Переломы костей таза. травмы нижних конечностей

Наличия паховой или бедренной грыжи  на стороне повреждения, особенно при  старческом маразме пострадавшего, может направить мышление врача  по неправильному пути. В этих случаях иногда ставят диагноз ущемленной грыжи. Однако тщательный осмотр конечности (наружная ротация, боль при движениях) позволяет диагностировать перелом шейки бедра.

Неотложная  помощь. Производят шинирование перелома шиной Дитерихса, вводят обезболивающее средство (2 мл 50% раствора анальгина). У пожилых пациентов травма бедра может вызывать обострение сопутствующих возрастных заболеваний, поэтому может потребоваться помощь для купирования приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т.д. Помощь при чрезвертельно-подвертельных переломах оказывают так же, как при переломах диафиза бедра.

Госпитализация  в травматологическое отделение

     Перелом диафиза бедра происходит в результате приложения большой силы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода), падения с высоты, у грузных людей – в результате резкого поворота туловища при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождается смещением отломков. Перелом бедра может осложниться шоком. 

Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; определяется ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков. 

Диагноз нетруден. При низких переломах бедра  необходимо проверить пульсацию  на тыле стопы и у медиальной лодыжки. Неотложная помощь. Вводят обезболивающие средства (2 мл 50% анальгина). Перелом необходимо правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной шиной типа Детерихса, лестничными шинами, надувными шинами. Шину Дитерихса накладывают вдвоем с помощником. Помощник приподнимает сломанную ногу, положив руку под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь можно не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин обкладывают ватой область коленного и голеностопного суставов, снимают туфли на высоких каблуках, затем пробинтовывают подстопник. По внутренней и наружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный костыль, которые соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы внутренний упирался в пах, а наружный – в подмышечную впадину. Создают умеренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины конечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Костыли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату. 

Надувную  шину разворачивают, помощник производит вытяжение ноги за стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает полотнище шины под ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирования переносят пострадавшего на носилки. При отсутствии стандартных транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т.п. Можно также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыжками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т.д.). Помощник соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывает бинтами или косынки обе ноги вместе, а области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в области бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а другая ниже. Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности. 

При наличии  шока проводят противошоковую терапию. Производят  инъекцию 2% раствора промедола (1 мл), сердечнососудистых средств (кордиамин – 2 мл).

Госпитализация. Транспортировка в положении  лежа на носилках; госпитализация в  реанимационное (при наличие шока) или травматологическое отделение.

Перелом надколенника

Перелом надколенника является внутрисуставным переломом коленного сустава и встречается в 1—2% случаев по отношению ко всем переломам конечностей. Такого рода травма возникает в большинстве случаев в результате уличной травмы при прямом механизме травмы: падении на согнутое колено, ударе по надколеннику твердым предметом и т.д. Относительно реже можно встретить переломы надколенника от воздействия непрямого механизма травмы — резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра.

Линия переома надколенника может располагаться поперечно (что имеет место в 80% случаев), посередине надколенника или несколько дистальнее. Наиболее редко встречаются переломы надколенника с продольной плоскостью излома. Непосредственное смещение фрагментов при переломе надколенника зависит от степени повреждения бокового разгибательного аппарата. Разгибательный аппарат коленного сустава в свою очередь представляет собой расположенные по обе стороны надколенника тесно переплетающиеся волокна сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра и апоневроза. В ситуации, когда боковой разгибательный аппарат не разорван, фрагменты надколенника не расходятся, поэтому функция нижней конечности, в частности разгибание голени, не нарушается. В связи с этим больной может поднять выпрямленную ногу и удерживать ее на весу.

Если же имеется  разрыв апоневротического покрова  и бокового разгибательного аппарата, проксимальный фрагмент под действием  четырехглавой мышцы бедра смещается  кверху. Нужно отметить, что при  этом сильно страдает разгибательная функция голени. Больной не в состоянии поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и удерживать ее на весу. При попытке согнуть или разогнуть ногу больной, наоборот, подтягивает ее, пятка при этом скользит по плоскости кровати (положительный симптом прилипшей пятки).

Клиническая симптоматика. Перелом надколенника характеризуется наличием локальной болезненности при пальпации. Также определяются щели между фрагментами надколенника, гемартроз, невозможность активных разгибательных движений. При этом пассивное разгибание ноги относительно безболезненно, а сгибание ноги, наоборот, резко болезненно. Контуры сустава при данной патологии сглажены, разошедшиеся фрагменты надколенника баллотируют. Если его фрагменты не смещены, то может отмечаться баллотирование надколенника в целом.

Окончательно подтвердить диагноз помогает рентгенограмма, выполненная в двух проекциях.

Лечебные мероприятия. В ситуации перелома надколенника без смещения отломков или с незначительным смещением, но без повреждения бокового разгибательного аппарата (что подтверждается сохранившейся разгибательной функцией в коленном суставе) проводят консервативное лечение. Для этого в первую очередь выполняют пункцию сустава, отсасывание имеющейся в нем крови и введение анестетика (25—30 мл 1%-ного раствора новокаина) в полость сустава. Потом накладывают заднюю гипсовую шину в положении полного разгибания ноги в коленном суставе на 3—4 недели.

В тех случаях, когда расхождение фрагментов значительное, а также имеется разрыв бокового разгибательного аппарата, производят операцию Шульца.

Хирургическое вмешательство осуществляют в соответствии с показаниями под местным (внутрикостным) обезболиванием или под наркозом:

Производят широкое  вскрытие коленного сустава, обнажают область перелома, из полости сустава  удаляют имеющиеся в нем сгустки крови ортопедической ложкой Фолькмана, сгустки также удалятся и из полостей перелома. В дальнейшем фрагменты надколенника сближают с помощью пулевых щипцов до полного и прочного их соприкосновения.

