Основные принципы оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке

text-align:justify">Кожные аллергические пробы с лекарствами ставят только специалистами-аллергологами по строгим показаниям:

1.  Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими медикаментами, при необходимости применения одного из них.

2.  Аллергические реакции в анамнезе (крапивница, кожный зуд и др.) с нечеткими указаниями на тот или иной медикамент при витальных показаниях к назначению одного из «подозреваемых» медикаментов.

3. Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных показаниях к назначению одного из них.

4.  При витальных показаниях к назначению пенициллина у больных с грибковыми поражениями кожи и ногтей.

5.  При назначении больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного медикамента, ранее многократно применявшегося.

Дифференциальный диагноз

— анафилактические реакции в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом;

— вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отеком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с артериальной гипотензией;

— коллаптоидные состояния, связанные с приемом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом;

— феохромоцитома — у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией b2-адренорецепторов Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае — приступы артериальной гипотензии, сопровождающиеся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм не возникают.

Отличительной чертой анафилактического шока является очень частое сочетание с кожными проявлениями в виде уртикарий, эритемы, отека, а также с развитием бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления могут быть похожими на любой вид шока.

Лечение

Лечение анафилактического шока должно соответствовать принципам интенсивной терапии. Исход шока решают своевременность и адекватность мероприятий первой помощи. Проявления заболевания разнообразны, в связи, с чем лечение должно быть индивидуализированным и адекватным симптоматике и тяжести процесса.

Первая доврачебная помощь при анафилактическом шоке.

1.  Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы.

2.  Если антигенный материал был введен в конечность, наложить жгут выше места введения аллергена (на 25 минут).

3.  Сублингвально в уздечку языка (чтобы не терять время на поиск вены) или внутримышечно ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл (детям 0,05-0,1 мл/год жизни), для внутривенного введения адреналин развести в 10 раз физраствором (для получения 0,01% раствора).

4.  Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл (детям 0,1мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физраствора.

5.  К месту инъекции приложить пузырь со льдом.

6.  Срочно вызвать врача по телефону, одновременно вызывается реанимационная бригада.

Первая врачебная помощь при анафилактическом шоке

Если выполнены пункты 1-5  доврачебной помощи и нет эффекта, следует провести мероприятия:

1.  Продолжить введение 0,3-0,5 мл раствора адреналина (детям 0,05-0,1 мл/год жизни) внутримышечно или внутривенно с интервалом в 5-10 минут. Кратность и доза вводимого адреналина зависит от тяжести шока и цифр АД. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1% раствора. Повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы.

2.  Если АД не стабилизируется, срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина (мезатона, дофамина) 0,2% 1,0-2,0 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы или физраствора.

3.  Внутривенно струйно ввести глюкокортикостероиды: преднизолон — 60-180 мг (детям 5 мг/кг), дексаметазон — 8-20 мг (детям 0,3-0,6 мг/кг), гидрокортизон гемисукцинат — 200-400 мг (детям 4-8 мг/кг). По состоянию введение гормонов повторяют и продолжают не менее 4-6 суток для предотвращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу.

4.  Только при стабилизации АД внутримышечно ввести 2,0 мл 2% раствора супрастина (детям 0,1-0,15 мл/год жизни) или 0,1% раствора тавегила.

5.  Симптоматическая терапия по показаниям. При бронхоспазме внутривенно вводится 10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина на физиологическом растворе (детям 1 мл/год жизни). При необходимости вводятся сердечные гликозиды, дыхательные аналептики.

6.  При возникновении анафилактического шока от пенициллина внутримышечно ввести 1670 МЕ пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора.

7.  При необходимости отсасывают из дыхательных путей скопившийся секрет и рвотные массы, начинают оксигенотерапию.

8.  Больным, получающим ß-адреноблокаторы, показано введение глюкагона 10 мг внутривенно струйно с последующей инфузией 2-8 мг/час.

Все больные анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации на срок не менее 10 дней с целью продолжения наблюдения и лечения, т.к. у 2-5% пациентов, перенесших анафилактический шок, наблюдаются поздние аллергические реакции.

Дозы вводимых лекарств и тактика врача определяются клинической картиной, но во всех случаях необходимо, в первую очередь, введение адреналина, глюкокортикостероидных препаратов. Введение препаратов фенотиазинового ряда (пипольфен, дипразин и др.) и препаратов кальция противопоказано.

До приезда реанимационной бригады необходимо оказывать медицинскую помощь и проводить постоянный контроль за гемодинамическими показателями и состоянием ФВД.

