма, вызывая утечку внутри клеточных компонентов. Его применяют в концентрации от 0,05 до 0,2%, хотя в зарубежной литературе есть сведения использования его в эндодонтии в 0,2-2% концентрации. Хлоргексидин бактериостатичен в низких концентрациях и бактерициден в вы­соких концентрациях, легко адсорбируется к зубным тканям и слизистой оболочке, что обеспечивает постепенное, про­лонгированное выделение его на терапевтических уровнях. Установлено, что хлоргексидин обладает антибактериальной силой, как в качестве промывающей жидкости, так и в качестве антисептической повязки.

При использовании 0,1% раствора хлоргексидина бак­терицидный эффект в отношении микрофлоры каналов был достигнут после применения 3-4 турунд (30-40 с воздей­ствия). В исследовании и по изучению цитотоксического действия хлоргексидина, перекиси водорода и гипохлорита натрия на куль­тивируемых фибробластах человека и других клетках было показано, что хлоргексидин является наименее токсичным антисептиком.

Однако в литературе имеются противоположные све­дения о цитотоксическом действии хлоргексидина, вслед­ствие чего одни авторы рекомендуют оставлять его в по­лости зуба под дентинной повязкой, а другие — нет. В то же время исследования показали, что токсическая потенция хлоргексидина зависит от про­должительности экспозиции и состава окружающей среды. В присутствии альбумина, лецитина, убитых нагреванием бактерий резко уменьшалась цитотоксич- ность хлоргексидина, что, по-видимому, объясняется связы­ванием катионического хлоргексидина с отрицательно заря­женными химическими долями бактерий. Схожие реакции в просвете корневого канала уменьшают цитотоксическое действие хлоргексидина и в периапикальных тканях. Эти данные подтверждают эффективность использования хлор­гексидина как антисептика с низкой цитотоксичностью и обладающего одинаковой антибактериальной активностью с гипохлоритом натрия.

Протеолитические ферменты нашли широкое примене­ние при лечении периодонтитов в связи с их способностью расщеплять некротические массы и разжижать вязкие секре­ты, экссудаты, сгустки крови, способствовать оттоку экссу­дата из очага воспаления, не нанося вреда тканям периодонта. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушают некоторые бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное дей­ствие и создают неблагоприятные условия для развития микрофлоры в очаге воспаления. Для промывания каналов и введения непосредственно в ткани периодонта применя­ют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, дезоксирибонуклеазы. Установлено, что антибиотики в комбина­ции с ферментами дают более сильный антибактериальный эффект. Хорошие результаты получены при лечении пери­одонтитов комбинациями трипсина и химотрипсина со стрептомицином или микроцидом, панкреатина с левомицетином и др.

Методика медикаментозной обработки каналов протеолитическими ферментами аналогична другим методикам медикаментоз­ной обработки, однако в качестве антисептического сред­ства в канале оставляют турунду с ферментом не более чем на 1-2 сут под герметичной повязкой. Для лечения перио­донтитов наиболее эффективна комбинация химотрипсина со стрептомицином по прописи: 5 мг трипсина, 500 ООО ЕД сульфата стрептомицина, 5 мл изотонического раствора хло­рида натрия.

Заканчивая характеристику промывающих жидкостей, необходимо остановиться на технике их применения.

Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов:

а)              антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на тонкий корневой дрильбор и смоченной раствором лекарственного вещества;

б)              антисептическая обработка при помощи бумажных штиф­тов, смоченных раствором лекарственного препарата;

в)              промывание корневого канала раствором лекарственно­го вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Наиболее эффективным способом является промыва­ние корневого канала из шприца через специальную эндодонтическую иглу, или, в отдельных случаях, через медицин­скую иглу. Наружный диаметр иглы не должен превышать 0,3—0,4 мм. Эндодонтические иглы — тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала и, направляясь в пульповую камеру, оказывала при этом свое действие. В идеале игла должна достигать уровня 2-3 мм от апикального отверстия. Не следует забывать, что эффективность промывания связана с шириной (конуснос­тью) препарирования. Поэтому, прежде чем начинать про­мывание с помощью шприца, корневой канал должен быть инструментально обработан на длину не менее '/3 и по диа­метру, несколько превышающему диаметр эндодонтической иглы. На начальном этапе подготовки канала его следует промывать с помощью ватной турунды, намотанной на тон­кий ример, или бумажного штифта, смоченного раствором антисептика. Перед введением в канал эндодонтической иглы под желаемым углом на нее надевают стопорный диск для контроля глубины погружения в канал. По мере прохож­дения и расширения канала продолжают продвигать иглу и проводить промывание. Раствор антисептика вводится в канал медицинским шприцом (5-10 мм) под небольшим давлением. Всего для промывания одного корневого канала необходимо 5—10 мл антисептического раствора. Эффектив­ность промывания корневого канала из шприца с помощью эндодонтической иглы заключается в том, что из канала происходит вымывание некротизированных тканей, про­дуктов распада, дентинных опилок и тем самым оказывается непосредственное бактерицидное воздействие антисептика на участки, недоступные для инструментальной обработки. Однако следует с осторожностью применять под давлением растворы некоторых антисептиков. Так, например, грубое промывание корневых каналов в нижнечелюстных молярах может привести к повреждению третьей ветви тройничного нерва, сопровождающемуся болью и симптомом Венсана.

