Пальпация сердца

Пальпация сердца.

 

Основные цели:

 

1) выявление гипертрофии миокарда  желудочков – увеличения мышечной  массы миокарда компенсаторного  характера в ответ на физическую  нагрузку 

 

2) выявление дилатации желудочков  – расширения одной или нескольких  камер сердца:

 

а) компенсаторная (тоногенная) – развивается при увеличении нагрузки на данный отдел сердца

 

б) декомпенсаторная (миогенная) – декомпенсация и резкое снижение сократительной способности миокарда

 

3) выявление расширений магистральных  сосудов

 

4) выявление аневризм аорты и  левого желудочка

 

Типы кардиомегалии – увеличения сердца:

 

а) концентрическая гипертрофия  – гипертрофия миокарда без дилатации  камер сердца. Причина: увеличение постнагрузки (нагрузки сопротивлением) при:

 

                1) стенозе устья аорты или легочной артерии (гипертрофия ЛЖ или ПЖ)

 

                2) артериальной гипертензии (гипертрофия  ЛЖ)

 

                3) легочной артериальной гипертензии,  митральный стеноз, легочное сердце (гипертрофия ПЖ)

 

б) эксцентрическая гипертрофия  – гипертрофия миокарда с дилатацией камер сердца.

 

Причина: увеличение преднагрузки (нагрузки объемом) при:

 

                1) недостаточности митрального клапана  (эксцентрическая гипертрофия ЛП  и ЛЖ)

 

                2) недостаточности аортального клапана  (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ)

 

                3) недостаточности легочного клапана  (эксцентрическая гипертрофия ПЖ)

 

                4) недостаточности трехстворчатого  клапана (эксцентрическая гипертрофия  ПП и ПЖ)

 

в) дилатация камер сердца без  гипертрофии миокарда

 

Причина: острое повреждение сердечной  мышцы при:

 

                1) остром инфаркте миокарда

 

                2) остром миокардите

 

                3) острой чрезмерной перегрузке  сопротивлением или объемом (введение  большого объема жидкости в  сосудистое русло, резкий подъем  АД, ТЭЛА с последующим быстрым  повышением АД в легочной артерии)

 

Техника пальпации.

 

1. Определение ВТ

 

а) Правую ладонь на грудь пациента основанием кисти к грудине, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно.

 

б) Продвижение ладони снаружи кнутри до ощущения ВТ. При большой площади ВТ местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку.

 

Исследование ВТ может быть облегчено:

 

а) наклоном верхней половины туловища вперед

 

б) во время глубокого вдоха

 

Локализация ВТ в норме: V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку ВТ смещен влево на 3-4 см влево, на правом – на 1-1,5 см вправо.

 

Смещения ВТ.

 

а) кардиальные причины:

 

                1) ЛЖ → ВТ смещен влево до  подмышечной линии и вниз до VI-VII межреберья.

 

                2) ПЖ → ВТ смещен влево (т.к.  увеличенный ПЖ оттесняет ЛЖ  влево)

 

б) экстракардиальные причины:

 

                1) увеличение давления в брюшной  полости → смещение ВТ вверх и влево (беременность, асцит, метеоризм, опухоли)

 

                2) низкое стояние диафрагмы →  смещение ВТ вниз и вправо (после родов, при похудении, висцероптозе)

 

                3) плевроперикардиальные спайки  и сморщивание легких из-за  разрастания в них соединительной  ткани → смещение ВТ в больную сторону

 

                4) левосторонний экссудативный плеврит,  скопление жидкости в полости  перикарда → исчезновение ВТ

 

                5) в трети случаев в норме  ВТ не выявляется, т.к. закрыт ребром

 

Характеристики ВТ:

 

а) ширина (площадь) – в норме 1-2 см, > 2 см – разлитой ВТ, < 1 см –  ограниченный.

 

                1) разлитой ВТ:

 

                               а) увеличение размеров ЛЖ

 

                               б) тонкая грудная стенка, широкие  межреберные промежутки

 

                               в) тесное прилегание верхушки  сердца к грудной стенке

 

                               г) сморщивании края левого легкого

 

                               д) опухоль средостения

 

                2) ограниченный ВТ:

 

                               а) утолщенная или отечная подкожная  клетчатка

 

                               б) узкие межреберья

 

                               в) эмфизема легких

 

                               г) низкое стояние диафрагмы

 

б) высота ВТ – величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки С.:

 

1) высокий ВТ (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка)

 

2) низкий ВТ

 

в) сила ВТ – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы

 

                1) усиленный ВТ: гипертрофия ЛЖ

 

                2) ослабленный ВТ

 

г) резистентность ВТ – определяется плотностью сердечной мышцы.

