Особенности лечения пневмонии у детей

Пневмонии у детей  с иммунодефицитом. Данная группа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии. Кроме того, целесообразен постоянный мониторинг микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III–IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции – противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции – ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 недель, при протозойной и грибковой пневмониях – 4–6 недель и более.

Критерии эффективности  антибиотикотерапии. Первичный эффект от назначенного антибиотика можно оценить через 48 часов, так как в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации - первые положительные симптомы в клиническом состоянии и лабораторных показателях. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибактериальной терапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения.

Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,50С через 24–48 ч при неосложненной и через 3–4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Некоторые особенности выбора антибиотиков. Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата. При этом следует отдавать предпочтение препаратам для перорального приема и имеющим детские лекарственные формы.

При назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом  состоянии, следует обязательно  оценивать функции почек и  печени и при необходимости корригировать  возрастные дозы.

Длительность применения антибиотиков. Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно. При наличии сомнений в точном диагнозе у ребенка, находящегося в нетяжелом состоянии, предпочтительно получить рентгенографическое подтверждение. Во всех случаях, если это возможно технически, следует отобрать материал для микробиологического (мокрота, кровь, плевральная жидкость) и серологического исследований. Отбор материала для микробиологического исследования необходимо провести до начала применения антибиотиков. Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности практически всегда проводятся эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48–72 ч при нетяжелой и 36–48 ч при тяжелой пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6–7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Отхаркивающие средства. В начале заболевания при сухом кашле назначаются настой алтея, мукалтин, корень солодки, бромгексин, нашатырно-анисовые капли. После того как кашель стал влажным, следует назначать настойку термопсиса, грудные сборы (табл.5). Следует помнить, что при недостаточном поступлении жидкости в организм ребенка применение отхаркивающих средств может быть малоэффективным.

Фитотерапия может назначаться  при пневмонии детям в возрасте старше 1 года в различные периоды заболевания. Показаны грудные сборы, обладающие как дезинфицирующим (зверобой, березовые листья, исландский мох), так и отхаркивающим, смягчающим кашель свойствами (мать-и-мачеха, чабрец, девясил, шалфей, корень солодки, алтей и др.).

Отвлекающая терапия  применяется после нормализации температуры тела. Показаны горячие общие и ножные ванны, горчичники, горчичные ножные ванны (при отсутствии аллергии к горчице). Витаминотерапия. Назначают витамин С (100-300 мг/сут), витамин А (1-2 кап 3 раза в день), витамин Е (5-10 мг 2 раза в день), витамин В1 (до 15 мг/сут), В2 (5-10 мг/сут), В6 (2-6 мг/сут).

Физиотерапия. В остром периоде при снижении температуры тела показаны УФО, СВЧ, УВЧ, диатермия, щелочные и щелочно-солевые ингаляции с йодистым калием. В периоде рассасывания назначается теплолечение, парафиновые, озокеритовые аппликации, электрофорез магния, кальция, алоэ, йодистого калия.

Синдромная терапия  включает оказание помощи при дыхательной  и сердечной недостаточности, гипертермии, нейротоксикозе, судорожном синдроме.

 

            Таблица 5

Отхаркивающие средства

Название  препарата	Дозировка
Настойка алтея	по 1 ч. ложке детям до 3 лет; по 1 ст. ложке детям старше 3 лет каждые 1,5 ч.
Мукалтин	по 1/2 табл. детям до года; по 1-2 табл. детям старше 3 лет в растворенном виде 3 раза в день
Грудной эликсир (корень солодки)	по 6-8 капель 6-8 раз в день
Бромгексин	по 1-2 таб. в сут.д.етям до 5-6 лет; по 1 таб.3-4 раза в день детям старше 7лет
Нашатырно- анисовые капли	по1 капле на год жизни 4 раза в день

 

Критериями излеченности пневмонии являются:

стойкая нормализация температуры  тела;

удовлетворительное общее состояние, хороший аппетит и сон;

отсутствие одышки, кашля, физикальных изменений в легких (везикулярное дыхание, перкуторно - легочной звук, хрипы не прослушиваются);

нормализация анализов крови;

нормализация рентгенологической картины легких.

