Многоплодная беременность

Течение и ведение родов при  многоплодии также отличается рядом  особенностей. Почти у каждой второй-третьей  женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Как своевременные, так и преждевременные роды часто (до 40 – 50 %) начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. Слабость родовых сил бывает связана с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Вследствие перерастяжения матки роды часто приобретают затяжное течение.

В последовом периоде может начаться кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа. Опасность могут представлять гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанные с перерастяжением матки.

Роды при многоплодии ведут  под адекватным обезболиванием и  тщательным мониторным контролем за сердечной деятельностью обоих  плодов и наблюдением за состоянием роженицы. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться  в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

Целесообразно раннее прикладывание  новорожденных к груди в первые 6 – 7 часов, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных, что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных, предупреждает развитие пневмопатии у новорожденных, лактостаза и послеродового мастита у матери.

В связи с выраженным перерастяжением  передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Новорожденные близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.

 

Диагностика многоплодной беременности.

 
 Увеличение матки при многоплодии  происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки  не соответствует сроку беременности, несколько опережая его. Ощущение движения плода в разных местах, прощупывание частей плода в различных отделах живота, выслушивание в разных местах матки отчетливого сердцебиения плода позволяют диагностировать многоплодие. Но это относится более к поздним срокам беременности. С помощью же ультразвукового исследования малого таза (особенно с использованием вагинального датчика) возможно диагностика многоплодия, начиная с самого раннего срока беременности.

Наиболее достоверным методом  диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, локализацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерографии.

 

 
 Ведение многоплодной беременности.

 
 При многоплодной беременности женщин берут на особый учет в женской  консультации и тщательно за ними наблюдают. Женщина должна посещать врача 1 раз в 2 недели после 20 недель, каждую неделю после 30 недель беременности. С ранних сроков проводят профилактику анемии: прием железосодержащих препаратов до 60мг в сутки), фолиевой кислоты (до 1 мг в сутки), витаминных комплексов. Проводится терапия, направленная на профилактику нарушений маточно-плацентарного кровотока. Особое внимание должно уделяться питанию беременной. Прибавка веса может в норме составить около 20кг (при одноплодной беременности нормой считается прибавка веса за беременность 10-12 кг).  
При появлении ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, даже при благополучном течении беременности рекомендуется направлять женщину в родильный дом за 2-3 недели до родов. Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и в некоторых случаях назначением постельного режима. Отдых не менее 6 часов в день. При многоплодной беременности декретный отпуск оформляется с 28 недель. Надо контролировать состояние шейки матки. Если до 23 недель происходит её укорочение, накладывают швы. После 23 недель назначают специальные препараты для снятия угрозы преждевременных родов – токолитики.

 

Ведение  родов  при  многоплодной  беременности.

 
 Во время родов через естественные родовые пути происходит раскрытие шейки матки, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. Затем в родовой деятельности наступает пауза от 15 минут до часа и более. В это время матка приспосабливается к своему новому уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. После рождения второго плода оба последа (плацента и пуповина) отделяются от стенки матки и изгоняются из половых путей. Однако довольно часто возникают следующие осложнения во время родов: 
- роды наступают раньше положенного срока 
- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод 
- слабость родовой деятельности (перерастянутая во время беременности мускулатура матки не способна к энергичным сокращениям). 
Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом. В послеродовом периоде наблюдается замедление сокращения матки, что связано с её перерастяжением и снижением сократительной способности. При многоплодии часто приходится прибегать к акушерским операциям, пособиям и лекарственным средствам. После рождения первого плода тщательно перевязывают оба конца пуповины, т.к. при однояйцовой двойне и одной плаценте второй плод может погибнуть от кровопотери. Если в течение 30 минут второй плод не родился, вскрывают плодный пузырь второго плода. Учитывая осложненный характер многоплодной беременности, часто прибегают к операции кесарева сечения, в том числе и в плановом порядке. 
Показания к операции кесарева сечения при многоплодной беременности: тяжелое течение гестоза, тазовое предлежание первого плода , крупные плоды (общая масса 6 кг), гипоксия плодов (недостаточное поступление кислорода). При двойне оптимальны роды через естественные родовые пути. А при наличии тройни рекомендуется производить кесарево сечение в 34-35 недель. Должны быть в наличии средства интенсивной терапии новорожденных. 
Беременность после ЭКО требует особого внимания, так как это женщины, лечившиеся от бесплодия часто довольно длительное время. «Драгоценность» этой беременности также обычно ставит вопрос о плановом оперативном родоразрешении.  
Таким образом, многоплодная беременность сопровождается целым рядом особенностей. Но современная диагностика и правильное ведение беременности и родов делает эту ситуацию решаемой.

 

Осложнения при многоплодной беременности. 

 
 При многоплодной беременности к организму  женщины предъявляются повышенные требования: сердце, печень, легкие, почки  работают с большим напряжением, чем при одноплодной беременности. Чаще возникает токсикоз, одышка, расширение вен нижних конечностей в результате давления «беременной» матки и ухудшения венозного оттока крови. Серьезное осложнение многоплодной беременности – увеличение риска невынашивания. Продолжительность беременности зависит от числа плодов. Средняя продолжительность для двоен 36-37 недель, для троен 34-35 недель. Чаще происходят преждевременные роды, так как матка достигает большого размера раньше, чем при обычной одноплодной беременности. Масса тела близнецов обычно меньше, чем у одиночного плода. В 40-60% случаев при рождении двойни масса тела детей составляет менее 2500г. Обычно разница в массе тела между обоими близнецами невелика и составляет около 200-300г. Даже у доношенных близнецов нередко наблюдаются признаки функциональной незрелости, поэтому они нуждаются в более тщательном уходе. Неравномерное развитие близнецов (разница в массе и длине тела) связано с неодинаковым поступлением питательных веществ от матери к плоду. Возможна даже гибель одного из плодов (мумифицированный плод выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца).  
Пороки развития при двуяйцовой двойне встречаются не чаще. Чем при одноплодной беременности. При однояйцовой двойне – в 2 раза частота выявления пороков внутриутробного развития выше. При этом развитие одного плода может значительно отставать (диссоциированное развитие). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература.

 

1. Айламазян Э. К. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. 4-е изд. 2003г. 528 стр.

2.  Бекмац И. Р. Учебно-практическое  пособие. Акушерство и гинекология. 2004г.

3. Василевская Л.Н., Фукс М. А., Таубкин Р. Л. Ведение женщин с двойней. 83стр. 2005 г.

4.  Савельева Г. М., Куланов В. И., Стрижанов А. Н. Акушерство. 2000г.

5. Сеченова Л.Г., Пашина О.Б., Калашников С.А. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинталогии. 2002 г. 1том.