 

Резистентный ВТ характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии ЛЖ выделяют куполообразный ВТ.

 

2. Сердечный толчок – пульсация  слева от грудины на большой  площади, распространяющаяся на  подложечную область. В норме  отсутствует, причин появления  - гипертрофия ПЖ

 

3. Пульсация в области сердца  и по соседству с ним.

 

В норме пульсация аорты выявляется только у астеников с широкими межреберьями.

 

а) расширение восходящей части аорты  → пульсация справа от грудины

 

б) расширение дуги аорты → пульсация  в области рукоятки грудины

 

в) значительное расширение дуги аорты  или аневризма, недостаточность  аортальных клапанов, высокое АД →  пульсация в яремной ямке (ретростернальная пульсация) (возможно наличие узур – истончений ребер или грудины, вызванных давлением расширенной аорты)

 

г) надчревная пульсация возможна при:

 

                1) гипертрофии ПЖ – определяется  под мечевидным отростком, более  отчетлива при глубоком вдохе

 

                2) пульсации брюшной аорты и  печени – определяется ниже, менее  выражена при вдохе

 

                3) пульсации неизмененной брюшной  аорты у истощенных больных  с расслабленной брюшной стенкой

 

д) пульсация печени:

 

                1) истинная (положительный венный пульс): недостаточность трехстворчатого клапана → обратный ток крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы → набухание печени с каждым сокращением сердца

 

                2) передаточная пульсация: передача  сокращений сердца, каждая систола  сопровождается дрожанием всей  массы печени в одном направлении

 

4. Симптом «кошачьего мурлыканья»  (дрожание грудной клетки): напоминает  ощущение поглаживания мурлыкающей кошки – для выявления рука плашмя кладется не точки выслушивания сердца:

 

                а) над верхушкой во время  диастолы – митральный стеноз

 

                б) над аортой во время систолы  – стеноз устья аорты

 

 

 

 

Результаты пальпации.

 

Изменения пальпаторных данных				Причины	Заболевания и синдромы
Верхушечный толчок	Смещение верхушечного толчка		Влево                           Вправо	Дилатация ЛЖ               Смещение средостения         Смещение средостения	1) аортальная недостаточность 2) стеноз устья аорты  в стадии декомпенсации 3) митральная недостаточность 4) артериальные гипертензии 5) острое повреждение  миокарда (миогенная дилатация)   1) правосторонний гидроторакс 2) правосторонний пневмоторакс 3) левосторонний обтурационный ателектаз     1) правосторонний обтурационный ателектаз 2) левосторонний гидроторакс  и пневмоторакс (при этом часто  ВТ не выявляется)
	Изменение силы ВТ		Усилен       Ослаблен	Гипертрофия ЛЖ       Чаще - экстракардиальные причины	1) аортальная недостаточность 2) митральная недостаточность 3) артериальные гипертензии   1) эмфизема легких 2) ожирение 3) варианты индивидуального  расположения ВТ
	Изменение площади ВТ		Концентри- Рованный         Разлитой	Концентрическая гипертрофия ЛЖ         Дилатация ЛЖ	стеноз устья аорты           1) аортальная недостаточность 2) митральная недостаточность 3) стеноз устья аорты  и артериальные гипертензии в  стадии декомпенсации (миогенная дилатация) 4) острое повреждение  миокарда (миогенная дилатация)
Систолическое втягивание ВТ				Сращение листков перикарда	слипчивый перикардит
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация		Усилен и разлитой		Гипертрофия и дилатация ПЖ	1) митральный стеноз 2) недостаточность трехстворчатого  клапана 3) хроническое легочное  сердце
Аорта (II межреберье справа и яремная ямка)		Усиление пульсации		Увеличение пульсового АД	1) аортальная недостаточность   2) артериальные гипертензии  с высоким пульсовым АД
				Аневризматическое выпячивание	аневризма аорты

 

 

 

 

NB! 1. Усиление ВТ свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой ВТ) – о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ

 

2. Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией ПЖ, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе. Эпигастральная пульсация, обусловленная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

 

3. При аневризме ЛЖ патологическая  пульсация слева от грудины  (сердечный толчок) ограничена этой  областью и не распространяется  на эпигастральную область.

 

4. При гипертрофии и дилатации  ПЖ усиленная пульсация слева  от грудины (сердечный толчок) разлитая и распространяется  чаще всего на эпигастральную область.