Острый холецистопанкреотит

Санкт – Петербургская  Государственная Педиатрическая Медицинская  Академия

Кафедра факультетской  терапии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

История болезни. 

   
 
 
 

Слабинский Максим.

406 группа. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Паспортная часть.

Ф.и.о. Иванов  Владимир Парфирьевич.

Дата рождения.1947 года рождения, 63 года.

Пол. мужской

Место работы: пенсионер, инвалид 2 группы.

Место жительства. Проживает: Спб, 6-я линия В.О. д. 5/5 кв. 32

Дата поступления. 26.12.10

Диагноз при  поступлении. Хронический панкреотит, обострение.

Клинический диагноз. Острый холецистопанкреотит. 

Жалобы при  поступлении. 

При поступлении  больной предъявлял жалобы на острую, сильную боль в области эпигастрия, правой подвздошнойобласти, тошноту, запор, а также на боль в области пояснцы. Боль усиливалась при хождении.

Анамнез жизни.

Иванов В.И. родился  в 1947 году в п.г.т. Ефимовский Л.О. Сейчас проживает в Санкт-Петребурге. Материально-бытовые  условия в норме. Развивался по возрасту.прививки по календарю. Наличие наследственных заболеваний отрицает. Переливание крови в 2001. В этом же году перенес острый инфаркт миокарда. Курит. В настоящее время материально бытовые условия хорошие.

Анамнез болезни.

Считает себя больным  с 25.12.10, когда появились внезапные  боли в области эпигастрия, правой подвздошнойобласти, тошнота, запор, а также на боль в области пояснцы. Боль усиливалась при хождении. Поднималась температура тела до 38.0С. Госпитализирован неотложной помощью для дальнейшего обледования и лечения. 

Настоящее заболевание  больного. 

Нервная система.

Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное, больной ориентирован во времени и пространстве.

Глазные щели D=S, положительная реакция на свет, движение глазных яблок в полном объеме, мимическая мускулатура лица симметрична.

Язык по средней  линии. Координация движения не нарушена. Поверхностная чувствительность симметрична. Менингеальные симптомы отрицательны. Симптомы скрытой спазмофилии отрицательны. Сон и память сохранены. 

Кожа, подкожная  клетчатка, лимфоузлы. 

Кожные покровы  обычного цвета, чистые сухие, нормальной температуры.

Слизистая полости  рта обычной окраски, чистая влажная. Десны не гиперемированы. Язык бледный, в области корня обложен белым  налетом, влажный, сосочки хорошо видны. Миндалины не увеличены, не гиперемированы. Задняя стенка глотки обычного цвета. Преддверие носа обычного цвета, чистое. Носовые ходы без выделений. Придатки кожи без видимых изменений. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются единичные, безболезненные подчелюстные лимфоузлы. Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система.

Общая двигательная активность достаточная. Одноименные  группы мышц развиты симметрично. Пассивный мышечный тонус верхних и нижних конечностей удовлетворительный, мышечная сила достаточная D=S, пальпация мышц безболезненная.

Телосложение  правильное. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый. Прикус сформирован  правильно.

Грудная клетка обычной формы, симметрична, без  деформаций. Физиологические искривления  позвоночника нормальные. Болезненность при пальпации груди, позвоночника не отмечалось. Конфигурация сосудов не изменена.

Гиперемии, гипертермии, болезненности нет. Одноименные  суставы симметричны.

Объем движений в суставах сохранен.Синдром остеойдной гиперплазии не определяется. 

Сердечно-сосудистая система. 

Область сердца не изменена. Визуально сердечный  толчок, патологическая пульсация сосудов  шеи, эпигастральной области отсутствует. Вершушечный толчок перкуторно определяется,высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи  на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный.

Болезненности в области сердца при пальпации  не наблюдается. 