Вторая группа. Препараты для антисептических повязок

Важную роль в дезинфекции каналов играют антисеп­тические повязки, которые оставляют в корневых каналах на период между посещениями. Когда инфицированное содержимое канала удалено, оставшиеся живые микроор­ганизмы лишаются питательной среды и становятся вос­приимчивыми к слабым, нераздражающим медикаментам. Такие лекарства создают условия, непригодные для жиз­недеятельности микроорганизмов, и тем самым благопри­ятствуют действию защитных механизмов периапикальных тканей. В то же время биологические субстраты являются питательной средой для микробов, а также могут ингибировать действие лекарств, применяемых в качестве анти­септических повязок. В связи с этим антибактериальная эффективность антисептических повязок всецело зависит от тщательной инструментально-медикаментозной обработки. Поскольку значительная часть микроорганизмов удаляется во время инструментально-медикаментозной обработки, концентрация антисептика в антисептических повязках не должна быть слишком высокой. Назначение антисептиче­ских повязок состоит преимущественно в том, чтобы унич­тожить или уменьшить оставшуюся бактериальную флору основного канала, дельтовидной зоны и дополнительных каналов, активно воздействовать на остатки пульпы, предо­твратить или уменьшить боли, уменьшить воспалительный процесс в периодонте и стимулировать его восстановление.

К антисептическим повязкам относятся эфирные мас­ла, неспецифические медикаменты, специфические меди­каменты, смеси неспецифических медикаментов со специ­фическими и другие лекарственные средства.

Некоторые стоматологи в течение многих лет успешно лечат периодонтиты однокорневых зубов без антисептиче­ских повязок, пломбируя проходные каналы после их тща­тельной инструментально-медикаментозной обработки.

Эфирные масла. Из эфирных масел наиболее широко применяют эвгенол, являющийся химическим производ­ным гвоздичного масла, родственным фенолу. По-видимо­му, этим родством и объясняется отчетливое раздражающее действие эвгенола на живые ткани, в частности, на ткани периодонта, сопровождающееся инфильтрацией их лейко­цитами и резорбцией костной ткани. В то же время гвоздич­ное масло не вызывает выраженной болевой реакции ткани.

Неспецифические средства. Это обычные протоплазматические яды с изменяющимися антимикробными свой­ствами. Большинство из них — это жидкости с относитель­но низким поверхностным натяжением. Как говорит само название, они уничтожают большое количество бактерий и дрожжеподобных грибов в соответствии с индивидуальной силой медикамента. Типичными представителями неспе­цифических средств, широко применявшихся для эндодонтического лечения, являлись препараты из группы фенола. В настоящее время по отдельности они не применяются, за исключением камфорофенола. Тем не менее, о них следует упомянуть в связи с тем, что большинство из этих препара­тов (формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин) входит в состав патентованных антимикробных средств и смесей со специфическими медикаментами, применяемыми в настоящее время. Считают, что производные фенола при правильном использовании почти не вызывают подобных реакций со стороны периодонта и обладают выраженными бактерицидными свойствами. Все они являются сильными дезинфицирующими средствами, но не проникают глубо­ко в ткани, так как при непосредственном контакте с ними происходит коагуляция белка.

Фенол — это дезинфицирующее средство и едкое веще­ство. В сравнении с ним определяют относительную эффек­тивность других дезинфицирующих средств. Фенол — это протоплазматический яд, вызывающий некроз мягкой тка­ни. При соприкосновении фенола с протоплазмой клет­ки образуется белковый осадок, который практически не уменьшает его дезинфицирующую силу.

Фенол используется как едкое вещество для уничто­жения остатков пульпы в корневом канале. Он входит в со­став смеси 1, 2, 3 В1аск и в состав камфорофенола, а иногда используется как препарат для очистки корневого канала после удаления пульпы.

Крезол. Как дезинфицирующее средство в три раза сильнее фенола и несколько менее токсичен. Хотя он и вызывает значительно меньший некроз мягких тканей, чем фенол, он также приводит к коагуляции белка. В сочетании с раствором формальдегида он носит название «формокрезол». Формокрезол считается хорошим дезинфицирующим средством для инфицированного корневого канала. Прежде чем характеризовать формокрезол, следует дать некоторое представление об альдегидах, в частности формальдегиде, как составном элементе формокрезола.

Альдегиды. Формальдегид, параформальдегид и глутаральдегид широко используются в стоматологии, включая эндодонтию. Это — водорастворимые, протеинденатуриру- ющие агенты, обладающие сильными дезинфицирующи­ми свойствами. Однако они весьма токсичны и обладают аллергическими и мутагенными свойствами. В связи с таки­ми побочными эффектами использование их весьма ограни­чено либо прекращено вообще, как, например, применение нейтрального буферного формалина, популярной антисеп­тической повязки, применявшейся более 20 лет назад.

