Опухоли кожи

ОПУХОЛИ КОЖИ

Источником доброкачественных  и злокачественных опухолей кожи являются элементы эпидермиса, придатки кожи и их эмбриональные зачатки. Среди опухолевых заболеваний кожи различают: доброкачественные опухоли (папиллома, себорейный кератоз, гидросирингоаденома, аденома сальных желёз, трихоэ-пителиомы и др.); предраковые заболевания, включающие в себя факультативный предрак (хронические дерматиты, рубцовые, атрофические и другие изменения кожи, старческая кератома, кожный рог, кератоакантома, лейкоплакия) и облигатный предрак (пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, болезнь Кейра), базалиомы — опухоли разнообразного строения, которые занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями (потенциально злокачественные опухоли), так как, обладая местнодеструирующим ростом и склонностью к рецидивам. Метастазируют редко рак кожи из эпидермиса (плоскоклеточный, чаще ороговевающий) и из придатков кожи (рак волосяных фолликулов, сальных, потовых желёз).

Большинство неэпителиальных опухолей кожи состоят из мезенхимы. Среди злокачественных неэпителиальных опухолей кожи особое место занимают опухоли, генез которых до настоящего времени не ясен — меланомы, возникающие на фоне невусов (невусоцитомы), меланоза Дюбреиля (меланонитомы).

 

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ  КОЖИ

К группе так называемых облигатных предраков, как правило, переходящих в рак, относятся пигментная ксеродерма, болезнь Пэджета и болезнь Боуэна. Они встречаются нечасто.

_:

МЕСТНОДЕСТРУИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

 

Базалиома

 Данная опухоль занимает как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями в связи со склонностью её к рецидивам. Многие относят базалиому к раку кожи, некоторые к доброкачественным опухолям кожи. Причиной последнею является то, что данная опухоль практически не даёт метастазов, но обладает деструктивным ростом. Это наиболее часто встречающаяся опухоль кожи. Преимущественная локализация на лице и шее, но может изредка встречаться на коже туловища, половых органов и конечностей. Базалиома встречается чаще  в пожилом возрасте, причём одинаково часто у мужчин и женщин.

Базалиома чаще имеет  вид уплотнённой плоской бляшки, нередко изъязвлённой. В начале своего развития базалиома имеет вид  полупрозрачного плотного узелка перламутрового вида с розовым оттенком. Она может быть покрыта плотной эпидермальной коркой узелков. Встречаются бородавчатые варианты базалиомы с плотными, сухими на ощупь, сероватыми разрастаниями, а также малозаметные полуокруглые возвышения розового цвета с изъязвлениями в центре. По мере развития базалиомы изъязвление углубляется и появляется или корочка, под которой выявляется поверхностная, слегка кровоточащая эрозия, или язвочка. Это изъязвление в дальнейшем углубляется, распространяется, края язвы становятся валикообразными, плотными. При прорастании опухоли в глубину инфильтрируются и изъязвляются подлежащие ткани (подкожная жировая клетчатка и т.д.).

Базалиома метастазирует  очень редко, и в этих вариантах  базалиома протекает как рак.

Диагностика. Производится цитологическое исследование или биопсия.

Лечение. В основном опухоль радиочувствительна, поэтому выбор подавляющего большинства пациентов — лучевая терапия. Особенно это касается тех случаев, когда опухоль расположена у естественных отверстий на лице.

Показана близкофокусная рентгенотерапия. Небольшие базалиомы  удаляют хирургически (желательно электрохирургическое иссечение).

В тех случаях, когда  имеется рецидив базалиомы после  лучевой терапии или опухоль оказалась резистентной к лучевому воздействию, применяют хирургическое лечение (электрохирургическое иссечение).

Значительные поражения  кожи при базалиоме требуют комбинированного лечения, как при раке кожи.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ

Злокачественные опухоли  кожи составляют 12-14% злокачественных новообразований, причём по частоте на первом месте из них стоит рак кожи, второе принадлежит меланоме и третье — саркоме.

РАК КОЖИ.

 В развитии рака  кожи имеют значение ряд предраковых  заболеваний, бытовые и профессиональные  факторы (воздействие солнечного света, механические раздражения кожи, ожоги и др.).

К профессиональным факторам относятся воздействие рентгеновых  и радиевых лучей, а также воздействие  химических, канцерогенных веществ (сажа, смола, мышьяк и его соединения, продукты переработки нефти, горючих сланцев, и т.д.)