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной  тупости.

|Граница |Местонахождение  |

|Правая |на 0,5 см  кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|Левая |На 1,5 см кнаружи от среднеключичной  линии в 5 |

| |межреберье |

|Верхняя |В  3-м межреберье по l.parasternalis | 

границы абсолютной сердечной тупости

|Правая |Левого  края грудины в 4 межреберье |

|Верхняя |У  левого края грудины на 4 ребре |

|Левая |на 0,5см  кнутри от среднеключичной линии  в 5 |

| |межреберье | 

Ширина сосудистого  пучка – 6см.

Поперечник сердца – 17см (12см).

Длинник сердца – 15см (13см). 

Конфигурация  сердца – митральная.

Аускультация  сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I.. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.

Пульс 70 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-70.

Пальпация сосудов  конечностей и шеи: пульс на магистральных  артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также  на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а  также в проекциях височных и сонных артерий. АД 140/70мм. рт. ст. 

Дыхательная  система.  

Форма грудной  клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено  над всей поверхностью легких. Дыхание  везикулярное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделах легких.. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким притупленным оттенком. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный. 

Топографическая перкуссия легких:

|Линия |Справа |Слева |

|l.parasternalis |5 ребро  |- |

|l.medioclavicularis |6 ребро  |- |

|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |

|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |

|l.axillaris posterior |9 ребро |9 ребро |

|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |

|l.paravertebralis |На уровне остистого |На уровне остистого |

| |отростка 11 |отростка 11 грудного |

| |грудного позвонка |позвонка | 

Высота стояния верхушек легких:

| |Слева |Справа |

|Спереди |5 см |5 см |

|Сзади |На  уровне остистого |на уровне  остистого |

| |отростка 7 шейного  |отростка 7 шейного |

| |позвонка |позвонка | 

Поля Кренига

Справа 4 см

Слева 4 см

Подвижность легочных краев

Справа 6 см

Слева 6 см 

Желудочно-кишечный тракт.  

Язык бледный, в области корня обложен белым  налетом, влажный, сосочки хорошо видны.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика  желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический.

Нижняя граница  желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной  пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная..

При глубокой пальпации  в левой подвздошной области  определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная  кишка.

Слепая и поперечно-ободочная  кишка не пальпируются. При ориентировочной  перкуссии свободный газ и  жидкость в брюшной полости определяются.

Аускультация: перистальтика  кишечника обычная.

Желудок: границы  не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной  кишки болезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнера и

Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Стул со слов больного отсутвовал в течении 3 дней.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области болезненно.

Мочеиспускание  затруднено.

Сон и память сохранены. 

Предварительный диагноз и его обоснование. 

На основании  жалоб больного на боли острые боли в животе, положительные симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи, данные анамнеза болезни, повышения температуры можно предположить панреатит. Данный диагноз можно подтвердить на основании физикального обследования.

Предварительный диагноз: панкреатит

Сопутствующий диагноз: острый инфаркт миокарда, ишемическая  болезнь сердца. 

План обследования больного.

1. клинический анализ крови
2. биохимический анализ крови
3. общий анализ мочи
4. узи для диагности панкреатита и дифферинциальной диагоности с другими заболеваниями.

 

Лабораторные  методы исследования. 

Биохимический анализ.26.12.10 

Глюкоза – 6.0 (3,5 – 6,1) ммольл.

Мочевина - 5.0 ммольл.

Билирубин общий  – 15.9 ммольл.

АлАТ – 18.3 ммольл.

АсАТ – 60.2 ммольл.

Амилаза – 54.5 ммольл.

Креатинфосфокиназа (КФК) – 1003,0

Креатинфосфокиназа (МБ) – 41,8 

Биохимический анализ.27.12.10 

Креатинфосфокиназа (КФК) – 789,0

Креатинфосфокиназа (МБ) – 35,7

Общий белок  – 74,8 ммольл.

Мочевина – 6,78 ммольл.

Креатинин – 0,117 ммольл.

Билирубин общий  – 19.9 ммоль/л.

АлАТ – 56.5ммольл.

АсАТ – 89.6 ммольл.

Амилаза – 57.0 ммольл. 

Клинический анализ крови.27.10.12

Эритроциты 5,0 х 1012

Гемоглобин 180 г/л.