Параформальдегид является полимерной формой фор­мальдегида, который используется в широко применяемых пломбировочных препаратах типа Endomethasone. При использовании он легко разлагается, выделяя свой моно­мер — формальдегид.

Формокрезол — соединение равных частей формалина и крезола. Формокрезол — это маслянистая жидкость с рез­ким запахом, оказывающая выраженное дезинфицирующее действие, способная не только раздражать, но и разрушать, а также фиксировать ткань. В клиничес­ких условиях рекомендуется помещать в полость зуба дважды отжатый ватный шарик, смоченный формокрезолом. Счита­ют, что в таком шарике содержится 0,005 мл формокрезола, данное количество которого нетоксично для периапикаль- ных тканей. Установлено также, что формокрезол в виде паров является наиболее эффективным антимикробным средством при отсутствии контакта с бактериальной средой.

Камфорный парахлорфенол был введен в зубоврачевание. Он представляет собой маслянис­тую жидкость, состоящую из 70 частей камфорной смолы и 30 частей парахлорфенола. Он обладает выраженными бак­терицидными свойствами в отношении всех видов грибков и меньшей раздражающей силой, чем фенол. Низкое повер­хностное натяжение обеспечивает его диффузию на всем протяжении пульпарного пространства. Есть сведения, что пары камфорного парахлорфенола не обладают антимик­робной активностью, а антимикробное действие препарата проявляется только при непосредственном контакте с мик­робной флорой, в связи с чем камфорный парахлорфенол рекомендуется вводить в корневой канал с помощью подог­нанного по диаметру канала бумажного штифта.

Крезатин (метакрезилацетат)Он обладает наименьшей дезинфицирующей способностью и оказывает слабо выраженное раздражающее действие на периапикальные ткани. В то же время комбинация крезатина с камфорным парахлорфенолом обладает высокой бактери­альной активностью камфорного парахлорфенола и летучи­ми свойствами крезатина.

Камфорофенол представляет собой маслянистую жид­кость, обладающую слабыми дезинфицирующими свойства­ми. Наиболее часто препарат применяют в качестве антисеп­тической повязки. В состав камфорофенола входит 5 частей камфоры, 3 части фенола и 2 части жидкого вазелина. Перед наложением в полость зуба ватный шарик, смоченный кам- форофенолом, нужно хорошо отжать, чтобы излишки пре­парата не проникли в периапикальную зону.

Креозот. Этот медикамент — лучшее дезинфицирующее средство, чем фенол, с меньшим раздражающим эффектом и токсичностью. Он применяется реже, чем фенол из-за ост­рого проникающего запаха. В стоматологии следует приме­нять только буковый вариант креозота.

Тимол — сильный антисептик, обладающий антибакте­риальным и антимикотическим действием. Имеет характер­ный запах и пряно-жгучий вкус. Он мало растворим в воде, легко растворим в спирте, эфире, эфирных маслах. В качес­тве составляющего вещества входит в ряд патентованных антисептических средств.

За рубежом выпускают много официнальных препара­тов, предназначенных в качестве антисептических повязок для лечения инфицированных корневых каналов при пуль­питах и периодонтитах. Хотя состав этих препаратов раз­личен, характерной их особенностью является содержание в них глюкокортикоидов, анестетиков, фенола, гваякола, парахлорфенола, крезатина, букового креозота и др.

В эндодонтической практике наибольшее примене­ние для интраканальной медикации нашли препараты нескольких зарубежных фирм, специализирующихся в дан­ном направлении: «Septodont» (Франция), «Pierre Rolland» (Франция), «Produits dentaires» (РО) (Швейцария), «Spad» (Франция), а также отечественных производителей «Влад- МиВа» (Россия), «Радуга-Р» (Россия), «Омега-Дент» (Рос­сия) и др.

Специфические медикаменты стали применять в кон­це 1940 года целенаправленно для лечения флоры, обычно обнаруживаемой внутри инфицированных каналов. К ним относятся антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикоидами и ферментами. Предвари­тельное изучение чувствительности микрофлоры корне­вых каналов к антибиотикам позволило рекомендовать их для лечения инфицированных корневых каналов. Однако полиморфизм микро­бной флоры, а также специфическая направленность дейс­твия антибиотиков обусловили необходимость применения их сочетаний и комбинаций антибиотиков с антисептиками. Хорошие результаты при лечении перио­донтита получены от применения комбинации антибиоти­ков (бициллин-3, эритромицин и левомицетин) в количест­вах, равных по активности

За рубежом существует ряд паст, состоящих из комбина­ций антибиотиков. Наиболее распространены паста РВSС, в состав которой входит пенициллин, бацитрацин, стрептомицин и каприлат натрия. Однако при составлении паст из антибиотиков необходимо учиты­вать характер их действия: бактерицидные (пенициллин, стрептомицин, неомицин, эритромицин);

          бактериостатические (террамицин, уреомицин).

. В качестве эффективных антимикробных повязок с успехом применяют также ком­бинации антибиотиков с антисептиками, например с кам­форным парахлорфенолом или крезатином.

