Обморожение

• Паспортная  часть.

 
Ф.И.О.больного:Идрисов Наиль Мударисович      
Пол:мужской 
Возраст:51лет 
Национальность:татарин 
Профессия:электрообмотчик 
Адрес:г.Туймазы м.к.р. Чулпан ул.Берёзовская 24 

• Жалобы  больного.

Больной предъявляет  жалобы на постоянную боль ноющего характера в области стоп, усиливающуся при движении, ограничение подвижности пальцев стоп, также больной отмечает отсутствие чувствительности в пальцах стопы. Из сопутствующих жалоб - общее недомогание, периодические головные боли.

• История развития настоящего заболевания.

Из беседы с  больным удалось выяснить, что  больной в состоянии алкогольного опьянения  добирался до дому босиком  по снегу. После того, как больной  добрался до дому, у него появилась  припухлость стоп, онемение, резкие жгучие боли. Больной самолечением не занимался, а сразу же обратился в травматологическоё отделение ТЦРБ. В стационаре больному проводилось следующее лечение: на пораженные участки кожи накладывались компрессы, смазывали йодно-спиртовым раствором, проводилась антибиотикотерапия, внутривенно вводились препараты, названия которых больной не помнит, также проводилось физиолечение (УВЧ- терапия). 
В стационаре больному проводились следующие исследования: 
- рентгенодиагностика 
- лабораторные исследования: анализ крови, мочи

• Настоящее состояние больного.

 
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, больной контактен. Нормостенический тип телосложения. Рост – 170 см, вес  – 58 кг. Цвет непораженной кожи бледно-розовый, тургор немного снижен, кожный рисунок обычный, кожа несколько суховата. Потоотделение умеренное, ладони сухие и теплые. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Отеков и пастозности нет. Волосы сухие, негустые, неломкие. Ногти верхних и нижних конечностей деформированы, незначительно утолщены, желтоватого цвета, матовые без блеска. Слизистые розовые, чистые. Язык незначительно обложен бело-серым налетом.

• Костно-мышечная система.

Скелет сформирован  правильно. Наблюдается небольшая  припухлость в фаланговых суставах, остальные суставы обычной формы. Суставы безболезненны объем движений в них не снижен. Соотношение длины туловища и конечностей правильное. Изгибы позвоночника физиологические. Мышцы развиты согласно возрасту и полу, симметрично с обеих сторон. Тонус мышц не понижен, болезненность отсутствует.

• Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы. Эпигастральный угол прямой (90°). Обе половины грудной клетки симметрично  участвуют в акте дыхания. Тип  дыхания брюшной. При пальпации  грудная клетка умеренно резистентная, безболезненна. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Голосовое движение одинаково проводится с обеих сторон. При перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации определяется жесткое дыхание.

• Система органов кровообращения.

 
Пульс - 84 уд / мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и  наполнения. Сосудистая стенка эластичная. 


Местный статус

Патологический  процесс локализуется на обеих стопах. Пальцы стоп отеч

ны, уплотнены, движения их ограничены. Кожная чувствительность снижена. Пальпируются подколенные лимфатические узлы (они незначительно увеличены,плотные, безболезненные. 
Кожа стоп имеет цианотичную окраску, шелушится, местная кожная температура резко снижена. Кожа дистальных фаланг пальцев темно-серой окраски, сухая. Ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стопы ослаблен. Ампутированы несколько пальцев.Результаты лабораторных и специальных методов исследования 
1. Анализ крови: 
Нb - 127 г/л 
Эр - 4,1 Т/л 
Лейкоциты - 5,5 Г/л 
СОЭ - 12 мм/ч 
2. Анализ мочи: 
Цвет - соломенно-желтый 
Реакция - нейтральная 
Уд. вес - 1010 
Прозрачность - прозрачный 
Белок, сахар - "отрицательно” 
3. Рентгенография стоп.

• Клинический диагноз

Отморожение стоп - III  степень.