Фоном для возникновения  рака в подобных случаях является хронический дерматит. Хронические дерматиты от воздействия продуктов переработки нефти, смолы и др. появляются на кистях, предплечьях, иногда — на коже лица и шеи. При мышьяковых поражениях на туловище или конечностях на фоне диффузной или пятнистой пигментации возникают участки гиперкератоза. На таких участках может возникнуть рак.

Термические ожоги с  образованием рубцов также могут  быть причиной возникновения рака кожи. По гистологическому строению рак кожи является плоскоклеточным (с ороговением или без ороговения). Плоскоклеточный рак развивается из многослойного плоского эпителия.

Плоскоклеточный рак  с ороговением является более  зрелым, в раковых ячейках расположены слоистые образования, состоящие из роговых чешуек (раковые жемчужины).

Рак из эпителия сальных и потовых  желёз встречается редко, гистологически имеет строение аденокарциномы.

Клиническая картина. Рак кожи чаще протекает в виде поверхностной и глубокопроникающих форм. Реже встречаются папиллярные формы.

Типичным для поверхностной  формы является локализация в  области крыльев носа, на веках, реже — на щеках. Поверхностная форма развивается очень медленно, и длительное время даёт незначительные субъективные ощущения.

Сначала на коже появляются плотные, белесоватые или желтовато-сероватые узелки или блестящие бляшки, расположенные на одном уровне с кожей или слегка возвышающиеся над уровнем её. Часто в этом месте отмечается зуд. В дальнейшем центральная часть узелка начинает мокнуть, эрозируется, появляется язвочка. Часто язвочка слегка кровоточит и покрывается маленькими слущивающимися корочками.

Часто опухоль длительное время  остаётся без изменений, и распространение  поражения идёт почти незаметно. При пальпации основание язвы обычно плотнее окружающей нормальной кожи. В столь ранней стадии заболевания поверхностный рак обычно не метастазирует, но при дальнейшем развитии переходит на соседние области: глаз, ухо и т.д. В поздних стадиях процесс переходит на глазное яблоко, хрящи носа или ушной раковины. В результате образуются значительные косметические дефекты, но общее состояние больных остаётся хорошим. В процессе своего дальнейшего развития рак начинает прорастать в глубину, проникая в надкостницу и кость, принимая форму глубоко проникающего рака. Папиллярная форма рака встречается редко. Опухоль имеет вид цветной капусты, достигая больших размеров.Рано метастазируют.

Течение рака кожи зависит от клинической  разновидности, локализации, гистологического строения и ряда других факторов. Поверхностные формы рака растут очень медленно, не метастазируя в течение многих лет. Опухоли инфильтративного типа растут быстро, прорастают подлежащие мягкие ткани и кости, рано метастазируют. Между этими «крайними» видами рака имеются всевозможные переходные формы.

Метастазы рака кожи бывают чаще в  ближайшие регионарные лимфатические узлы. Возможен 'и гематогенный путь метастазирования.

Диагностика. Клинически выявляется инфильтрат или язва с валикообразными краями.

Из вспомогательных  методов могут быть применимы  цитологическое и гистологическое исследования, а также радиоизотопная диагностика (для рака характерно повышенное накопление фосфора по сравнению с симметричным участком кожи).

Наиболее достоверен метод морфологического исследования путём биопсии.  После иссечения место биопсии рекомендуют электрокоагулировать. Если опухоль не изъязвлена, её полностью иссекают (метод расширенной биопсии).

При подозрении распространения  процесса на надкостницу и кость  необходимы рентгенологическое исследование и радиоизотопная диагностика радиоактивным препаратом. Поражение кости характеризуется повышенным накоплением в этой зоне радиоактивного вещества.

Лечение рака кожи должно производиться по индивидуальным показаниям с учётом локализации опухоли,, клинической формы её, стадии заболевания и гистологической структуры опухоли.

В настоящее время  применяют следующие методы лечения  рака кожи: лучевая терапия рентгенотерапия или радиевая терапия; сочетанная лучевая терапия; хирургическое лечение (ножевое или электрохирургическое); комбинированное лечение (хирургическое или лучевое); лекарственная терапия (химиотерапия).

МЕЛАНОМА.

Меланома кожи — злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов — клеток, продуцирующих меланин. Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение и ближе всего к клеткам, принимающим участие в формировании периферических чувствительных клеток. Меланома встречается сравнительно редко. Опухоль возникает преимущественно в возрасте 30-50 лет. Первичный очаг меланомы  располагаться в самых различных участках кожного покрова, но у некоторых пациентов с метастазами меланомы первичный очаг остаётся невыявленным.