В связи с противовоспалительными, антиаллергиче­скими и анальгетическими свойствами, которыми обладают кортикостероиды, их широко применяют в сочетании с ан­тибиотиками и другими антибактериальными препаратами для лечения разных форм периодонтитов.

Несмотря на выраженные антимикробные свойства антибиотиков, имеются серьезные препятствия к широкому использованию их в эндодонтии. Это связано с отсутствием эффекта от их применения в случае значительного разрас­тания грануляционной ткани при некоторых формах хро­нического периодонтита, появлением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, увеличением частоты развития острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области, обусловленных этими штаммами, а также повы­шенной чувствительностью некоторых больных к приме­няемым антибиотикам.

Однако полностью исключить антибиотики из прак­тики эндодонтии нельзя. Применение антибиотиков при лечении периодонтитов целесообразно только при учете чувствительности микрофлоры, выделяемой из корневых каналов перед началом лечения.

Третья группа. Препараты для временного пломбирования корневых каналов

Из всего изложенного выше следует, что антисептиче­ские промывающие жидкости в сочетании с антисепти­ческими повязками, накладываемыми на 2-3 дня между посещениями, обеспечивают хороший дезинфицирующий эффект поверхностных слоев дентина. Однако при кратков­ременной обработке невозможно добиться удаления всех микроорганизмов из дентина и цемента, а пролонгирован­ным действием эти антисептики не обладают.

Поэтому пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является эффективной и удобной формой дифференцированного и обоснованного лечения деструктивных форм периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист и медикаментозных периодонтитов.

Все нетвердеющие пасты, используемые для этих целей, можно подразделить на несколько видов.

Пасты на основе гидроокиси кальция. Гидроокись каль­ция Са(ОН)2, хотя и известна с 1920 года (Негшапп В.\У, 1920), получила свое признание в эндодонтии в последние два десятилетия. Исследования т V^I^о выявили возрастаю­щий эффект гидроокиси кальция при увеличении рН. Анти­септическое действие гидроокиси кальция сохраняется, пока ее рН не станет ниже 8.

Временное пломбирование корневых каналов нетвер- деющими пастами на основе гидроокиси кальция нашло широкое применение в современной эндодонтии. Благода­ря сильнощелочной реакции (рН = 12,5) происходит сжи­гание бактерий или уменьшение их популяций в просвете корневого канала и дентинных канальцах.

В последние годы гидроокись кальция применяют как панацею эндодонтического медикамента, хотя в исследова­ниях было показано, что гидроокись кальция ниже по антибактериальной силе большинства других антисептиков.

Аппликация гидроокиси кальция на поверхность денти­на, в свою очередь, существенно уменьшает его проницае­мость. Антисептическое действие пасты на основе гидрооки­си кальция сохраняется в течение 2—3 нед. до уменьшения ее рН. Считается, что этого времени достаточно для полной дезинфекции корневого канала. Это срок короткого лечения зубов с некрозом пульпы, по истечении которого произво­дится постоянное пломбирование корневого канала.

Применение нетвердеющих паст на основе гидроокиси кальция показано в качестве временного внутриканального средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Наряду с антимикроб­ным, гидроокись кальция оказывает противовоспалитель­ное действие и способна стимулировать репаративные про­цессы в твердых тканях зубов и кости, в связи с чем ее в ряде случаев применяют при продолжительном лечении зубов с обширными периапикальными поражениями, прогресси­рующей резорбцией корня, а также в детской практике при лечении зубов с несформированной верхушкой корня. Про­должительность лечения зубов рассчитана на период от 0,5 до 1 года.

Техника временного пломбирования канала пастой заключается в следующем: в тщательно инструментально и медикаментозно обработанный корневой канал с помощью каналонаполнителя вводится паста и закрывается герметич­ной повязкой на срок 2-3 нед.; при деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку.

Если лечение продолжительное, то первая смена пас­ты производится через 6 нед., а затем — 1 раз в два месяца до достижения желаемого результата.

Критерием срока окончания лечения данным способом служит положительная динамика патологического процесса, заключающаяся в исчезновении болевых и воспалительных явлений. После чего канал очищается от пасты и пломбиру­ется постоянным твердеющим материалом.

При использовании паст, содержащих гидроокись каль­ция, следует учитывать ее высокую химическую активность, так как при контакте с углекислым газом воздуха проис­ходит ее инактивация. В связи с чем препараты Са(ОН)2 выпускаемые различными фирмами, в той или иной мере защищены от воздушного контакта.

Так, препарат «Еndоса1», выпускае­мый в виде пасты в одноразовых дозах по 0,2 г, инъецируется в корневой канал с помощью шприца-дозатора. Препарат «Са1аsер1» используется в виде кар- триджной инъекционной системы. Препарат «Меtараstе» и препарат «Апексдент» выпускаются в виде готовой к приме­нению пасты в специальных внутриканальных шприцах.