Профилактика

Профилактика анафилактического шока включает:

— первичную профилактику, которая направлена на предупреждение развития лекарственной аллергии;

— вторичную профилактику, направленную на предупреждение лекарственной аллергии у лиц с аллергией;

— третичную профилактику, предназначенную для людей, перенесших анафилактический шок или другие тяжелые проявления лекарственной аллергии

Основными мерами профилактики анафилактического шока являются:

— тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости лекарственных препаратов, фармакологическом анамнезе пациента с занесением в медицинскую документацию;

— оценку фармакотерапии, получаемой пациентом в настоящий момент по поводу сопутствующих заболеваний;

— предпочтение топическим и пероральным формам лекарственных средств парентеральному введению;

— обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут после введения любого, прежде всего, потенциально аллергенного, инъекционного препарата, включая аллергены при аллергенспецифической иммунотерапии;

— исключение иммунотерапии при неконтролируемой бронхиальной астме;

— наличие при больных информации, которая позволит даже при их бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании;

— у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

— проведение превентивной терапии при жизненных показаниях к введению рентгеноконтрастных веществ у пациентов с анафилактическими реакциями в анамнезе;

— специальную подготовку медперсонала процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний;

— обязательное наличие набора неотложной помощи у больных с высокой степенью риска случайного воздействия известного аллергена, а также с идиопатической анафилаксией.

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1

Группы лекарств, имеющие общие детерминанты

Общая детерминанта	Лекарственные препараты, имеющие общую детерминанту
I. Кольцо   β-лактама	1. Пенициллины (природные — бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин; полусинтетические пенициллиназоустойчивые — оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин и др., комбинированные — амоксиклав, амоклавин, ампиокс, аугментин, бетамп, клавоцин, клоампи, лептимокс, сулациллин, тиментин, тазоцин, уназин) 2. Карбапенемы (меропенем) 3. Тиенамицины (имипенем) 4. Цефалоспорины (цепорин, кефзол, цепорекс и др.) 5. D-пеницилламин
II. Анилин (фениламин)	1. Новокаин, анестезин и родственные вещества 2. Парааминосалициловая кислота 3. Сульфаниламиды (норсульфазол, сульфозин, сульфадимезин, уросульфан и др). Могут реагировать и с III группой, так  как имеют SO2NH2-группу, связанную с кольцом бензола
III.Бензолсульфамидная группа	1. Сульфаниламиды (уросульфан, сульфапиридазин и др.) 2. Производные сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропанамид, цикламид и др.) 3. Тиазидные диуретики (гипотиазид и др.) 4. Фуросемид 5. Ингибиторы карбоангидраз (диакарб). Имеют не связанную с кольцом бензола сульфамидную группу, могут быть перекрестные реакции
IV.Фенотиазиновая группа	1. Нейролептики (аминазин, пропазин и др.) 2. Противогистаминные препараты (пипольфен) 3. Метиленовый синий 4. Антидепрессанты (фторацизин) 5. Коронарорасширяющие препараты (хлорацизин, нонахлазин) 6. Антиаритмические средства
V. Йод	1. Йод и неорганические йодиды (калия или натрия йодид, спиртовый раствор йода, раствор Люголя) 2. Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (кардиотраст, трийодтраст, триомбрин, сергозин и др.) 3. Кальцийодин
VI.Этилендиамин	1. Эуфиллин 2. Супрастин 3. Кремы, содержащие это вещество

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

Набор медикаментов и инструментарии

для оказания первой доврачебной помощи

1. Адреналин 0,1% раствор в амп. №5

2. Супрастин 2% раствор (или тавегил 0,1% раствор) в амп. №5

3. Физиологический раствор в амп. №5

4. Жгут

5. Шприцы одноразового пользования 2 мл, 5 мл и иглы к ним

6. Пузырь со льдом

Указанный набор медицинская сестра использует при работе в палате, процедурном кабинете, на посту, на дому.

 

Список медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи

при острых аллергических реакциях (противошоковый набор)

1. Раствор адреналина 0,1% в амп. №10

2. Раствор норадреналина 0,2% в амп. №10

3. Раствор мезатона 1% в амп. №5

4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. №5

5. Раствор супрастина 2% в амп. №10

6. Раствор тавегила 0,1% в амп. №10

7. Раствор преднизолона (30 мг) в амп. №10

8. Раствор дексаметазона (4 мг) в амп. №10

9.  Гидрокортизон гемисукцинат или солкортеф 100 мг — №10 (для внутривенного введения)

10.  Раствор эуфиллина 2,4% в амп. №10

11.  Раствор строфантина «К» 0,005% в амп. №5

12.  Раствор кордиамина в амп. №10

13.  Раствор глюкозы 40% в амп. №20, хлористого натрия 0,85% в амп. №20

14.  Раствор глюкозы 5% 100 мл (стерильно) в амп. №2

15.   Пенициллиназа амп. №3 1670 МЕ

16.   Спирт этиловый 80% — 100 мл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.       Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей/ Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. — М.: Медицина, 2005.

2.       Горячкина Л.А. Анафилактический шок (пособие для врачей). М., 2006.

3.       Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей/ Под ред. Р.М. Хаитова. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. -624 с.

4.       Лолор-мл. Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ. — М.: Практика, 2007.

5.       Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы/ Под ред. Р.М. Хаитова. — М., 2008.

6.       Паттерсон Рой, Грэммер Лесли К., Гринбергер Пол А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР Медицина, 2007.