Органопротекция – критерий выбора в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Органопротекция – критерий выбора в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

версия для печати

Проблема поражения "органов-мишеней" при артериальной гипертонии (АГ) и также хронической сердечной недостаточности (ХСН), и вытекающая из нее необходимость органопротекции является одной из важнейших задач современной медицины. В связи с чем, в кардиологии все большее значение приобретает мультидисциплинарный подход в поиске оптимального метода коррекции артериального давления и лечения ХСН с тем, чтобы с одной стороны, - прервать порочный круг, а с другой – выбирать лекарственные средства с учетом уже существующих нарушений в органах-мишенях.

На симпозиуме "Новые аспекты межорганных  взаимоотношений" были представлены обобщенные данные относительно взаимного  влияния артериальной гипертонии, хронической  сердечной недостаточности, и патологии  других органов. По словам акад. РАМН, профессора В.С. Моисеева (зав. кафедрой внутренних болезней, РУДН), председательствовавшего на симпозиуме, темы сообщений выходили за рамки кардиологии в "чистом виде", однако обозначали ключевые точки патогенеза сердечно-сосудистой патологии, которые в действительности обусловливают ее дальнейшее прогрессирование.

Так, профессор  С.Н. Терещенко (зав. кафедрой скорой помощи,  МГМСУ), отметил, что у 17% больных с вновь диагностированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) была выявлена анемия, которая классифицируется как кардиоренальная, и считается предиктором сердечно-сосудистой смерти. Почки, в условиях недостаточного кровоснабжения на фоне ХСН и прогрессирующей в связи с этим почечной недостаточности снижают выработку уровня эритропоэтина, вследствие чего снижается эритропоэз и развивается анемия.

Однако это  лишь один из путей формирования кардиоренальной  анемии. В любом случае, как подчеркнул профессор Терещенко, "при ХСН  почки следует рассматривать  не как преступника, а как добровольную жертву. Почечный ответ обусловлен информацией о низком "эффективном" почечном кровотоке при отечном синдроме". Ингибиторы АПФ доказали высокую эффективность при ХСН и наличие выраженных нефропротективных свойств, однако при почечной недостаточности применяются при соблюдении ряда условий.

Поводом для  опасений служит тот факт, что снижение функции почек является второй по частоте причиной отмены иАПФ при  ХСН и встречается у 2,2% больных. В то же время появление в классе иАПФ фозиноприла с двойным компенсаторным путем выведения (через печень и через почки) позволило добиться кардинального исправления ситуации. Частота отмены фозиноприла по причине почечной недостаточности не превысила 0,2% случаев, что открывает возможность использовать именно его, в частности Фозикард (фозиноприл производства компании "Актавис"), при ХСН максимально широко.

Такие симптомы как микроальбуминурия и гиперурикемия, в соответствии с новыми рекомендациями по артериальной гипертонии, переведены из категории факторов риска или  вовсе не обозначаемых факторов в разряд классических признаков поражения почек и должны обязательно оцениваться при ведении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Данные о кардиоренальных  взаимоотношениях при артериальной гипертонии представила профессор Ж.Д. Кобалава (зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и кафедрой кардиологии и клинической фармакологии, РУДН). Несложное лабораторное исследование с оценкой микроальбуминурии и содержания мочевой кислоты в крови позволит на ранней обратимой стадии вовлечения в патологический процесс почек, внести соответствующие коррективы в лечение.

Главные факторы  прогрессирования нефропатии – это  системная гипертония, протеинурия  и нарушение углеводного и  липидного обменов. Соответственно гипотензивная терапия должна если не коррегировать последние два  фактора, то, по крайней мере, не усугублять их. Если рассматривать перспективные направления нефропротекции при артериальной гипертонии, то основные надежды возлагаются на двойную блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), высоко-дозовую блокаду РААС, блокаду альдостерона и ингибирование ренина.

На текущий  момент наиболее изучены и доказали свою эффективность иАПФ, которые  определенно снижают протеинурию. А с учетом профилактики кумуляции  иАПФ, которая может привести к  увеличению частоты побочных эффектов, преимущество имеет фозиноприл. Отмечается, что даже при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин, концентрация фозиноприла достоверно не увеличивается. Параллелизм атеросклеротических повреждений в коронарных и почечных артериях позволил профессору Ж.Д. Кобалава резюмировать: "решая задачу улучшить сердечно-сосудистый прогноз, необходимо следить за функцией почек".

Параллельные  патологические изменения в малом  и большом кругах кровообращения стали поводом для выделения  пульмогенной артериальной гипертонии. По данным профессора В.С. Задионченко (зав. кафедрой терапии и семейной медицины,  МГМСУ), на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), длящейся в течение 5-7 лет, у многих пациентов развивается пульмогенная артериальная гипертензия, которая характеризуется зависимостью от проявлений легочного заболевания.

Гипотензивные препараты в лечении АГ при  ХОБЛ должны назначаться с осторожностью, потому что такие популярные группы, как бета-блокаторы и диуретики  не лишены побочных эффектов, значимых при ХОБЛ. Бета-блокаторы нередко усиливают бронхоспазм, т.к. селективность этой группы не является абсолютной, а в условиях гипоксии происходит снижение количества бета-адренорецепторов. Существуют ограничения и по применению диуретиков.

На фоне применения диуретиков, в условиях гипоксии почек, повышается активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличивается вязкость мокроты вследствие ее обезвоживания, не снижается давление в легочной артерии. Среди приемлемых для лечения пульмогенной АГ были названы иАПФ, в результате применения которых достигается снижение среднего давления в легочной артерии, уменьшение общего периферического сопротивления сосудов и нагрузки на миокард.

Важное практическое преимущество фозиноприла перед  другими препаратами этого класса заключается в том, что нет необходимости контролировать и оценивать функцию почек при его назначении. Это делает фозиноприл оптимальным препаратом для лечения амбулаторных пациентов, как при его назначении, так и при увеличении дозировок.

В целом, фозиноприл - самый изученный ИАПФ в России: в четырех протоколах многоцентровых исследований суммарно принимало участие более 9 500 больных с АГ и ХСН.

Источник  информации: www.aif.ru