В ходе выполнения последней манипуляции пристальное внимание уделяется тому, чтобы между фрагментами не было ступеньки со стороны суставной поверхности надколенника (смещения по ширине), что приводит в дальнейшем к развитию деформирующего артроза коленного сустава. Не снимая наложенных щипцов, вокруг надколенника накладывают кисетный шов толстым шелком или лавсаном, а боковой разгибательный аппарат сшивают кетгутом.

После операции накладывают глубокую заднюю гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку  на 4 недели. Затем начинают физиофункциональный  комплекс лечения, как и при других видах переломов костей (лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию). Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 месяца.

Если перелом  надколенника происходит множеством мелких фрагментов (раздробленный перелом  надколенника), проводят пателлэктомию. Все костные фрагменты при этом удаляют.

Боковой разгибательный аппарат тщательно восстанавливают, сшивая его узловатыми швами кетгутом или шелком. Следует отметить, что  функция коленного сустава после  удаления надколенника существенным образом не нарушается.

Неотложная помощь оказывается в стационаре. Транспортируется больной лежа на носилках. Иммобилизация  конечности проволочной шиной типа Крамера, задней гипсовой лонгетой. Шины накладываются по задней поверхности  всей конечности — от верхней трети бедра до концов пальцев стопы.

Переломы костей голени 

Переломы костей голени составляют от 10 до 30% по отношению ко всем возможным переломам костей. В большинстве случаев механизм возникновения данных переломов прямой (в результате непосредственного приложения травмирующей силы) или в некоторых случаях может быть непрямой механизм травмы (сила приложена вдали от перелома).

Различают: переломы проксимальных отделов костей голени (переломы мыщелков большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости), диафизарные переломы (переломы обеих костей, изолированные переломы одной из костей голени) и переломы лодыжек (область голеностопного сустава).

Перечисленные локализации переломов голени отличаются как по механогенезу из возникновения, клиническому течению, так и по методам возможного лечения. Особого внимания заслуживают переломы проксимального и дистального концов большеберцовой кости, являющиеся тяжелыми внутрисуставными повреждениями.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Нужно отметить, что переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями. Причиной возникновения наиболее часто  бывает падение на прямые ноги или  при отклонении голени кнаружи либо кнутри, т.е. механизм травмы непрямой. Встречаются они одинаково часто у лиц обоего пола, составляют по отношению к переломам костей голени от 2 до 11%.

Различают: переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Также переломы мыщелков могут быть компрессионными и по типу откалывания.

Этим переломам  могут сопутствовать повреждения  менисков, связочного аппарата коленного  сустава, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки  малоберцовой кости и т.д.

Клиническая симптоматика. При данном виде перелома сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, сустав чуть согнут, имеются гемартроз и травматический синовит, а также положительный симптом баллотирования надколенника. При этом голень отклонена кнаружи (genu valgum) при переломе наружного мыщелка или кнутри (genu varum) при переломе внутреннего мыщелка.

Следует отметить также, что данный переломом сопровождается увеличением поперечного размера большеберцовой кости по сравнению со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. Резко болезненны обследование и пальпация коленного сустава. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. При этом активные движения в суставе отсутствуют, а попытка произвести пассивные движения вызывают резкую боль. Больной не может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу.

Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает резкую болезненность в области перелома. В некоторых случаях повреждение  наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв, что распознается по характерным нарушениям чувствительности, а также двигательным расстройствам стопы.

Нередко данный вид повреждения сопровождается разрывом большеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава, разрывом крестообразной связки, в том числе и повреждением мениска. Наиболее часто из всех описанных встречается повреждение мениска вместе с изолированным переломом наружного или внутреннего мыщелка коленного сустава.

Определить морфологические особенности перелома и уточнить диагноз помогает рентгенологическое исследование в двух проекциях.

Лечебные мероприятия при переломах мыщелков большеберцовой кости аналогичны лечению внутрисуставных переломов дистального конца бедренной кости. В случае, когда имеет место перелом одного или обоих мыщелков большеберцовой кости без смещения и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, лечение заключается в проведении пункции коленного сустава, отсасывании имеющейся в нем крови и суставной жидкости, после чего необходимо ввести в суставную полость 25—30 мл 1%-ного раствора новокаина.

После проведения всех вышеописанных манипуляций  конечность фиксируют задней гипсовой шиной от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы или циркулярной гипсовой повязкой на срок 3—4 недели. Затем больному назначают движения в коленном суставе, не снимая шины. В таких ситуациях также можно применять и шарнирную гипсовую повязку, позволяющую проводить раннюю функцию в коленном суставе. Эта гипсовая повязка показана также больным, плохо переносящим клеевое или скелетное вытяжение.

Если фиксация осуществлялась в свою очередь циркулярной  гипсовой повязкой, ее заменяют задней гипсовой шиной. В дальнейшем назначают  курс массажа и физиотерапию (тепловые процедуры). Больному также разрешают ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу. Полная нагрузка разрешается только по прошествии 2,5—3 месяцев. Восстановление трудоспособности можно ожидать не ранее чем через 3,5—4 месяца. При упомянутых переломах может быть применено и клеевое вытяжение за бедро, и голень с грузами по 2 кг на каждую тягу. Следует отметить, что преимуществом этого метода является возможность раннего применения физиофункционального лечения. Сроки вставания больного с постели, нагрузки на конечности и восстановления трудоспособности те же.