 Э т и о л  о г и я меланомы кожи пока неизвестна, однако, имеется ряд факторов, в той или иной мере влияющих на возникновение или течение меланомы кожи. Так, в большинстве случаев опухоль возникает из ранее существовавших пигментных питен. У некоторых больных такое превращение" может быть связано с травмой пигментного невуса, а также с гормональными изменениями в организме (период полового созревания или, напротив, период увядания гормональной деятельности). В этой связи отмечается злокачественное течение меланомы во время беременности.

Солнечная радиация также  указывает на меланомы кожи: индекс заболеваемости у белого населения, проживающего в южных широтах, выше, чем у местного населения, обладающего  «пигментной противосолнечной защитой». Предопухолевыми заболеваниями  для меланомы являются  пигментные невусы, особенно расположенные на постоянно травмируемых местах. Пигментные невусы делятся по цитологическому строению на эпидермальный, внутридермальный, , смешанный и голубой невусы.. Частота развития на их фоне злокачественных меланом различна.

Определить по внешнему виду гистологическую разновидность  того или иного невуса практически  невозможно, поэтому нужно ориентироваться  по их клиническим разновидностям. Различают плоский, папиллярный, узловатый, бородавчатый и волосатый невусы. Замечено, что перерождаются чаще плоский и узловатый, реже волосатый, папилломатозный и бородавчатый. Очень редко перерождается голубой невус.

Клинически голубой  невус определить сравнительно легко, поскольку невус расположен глубоко  в дерме и между ним и поверхностным эпидермисом имеется слой нормальной или истончённой дермы, который и обусловливает окраску невуса (голубовато-коричневая, голубовато-серая и голубоватая).

 Клиническая диагностика  злокачественного перерождения  пигментного невуса трудна. Имеющиеся методы лабораторной диагностики не всегда убедительны. Поэтому в случаях малейшего подозрения на рост или изменение характера пигментного пятна необходимо такое же лечение, как при меланоме.

Независимо от типа строения меланома делится на пигментную и беспигментную.

При первом морфологическом  типе меланомы округлые, кубические или  пластинчатые клетки расположены гнёздами, опухоль имеет ячеистое строение, между ячейками просматриваются соединительнотканные тяжи. В различных отделах эпидермиса, а иногда и дермы просматриваются группами или единичные меланоциты. При втором морфологическом типе меланомы веретенообразные клетки складываются в тяжи неправильной формы, расположенные в различных направлениях.

При смешанном типе встречаются  участки то из эпителиоподобных клеток, которые как бы собираются в ячейки, создавая зоны альвеолярного строения опухоли, то из веретенообразных клеток, создающих неправильную тяжистость.

Наиболее важной представляется ранняя диагностика меланомы кожи. Начальными симптомами перехода доброкачественной пигментной опухоли в злокачественную могут быть: 1) усиление или ослабление пигментации невуса; 2) рост его; 3) изъязвление и кровоточивость изъязвлённой опухоли; 4) образование узелков

 или выростов на  поверхности пигментного пятна, 5) появление красноты или так называемой застойной ареолы вокруг основания первичного очага.

Иногда первичный очаг не обнаруживает клинических признаков  роста. Пигментный невус или другое пигментное образование внешне не изменяется, тогда первыми симптомами развившейся меланомы оказываются признаки диссеминации опухоли: увеличение регионарных лимфатических узлов или появление пигментных образований вокруг доброкачественного на вид пигментного пятна. Поверхность пигментной опухоли может подняться над уровнем кожи, а иногда изъязвляться, и в таких случаях может напоминать незаживающую язву. Гематогенные метастазы поражают легкие, печень, мозг, кости, надпочечники.

Лечение меланомы кожи должно планироваться  и проводиться в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Наиболее распространённым методом лечения данного злокачественного новообразования является комбинированный. В последние годы стали развиваться методы лекарственного лечения, из которых при меланоме наибольшее распространение получили различные виды регионарной химиотерапии.

При комбинированном методе лечения  первый этап включает в себя близкофокусную рентгенотерапию.

Применение высоких суммарных  доз часто вызывает изменения окружающей кожи, что может быть причиной задержки проведения второго этапа лечения меланомы — хирургического иссечения опухоли, поэтому применяются методы комплексного лечения меланом, при помощи которых удаётся уменьшить суммарную дозу без ущерба в отношении реакции со стороны опухоли.

Комплексная терапия включает в  себя: облучение первичной опухоли (и регионарных метастазов, если они есть) на фоне внутривенного введения противоопухолевых антибиотиков; хирургическое удаление опухоли.