Парентеральное питание

Парентеральное  питание — метод введения питательных компонентов непосредственно в сосудистое русло и далее в печень связан с довольно большой водной нагрузкой, нарушением осмолярности и кислотно-щелочного состояния крови, вмешательством в метаболические процессы на уровне биологически активных веществ (свободные аминокислоты и жирные кислоты, триглицериды, простые сахара и т. п.).  

Для успешного усвоения и метаболизма вводимых основных питательных компонентов (белков, жиров, углеводов) требуется достаточное  обеспечение кислородом, фосфором и  другими веществами, активно влияющими  на метаболические процессы.  

Поэтому ПП противопоказано  при шоке, остром кровотечении, гипоксемии, дегидратации и гипергидратации, декомпенсации сердечной деятельности, острой почечной и печеночной недостаточности, значительных нарушениях осмолярности, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и ионного баланса. 

Парентеральное  питание может  быть полным, когда  все питательные  вещества вводят в  сосудистое русло (больной  даже не пьет воду). частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения. 

Основными целями парентерального  питания являются:

• обеспечение организма энергией (углеводы и липиды) и пластическим материалом (аминокислоты);
• поддержание активной белковой массы;
• восстановление имеющихся потерь;
• коррекция гиперметаболических потерь.

Среди показаний к парентеральному  питанию в хирургическом  стационаре выделяют: 

1. гастроэнтерологические (по ряду причин невозможно питаться через желудочно–кишечный тракт, болезнь Крона, непроходимость пищеварительного тракта); 

2. метаболические (перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность); 

3. предоперационная подготовка у больных для улучшения результатов хирургического вмешательства в тех случаях, когда собственные белково–энергетические резервы ограничены. 

Основные  составляющие парентерального  питания

Углеводы представлены глюкозой, фруктозой, сорбитолом и ксилитолом.

Суточная потребность  в глюкозе от 2 г/кг (не менее, иначе  глюкоза начинает синтезироваться  из аминокислот) до 6 г/кг. Скорость инфузии растворов глюкозы – 0,5 г/час или не более 100 мл 20% глюкозы в час. Инсулин показан из расчета 1 ЕД на 4–6 г глюкозы. 

Дозировка сорбитола, ксилитола и фруктозы до 3 г/кг в сутки, максимальная скорость введения 0,25 г/кг в час.

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии, 1 г жира дает 9,3 ккал энергии. Жировые эмульсии обычно применяют в долговременных программах нутритивной поддержки, особенно в тех случаях, когда парентеральное питание продолжается более 5 дней и возникает необходимость в покрытии дефицита незаменимых жировых кислот. 

Доза и скорость введения: суточная доза – до 2 г/кг в сутки, при печеночной недостаточности, энцефалопатии – до 1,5 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг/час.

Жировые эмульсии противопоказаны  при нарушении жирового обмена; расстройствах  в системе гемостаза; беременности; остром инфаркте миокарда; эмболии; нестабильном диабетическом обмене веществ; шоке.

Побочные  действия: повышение температуры тела, ощущение жара или холода. Озноб, покраснение кожи, потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, боли в костях. 

Растворы  аминокислот

Основными источниками  аминного азота при парентеральном питании являются растворы кристаллических аминокислот.

Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред – обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществляться в организме человека.

Это 8 незаменимых  аминокислот: изолейцин, лейцин, фенилаланин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. 6 аминокислот синтезируется в организме из углеводов: аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая, аспарагиновая. 4 аминокислоты могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым: аргинин, гистидин, тирозин и цистин. К растворам, содержащим сбалансированный состав 8 незаменимых аминокислот, относится Аминосол КЕ, который выпускается во флаконах по 500 мл. Помимо аминокислот, препарат содержит витамины (в 500 мл содержится примерно половина суточной потребности человека в витаминах группы В), сорбит и микроэлементы.