Следует иметь в виду, что рентгеноконтрастность всех паст, содержащих гидроокись кальция, идентична рент- геноконтрастности дентина. Поэтому на рентгенограмме канал, заполненной пастой, больше не виден. Смена пасты в канале при продолжительном лечении зубов проводится не только 1 раз в два месяца, но и при признаке рассасы­вания материала в канале, определяемом на контрольной рентгенограмме.

Пасты на основе смеси антисептиков длительного дейс­твия. Препараты этой группы можно условно подразделить на пасты, состоящие из смеси сильнодействующих анти­септиков, таких как тимол, камфора, ментол и др., и пасты, содержащие в своем составе йодоформ. Причем последних выпускается значительно больше.

Все эти пасты применяются для временного пломбиро­вания корневых каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, а также при эндодонтическом лечении молочных зубов с рассасывающимися корнями, играя роль постоянного пломбировочного материала. Пасты рентгено- контрастны, не твердеют и медленно рассасываются.

Паст на основе смеси антисептиков длительного дей­ствия без содержания йодоформа немного. В основном они представлены фирмой «РD». Это готовая к употреблению рентгеноконтрастная паста «abscess remedy paste», кото­рая включает в свой состав крезол (9%), параформальдегид (2,5%), коричное масло (5,2%), наполнитель до 100%. Паста предназначена для временного пломбирования инфициро­ванных корневых каналов при гнойных пульпитах и пери­одонтитах, абсцессах. Ее вводят в небольшом количестве в стандартно подготовленный корневой канал на 2—3 дня под герметичную повязку. До получения положительного результата возможно двух-трехкратное использование пре­парата.

Для временного пломбирования корневых каналов можно также использовать другой препарат фирмы «РD» с аналогичным названием «abscess remedy», состоящий из порошка (параформальдегид 1,1%, квасцы, сульфат бария, окись цинка) и жидкости (формальдегид 40% — 43,8%, креозот 9,2%, тимол 4,9%, спирт). Пасту приготовляют ех 1етрогае путем смешивания 3—4 капель жидкости с порош­ком до получения пастообразной консистенции средней плотности. Для купирования воспаления достаточно 2—3 временных пломбирований с интервалом в 1 нед.

В то же время практически все зарубежные и отечест­венные фирмы выпускают пасты из смеси антисептиков длительного действия, содержащие в своем составе йодо­форм.

Показания для их применения и способ использования практически одинаков для всех.

Пасты на основе метронидазола. Наряду с существующи­ми пастами для временного заполнения корневых каналов некоторые фирмы выпускают препараты на основе метрони­дазола, которые предназначены для активного подавления анаэробной флоры корневых каналов. Останавливая катаболическое разрушение тканей, метронидазол одновремен­но блокирует воспалительные явления на биохимическом уровне. Пасты этого типа предназначены для временного пломбирования инфицированных каналов при гангреноз­ном пульпите, хронических формах периодонтитов, а также при остром периодонтите с некротизированной пульпой. С помощью этих паст лечение рекомендуется проводить при герметично закрытой полости зуба, чем исключаются вто­ричное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и постпломбировочные боли.

Использование паст на основе метронидазола являет­ся средством выбора врача-стоматолога и, как показывает практика, ее лучше применять в случае неудачного лечения неспецифическими антисептиками или пастами на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов, так как отсутствие положительной динамики позволяет думать о преобладании в каналах анаэробной флоры.

Представителем паст на основе метронидазола, доступ­ным для отечественного потребителя, является препарат «Grinazole», представля­ющий собой пасту, содержащую 10% метронидазола. При лечении всех форм хронического периодонтита он вводится в канал с помощью каналонаполнителя, после чего на устье канала накладывается стерильный ватный шарик, и полость зуба герметически изолируется временной повязкой..

Главное преимущество пасты «Оппаго1е» заключается в том, что, изменяя среду в канале и тканях периодонта, она позволяет избежать постпломбировочных болей. Особен­ностью пасты «Grinazole» является и то, что при тяжелом соматическом состоянии пациента или наличии общих сим­птомов воспаления, применение пасты эффективно совмес­тно с общим лечением антибиотиками.

Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидных пре­паратов.

В настоящее время фирмы-производители выпуска­ют антибактериальные пасты широкого спектра действия на кортикостероидной основе, содержащие в своем составе противогрибковые препараты. Сочетание антибактериаль­ного и противогрибкового действия в широком диапазоне позволяет избежать явлений резистентности, так как бакте­риальная флора инфицированного канала чувствительна, по крайней мере, к двум из этих компонентов.

Кортикоидный компонент пасты, такой как дексамета- зон, применяется в такой дозировке, которая позволяет уменьшить воспалительные и аллергические явления в пе- риодонте, не влияя на его защитные реакции и организм в целом.

Наиболее известным представителем этой группы паст является «Septomixine forte», состоящая из нескольких компонентов: дексаметазона — 0,05 г, суль­фита полимиксина В 20x106 тиротрицина— 1,50 г, сульфата неомицина— 10,00 г, наполнителя до^.8. Важным свойством пасты является то, что она абсолютно безвредна для периапикальных тканей, и орга­низм в состоянии быстро реагировать на терапевтическое действие препарата, дополняя его бактериостатический эффект и восстанавливая поврежденные ткани.