Диспансерное наблюдение

 

Под диспансерным наблюдением  ребенок находится 12 месяцев. Дети до 3 месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 2 месяца, затем 1 раз в месяц, в возрасте от 3 месяцев до 1 года – 1 раз в месяц, от 1 года до 3 лет – 1 раз в 1,5-2 месяца в течение 6 месяцев, затем 1 раз в квартал. Дети старше 3 лет осматриваются не реже 1 раза в 3 месяца. Общий анализ крови и мочи проводится не реже 1 раза в 1,5-2 месяца, по показаниям – рентгенограмма. Узкие специалисты (пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, иммунолог, генетик и др.) осматривают ребенка при необходимости и по показаниям, ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год. Профилактические прививки проводятся через 1,5 месяца после выздоровления.

 

Профилактика

 

Профилактика пневмоний  должна начинаться еще до рождения ребенка. Предупреждение респираторных и других инфекций, правильное питание матери, строгие ограничения в отношении приема ею антибактериальных препаратов являются важными составляющими факторами антенатальной профилактики.

Профилактика пневмоний во многом зависит от работы родовспомогательных учреждений. Предупреждение асфиксии и травм, стафилококковых и других инфекций в родах снижает вероятность бронхолегочных заболеваний в последующие годы. После рождения ребенка в профилактике пневмоний важное место занимает защита его от ОРИ, особенно в эпидемически неблагоприятные периоды года.

Борьба за естественное вскармливание, своевременное введение прикорма, рациональное питание детей, находящихся на искусственном вскармливании, являются важным звеном в комплексе профилактических мероприятий по повышению резистентности организма ребенка к инфекционным заболеваниям.

Для детей раннего  возраста одним из методов профилактики пневмоний является своевременное  выявление и лечение рахита, хронических расстройств питания, анемии, диатеза, так как эти заболевания предрасполагают к болезням органов дыхания.

В плане повышения  сопротивляемости организма ребенка  внешним воздействиям (теплу, холоду) закаливание может быть порой самым эффективным средством защиты. Закаливающим действием обладают воздушные ванны, которые ребенок должен получать, начиная с рождения, влажные обтирания с переходом к обливанию вначале ног, затем туловища (с постепенно снижающейся температурой воды), солнечные ванны.

Важное значение имеют санация хронических очагов инфекции, тщательное наблюдение за детьми, страдающими ОРИ, бронхитами, особенно протекающими на фоне сопутствующих заболеваний (рахит, анемия, хронические расстройства питания, диатезы). Поэтому этапное комплексное обследование, лечение и наблюдение позволяют предотвратить развитие предрасположенности к бронхолегочным заболеваниям.

Приложения

 

Приложение 1

 