Для парентерального  питания применяются обычные  растворы моновитаминов, а также специальные поливитаминные смеси для парентерального питания: Виталипид Н взрослый, солувит. 

Виталипид – смесь из 4 жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) для парентерального введения (вводится вместе с жировыми эмульсиями). 

Солувит – сухая смесь всех водорастворимых витаминов для парентерального питания. Вводится внутривенно вместе с растворами глюкозы и жировыми эмульсиями. 

Аддамел, содержащий микроэлементы хром, медь, железо, селен, магний, молибден, фтор, йод цинк, добавляют к аминокислотным смесям. 

В качестве контроля эффективности  терапии оценивают  параметры:

• Клинические: кожа (цвет, температура, тургор, влажность)
• Гемодинамические (стабильность АД, ЧСС, ЦВД)
• Длительность пребывания
• Заживление послеоперационной раны
• Динамика веса относительно идеальной массы тела
• Динамика индекса масса/рост
• Азотистый баланс.
• Лабораторные данные. Анализ крови: глюкоза, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, лимфоциты, КЩС, электролиты, креатинин, мочевина, альбумин, триглицериды, билирубин, осмолярность; анализ мочи: глюкоза, мочевина, осмолярность.

В клинической  практике широко пользуются так называемым массо–ростовым индексом (МРИ). 

МРИ= МТ(кг)/ м2(рост) 

В норме МРИ  равен 21–25 кг/м2; отчетливое снижение менее 20 кг/м2; значительное снижение – 17 кг/м2, предельное истощение – менее 16 кг/м2. 

Основной обмен (ОО) в покое можно рассчитать по уравнению Харриса–Бенедикта  – 66,5 + (13,75 x М) + (5 x Р) – (6,7 x В), где М  – масса тела, Р – рост в см, В – возраст. 

Расчет действительной энергетической потребности больного (ДПЭ) может быть произведен по формуле  – 

ДПЭ = ОО x ФА x ФУ x ТФ x ДМТ 

ФА – фактор активности: постельный режим – 1,1 полупостельный – 1,2 ходячий – 1,3 

ТФ – температурный  фактор: 38,0°С –1,1 39,0°С – 1,2 40,0°С – 1,3 41,0°С – 1,4. 

ФУ (увечья, повреждения): после небольших операций – 1,1 большие  операции – 1,3 перитонит – 1,4 сепсис – 1,5 множественная травма – 1,6 черепно–мозговая травма – 1,7. 

С целью  ориентировочной характеристики отклонения питательного статуса введено понятие  о так называемой идеальной массе  тела (ИМТ). 

ИМТ= Рост (см) – 100 

Отношение фактической  массы тела (ФМТ) к идеальной массе  тела (ИМТ) выражается в %. Снижение ФМТ/ИМТ  до 80% – слабая степень белково–энергетической недостаточности (БЭНП); снижение в пределах 80–70% – умеренная недостаточность; снижение до 70% и менее – тяжелая степень БЭНП.

Среди множества  лабораторных показателей, необходимых  для оценки питательного статуса, особое место занимают исследования показателей  белкового обмена. Некоторые из них, такие как содержание сывороточного  альбумина, трансферрина, преальбумины и протеинов, связанных с ретинолом, отражают запасы висцеральных протеинов.

Снижение концентрации этих протеинов в сыворотке происходит в результате повышенного катаболизма  и снижения синтеза белков. Наибольшую информативность содержат лабильные  белки с коротким периодом полужизни – преальбумины.

Одним из наиболее полезных биохимических показателей в  оценке питательного статуса, эффективности  проводимой нутритивной терапии считается креатинин, 98% которого содержится в скелетных мышцах, преимущественно в виде креатининфосфата. Для расчета мышечной массы современные клиницисты используют индекс креатинина (ИК).

ИК – это отношение  суточной экскреции креатинина (г) к росту (см). В норме ИК = 10,5. При слабой степени белково–энергетической недостаточности ИК = 9,5–8,4.