«Septomixine forte» является нетвердеющей, медленно рассасывающейся пастой, благодаря чему ее можно выво­дить за апекс без риска осложнения, что приводит к быстро­му заживлению очага поражения. Эту пасту применяют при лечении хронических гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, а также «мышьяковисто­го» периодонтита.

Во всех случаях рекомендуется тщательная инструментально-медикаментозная обработка корневого канала, канал заполняется пастой «» с помощью стерильного каналонаполнителя с более широкими завитка­ми, чем у обычных каналонаполнителей, так как концентра­ция пасты «Septomixine forte» более плотная, по сравнению с другими пастами. Зуб закрывается герметичной повяз­кой. Паста «Septomixine forte» не обладает моментальным действием на пораженный инфекцией канал зуба, поэтому требуется несколько повторных посещений с интервалом от 2 до 7 сут, во время которых паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией. При положительной динами­ке патологического процесса, то есть исчезновении клини­ческих проявлений заболевания, канал очищается от пасты и пломбируется твердеющим материалом на основе цинкоксиэвгенола.

В случае лечения «мышьяковистого» периодонтита с помощью пасты «Septomixine forte» происходит исчезнове­ние болезненных симптомов в течение нескольких часов за счет входящего в его состав кортикостероида.

К группе паст на основе антисептиков и кортикостероидных препаратов относится и отечественный препа­рат «Пульпосептин», выпускаемый фирмой «Омега-Дент». Показания к ее применению и методика лечения аналогич­ны пасте «Septomixine forte». В состав пасты входят анти­биотики широкого спектра действия — хлорамфеникол и неомицин сульфат, глюкокортикоид дексаметазон и основа. Пульпосептин выпускается в тюбиках по 10 г.

Четвертая группа. Средства для химического расширения корне­вых каналов

Для облегчения прохождения и расширения узких и облитерированных корневых каналов во время инструмен­тальной обработки применяют комплексоны, или так назы­ваемые хелатные вещества, обладающие сродством к ще­лочноземельным металлам. Расширение канала с помощью хелатных средств основано на их способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала декальцинируются и раз­мягчаются, что облегчает процесс инструментальной обра­ботки корневого канала. Комплексоны не токсичны, про­сты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного периода вре­мени.

Для химического расширения корневых каналов рань­ше использовались растворы сильных кислот: азотной, соляной, «царской водки» (смесь концентрированных азот­ной и соляной кислот в соотношении 1:3). Однако на про­тяжении более 30 лет их не используют в связи с трудно­стью дозирования, выраженным раздражающим действием на периапикальные ткани, а также опасностью длительного незаживающего кислотного ожога при случайном попада­нии на слизистую оболочку полости рта.

В настоящее время для химического расширения кана­лов применяются два типа препаратов: жидкости и гели.

Из жидкостей в практике используют 10-20% ней­тральные или слабощелочные растворы натриевых солей этилендиаминтетрауксусной кислоты, сокращенно ЕDТА. Кроме того, некоторые фирмы выпускают готовые препара­ты, которые, помимо ЕDТА, содержат антисептики или дру­гие препараты. Например, ЕDТАС, в состав которого входит ЕDТА и производное четвертичного аммониевого соедине­ния «Сеtаvlоn».

Вследствие низкого поверхностного натяжения (39,7 дин. на cм) растворы ЕDТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов и размягчают не только стенки макроканала, но и дентин микроканальцев.

Кроме того, преимущество веществ с низким поверх­ностным натяжением заключается еще и в том, что они уст­раняют нежелательный эффект присутствия в канале гид­рофобных веществ, таких как распад пульпы, кровь и т.п. Сравнительная оценка поверхностного натяжения несколь­ких препаратов для химического расширения корневых каналов, проведенная Л.М. Цеповым и соавт. (1997), пока­зала, что низкое поверхностное натяжение имеет «Largal ultra» 52,36 mН/m, за ним следуют «Verifix» — 66,64 mН/m и «Канал Э» — 101,54 mН/m. Авторы установили эффек­тивность препарата в зависимости от поверхностного натя­жения, выявив высокую эффективность «Largal ultra» для химического расширения корневых каналов.

Согласно исследованию В.И. Березовской (1966), луч­ший декальцинирующий эффект отмечается при использо­вании 20% трехзамещенной натриевой соли ЕDТА.

Благодаря применению хелатных агентов появляется возможность адекватного расширения и прохождения обли- терированных корневых каналов, снижается частота вынуж­денного использования импрегнационных методов.

Методика химического расширения каналов заключает­ся в следующем. В хорошо подготовленную и высушенную полость зуба с помощью пипетки или щечек пинцета вносят несколько капель раствора препарата и нагнетают его в ка­налы с помощью римера. После чего приступают к меха­ническому расширению канала эндодонтическими инстру­ментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата, после чего канал тщательно промывают раствором гипохлорита натрия, 3% раствором перекиси водорода или дистиллированной водой, высушивают и пломбируют.