Дозы антибиотиков для  лечения пневмоний у новорожденных

Препарат	Путь введения	Разовая доза (мг/кг) /интервал между введением
		Масса < 1200 г	Масса 1200-2000 г		Масса > 2000 г
			0–7 дней	>7 дней	0–7 дней	>7 дней
1	2	3	4	5	6	7
Пенициллины
Бензилпенциллин	Внутривенно	25 000 ЕД/12 ч	25 000 ЕД/12 ч	25 000 ЕД/8 ч	25 000 ЕД/8 ч	25 000 ЕД/6 ч
Ампициллин	Внутривенно, внутримышечно	25/12 ч	25/12 ч	25/6-8 ч	25/8 ч	25/6 ч
Оксациллин	Внутривенно, внутримышечно	25/12 ч	25/12 ч	30/8 ч	25/8 ч	37,5/6 ч
Цефалоспорины	Внутривенно, внутримшечно	20/12 ч	20/12 ч	20/12 ч	20/12 ч	20/8 ч
Цефотаксим	Внутривенно, внутримышечно	50/12 ч	50/12 ч	50/8 ч	50/12 ч	50/8 ч
Цефтазидим	Внутривенно, внутримышечно	30-50/12 ч	30-50/8 ч	30-50/8 ч	30-50/8 ч	30-50/8 ч
Карбапенемы
Имипенем	Внутривенно	25/18-24 ч	25/12 ч	25/12 ч	25/12 ч	25/8 ч
Монобактамы
Азтреонам	Внутривенно, внутримышечно	30/12 ч	30/12 ч	30/8 ч	30/8 ч	30/6 ч
Аминогликозиды
1	2	3	4	5	6	7
Гентамицин	Внутривенно, внутримышечно	2,5/18-24 ч	2,5/12-18 ч	2,5/12-18 ч	2,5/12 ч	2,5/8 ч
Амикацин	Внутривенно, внутримышечно	7,5/18-24 ч	7,5/12-18 ч	7,5/8-12 ч	10/12 ч	10/8 ч
Нетилмицин	Внутривенно, внутримышечно	2,5/18-24 ч	2,5/12 ч	2,5/8 ч	2,5/12 ч	2,5/8 ч
Макролиды
Эритромицин	Внутривенно, внутрь	10/12 ч	10/12 ч	10/8 ч	10/12 ч	10/8 ч
Препараты других групп
Ванкомицин	Внутривенно	15/18-36 ч	15/12-18 ч	15/8-12 ч	15/12 ч	15/8 ч
Клиндамицин	Внутривенно, внутримышечно, внутрь	5/12 ч	5/12 ч	5/8 ч	5/8 ч	5/6 ч
Хлорамфенкол Ко-тримоксазол	Внутривенно, внутримышечно, внутрь	22/24 ч	25/24 ч	25/24 ч	25/24 ч	25/12 ч
Метронидазол	Внутривенно, внутрь	7,5/48 ч	7,5/24 ч	7,5/12 ч	7,5/12 ч	15/12 ч

 

            Приложение 2

 

Дозы антибиотиков для  лечения пневмоний у детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет

Препарат	Доза внутрь	Доза парентерально
1	2	3
Пенициллины
Бензилпенициллин	-	100-150 тыс. ЕД внутривенно, внутримышечно
Ампициллин	50 мг/кг/день	50-100 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Амоксициллин	50 мг/кг/день	-
Оксациллин	50 мг/кг/день	100-150 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Феноксиметилпеницилин	100 мг/кг/день	-
Ингибиторозащищенные  пенициллины
Амоксициллин/клавуланат	40 мг/кг/день	-
Ампициллин/сульбактам	-	100-150 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Цефалоспорины
Цефазолин	-	50-100 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Цефалексин	45 мг/кг/день	-
Цефуроксим натрия	-	50-100 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Цефуроксим аксетил	30-40 мг/кг/день, во время  еды	-
Цефотаксим	-	50-100 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Цефоперазон	-	50-100 мг/кг/день внутривенно
1	2	3
Цефтазидим	-	30-100 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Цефтриаксон	-	20-75 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Цефепим	-	50-100 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Карбапенемы
Имипенем	-	60 мг/кг/день внутривенно
Меропенем	-	60 мг/кг/день внутривенно
Монобактамы
Азтреонам	-	120-150 мг/кг/день внутривенно
Аминогликозиды
Гентамицин	-	5 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Амикацин	-	15-20 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Нетилмицин	-	5 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Макролиды
Эритромицин	40-50 мг/кг/день	40-50 мг/кг/день внутривенно
Мидекамицин	30-50 мг/кг/день	-
Спирамицин	150 000 ЕД/кг/день	-
Рокситромицин	5-8 мг/кг/день	-
Азитромицин	3-дневный курс: 10 мг/кг/день или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-ый день, затем по 5 мг/кг
1	2	3
Кларитромицин	15 мг/кг/день	-
Препараты других групп
Линкомицин	30-60 мг/кг/день	10-20 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Клиндамицин	10-25 мг/кг/день	20-40 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Ванкомицин	-	40-60 мг/кг/день внутривенно
Хлорамфеникол	50-100 мг/кг/день	50-100 мг/кг/день внутривенно,  внутримышечно
Ко-тримоксазол	8-10 мг/кг/день	8-10 мг/кг/день внутривенно
Метронидазол	20-30 мг/кг/день	20-30 мг/кг/день внутривенно