При особо плотных отложениях в каналах ватную турунду, пропитанную жидкостью, помещают в просвет канала на несколько дней и закрывают временным пломбировоч­ным материалом.

Практика показывает, что хорошие результаты в расши­рении каналов достигаются при сочетании использования в них хелатного агента, механической обработки и промыва­ния каналов раствором гипохлорита натрия на заключитель­ном этапе. Данная методика позволяет не только расширить корневой канал, но и очистить его от стружек срезанного дентина.

Установлено также, что ЕЭТА обладает слабыми антибактериальными и антифунгальными свойствами/

Из литературы известно, что некоторые авторы для рас­ширения корневых каналов используют 36% раствор метакрезолсульфоновой кислоты, желудочный сок, а также жидкость фосфатцемента, но широкого применения эти препараты в практике эндо­донтии не нашли. Они являются лишь средствами резерва.

Альтернативным препаратом для химического расши­рения корневых каналов являются «Verifix», активны­ми реагентами которого являются лимонная и пропионовая кислоты. «Verifix», как и препараты на основе ЕОТА, размяг­чает пристеночный дентин и упрощает механическую обра­ботку корневого канала.

Указанные препараты действуют более активно в кис­лой среде, поэтому перед их применением рекомендуется нейтрализовать содержимое канала, удалив, по возможнос­ти, остатки пульпы и щелочные продукты типа гипохлорита натрия.

Нужно еще раз отметить, что щелочные препараты, такие как гипохлорит натрия и водоотталкивающие жиры типа эвгенола, ослабляют действие ЕОЕТАТ. Поэтому методика чередования ЕОЕТАТ и гипохлорита натрия при расширении корневого канала здесь менее эффективна. Целесообразно использование гипохлорита натрия на за­ключительном этапе расширения канала.

К другой группе препаратов для химического расшире­ния корневых каналов на основе 15% ЕDТА относятся гели, которые, помимо ЕDТА, содержат смазывающие компонен­ты и пенообразователи, способствующие удалению инфици­рованных стружек дентина. Главными смазывающими аген­тами, т.е. лубрикантами являются глицерин, жидкие мыла.

Все гели являются водорастворимыми лубрикантами, что позволяет легко вымывать и очищать каналы струей воды. Гелеобразная форма выпуска облегчает применение материала в корневых каналах зубов верхних челюстей и слу­жит хорошей смазкой для эндодонтических инструментов.

В состав некоторых гелей входят антисептики с силь­ным бактерицидным действием. Так, «Эндогель № 1» (ВладМиВа) содержит центимониум бромид, «Эдеталь» («Канал Глайд») фирмы «Радуга-Р»— четвертичное аммо­ниевое соединение.

Сходными по составу являются следующие гели:

1.   «Эдеталь-М» (Радуга-Р).

2.    «Гель для расширения корневых каналов» (Омега-Дент).

В состав наиболее известных гелей «РС-Ргер»  и «Саnа1+», а также «Эндогель№ 2» (ВладМиВа), помимо общепринятых составляющих, входит 10% пероксид мочевины, который в совместном применении с раствором гипохлорита натрия способствует пенообразованию в кана­ле (активное выделение атомарного кислорода), удалению живой и некротизированной, а также инфицированной тка­ни пульпы, дентинных опилок, улучшает цвет и блеск зубов путем отбеливания. По некоторым данным Л.М. Цепова и др. (1997), установлено, что наибольшей деминерализирующей активностью обладает препарат «Сапа1+» (5ер1ос1оп1) по сравнению с другими гелями для расширения каналов.

Способ применения гелей заключается в следующем: на предварительно размеченный и изогнутый инструмент наносят необходимое количество геля и вводят в канал. Сразу же приступают к инструментальной обработке, попе­ременно орошая корневой канал раствором гипохлорита натрия и расширяя канал инструментом, смазанным гелем. Завершают обработку канала промыванием 3% раствором перекиси водорода или дистиллированной водой. Канал тщательно высушивают и пломбируют обычным способом. Гель нельзя оставлять в канале до следующего посещения.

Пятая группа. Средства для высушивания корневых каналов

Высушивание корневого канала является заключитель­ным этапом его подготовки к пломбированию. С этой целью в эндодонтии применяются быстро растворяющиеся, лету­чие вещества, такие как спирт и эфир. Хлороформ и ацетон широкого применения не имеют. Кроме того, они обезвожи­вают пристеночный дентин и обладают слабыми бактери­цидными свойствами. В то же время средства для высуши­вания корневых каналов, перечисленные выше, обладают некоторыми следующими неудобствами: не снимают жировых отложений в полости; противопоказаны для некоторых видов пломбирования, в частности акриловой смолой.

Свободными от этих недостатков являются средства, выпускаемые различными фирмами специально для высу­шивания корневых каналов. К ним относятся «Нуdго1» и «Нуdго1 Sргау», «Канал Д», «Жидкость для высушивания и обезжиривания каналов» , «ЭндоЖи № 1» . Они быстро высушивают и обезжиривают полости зуба и корневых каналов, экономич­ны в употреблении и не влияют на пломбировочный матери­ал. Эти препараты на несколько секунд вносятся в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте. Их быстрое испарение приводит к нужному эффекту.

Шестая группа. Средства для остановки кровотечения из корневых каналов

В ряде случаев в процессе эндодонтического лечения возникает кровотечение из корневого канала, затрудняющее инструментально-медикаментозную обработку, высушива­ние и пломбирование корневого канала, а иногда приводя­щее к образованию гематом у верхушки корня с последую­щим развитием воспалительного очага и гранулемы.

Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжу­щим действием. Эти препараты нашли широкое примене­ние в повседневной практике, так как являются хорошими гемостатическими средствами, почти мгновенно останав­ливающими апикальное кровотечение. В своем составе они содержат сосудосуживающие и вяжущие вещества типа алюминиевых квасцов, альгиновой или таниновой кислот. Так, например, похожи по своему составу «Жидкость для остановки капиллярного кровотечения»  содержащая хлорид алюминия и сульфат оксикинолеина. Близки по составу «Эндо- Жи № 4» (ВладМиВа), «Канал С» (Радуга-Р)..

При отсутствии должного эффекта от использования препаратов данной группы применяют другие сильнодей­ствующие, прижигающие препараты.

Сильнодействующие, прижигающие препараты. К этим препаратам относятся 10% раствор перекиси водорода, жид­кость фосфатцемента, «Vаgotil», фенол-формалин. В то же время из-за сильного раздражающего действия они приме­няются довольно-таки редко, несмотря на всю свою высо­кую эффективность.

Трехпроцентная (3%) перекись водорода, используемая в качестве промывающей жидкости, обладает еще и хоро­шим кровоостанавливающим эффектом и применяется для остановки внутриканального кровотечения после экстирпа­ции пульпы.

Удаление эндодонтического смазанного слоя

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами (высокоскоростными или низкоскоростными борами, кюретами, эндодонтическим инструментарием), на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Толщина и состав этого слоя меняются в зависимости от свойств обрабатываемых твердых тканей и характеристик режущего инструментария, но обязательной чертой является присутствие в нем органических и неорганических компонентов. Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В то же время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов. Смазанный слой корневого канала, впервые описанный MacComb and Mader, плотно соединен со стенкой корневого канала через "смазанные пробки", погружающиеся в дентинные канальцы. Толщина поверхностного смазанного слоя составляет от 1 до 6 мкм, в то время как глубина его проникновения в дентинные канальцы может быть выше, достигая 50 мкм. По данным ряда авторов, смазанный слой корневого канала не следует удалять, так как он уменьшает проницаемость дентинных канальцев для микроорганизмов и их токсинов за счет запечатывания дентинных трубочек. Но на СЕМ микрофотографии поверхности дентина корневого канала, покрытой смазанным слоем, легко заметить, что данный слой не имеет равномерной гомогенной плотной консистенции, а, напротив, во многих участках прерывается, то есть не формирует герметичного барьера. Более того, смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов (Рис. 10). В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. После удаления смазанного слоя, на стенках корневого канала четко видны просветы хорошо очищенных дентинных канальцев с зияющими и умеренно расширенными устьями. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется. В то время как интертубулярный дентин может демонстрировать умеренные явления деминерализации. Пломбировочные материалы, такие как корневые цементы или гуттаперча, при правильной методике применения, легко проникают и обтурируют открытые дентинные канальцы, способствуя герметичности корневой пломбы и предотвращая возможность дальнейшего проникновения инфекции в систему корневых каналов.

Вывод

При выборе препарата врач должен руководствоваться знанием количественного и качественного состава антисептика, его бактерицидной силой и побочным влиянием на периапикальные ткани, а также собственным клиническим опытом и патологическим состоянием зуба.

Список литературы

1. .  Полтавский В.П. Интраканальная медикация: Современные методы. — М.:ООО «Медицинское информативное агентство», 2007. 

2. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: Пер. с англ. — Спб., 2000.

3.Рудольф Беер, Михаэль А.Бауман. Иллюстрированный справочник по эндодонтии. Пер. с немец. Е.А Волкова. – М. «Медпресс – информа», 2006.

4. А.А Хоменко, Н.В. Биденко. Практическая эндодонтия. – М. книга плюс,2002.

5. Дж. Гутман, П.Э. Ловуэл. Решение проблем в эндодонтии. Пер. с англ. – М,2008.

6. И.А. Грачев. Консервативная эндодонтия. Казань, «Медицина», 2002.

7. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапев­тическая стоматология. — СПб., 2001. 

8. Макеева И.М., Пименов А.Б. Смазанный слой корневого канала и его удаление Эндодонтия today. — 2002. — Т.2, — №1-2. — С. 5-10.

9. Пименов А.Б. Участки корневых каналов, недоступные для инструментальной обработки // Эндодонтия today. — 2003. — Т.3, — №1-2. — С. 23-25.

10. Болячин А.В., Беляева Т.С. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии // Клиническая эндодонтия. — 2008. -Т.2, — №1-2. — С.45-51