Перитонит новорожденных и детей раннего возраста

Министерство  охраны здоровья Украины

ГЗ: «Луганский государственный медицинский университет»

 

 

Кафедра хирургии детского возраста

Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Момотов  А.Г.

 

 

Реферат

На  тему: «Перитонит новорожденных и  детей раннего возраста».

 

 

Выполнила: студентка 5 курса 11 группы

леч.факультета Дидусь К.В.

 Проверил: Ясинский А.Ю.

 

 

 

Луганск 2011 г.

План:

Введение…………………………………………………………………………3

1. Первичный перитонит……………………………………………………..5
2. Аппендикулярный перитонит……………………………………………..7
3. Перитонит новорожденных……………………………………………...15

Вывод…………………………………………………………………………..18

Список использованной литературы……………………………………..19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 «…страх перед богом прошел, а перед перитонитом остался…»

Симонян К.С. 1975 год

Введение

Перитонит – острое воспалительное осложнение (заболевание), возникающее при нарушении местных защитных функций брюшины вследствие патологического воздействия экзо- или эндогенных причинных факторов.

Причины перитонита у детей разнообразны. В большинстве случаев он бывает результатом инфицирования со стороны  органов брюшной полости. Также  существуют гематогенные и криптогенные перитониты, причины которых установить трудно. Перфоративные перитониты у  детей старше 1 года чаще всего развивается  на фоне острого аппендицита. Так при остром аппендиците перитонит наблюдается у 6-25% больных. Но если у детей старшего возраста частота перитонита составляет 6-9,5%, то в младшей возрастной группе (до 3 лет) – 50 -52%. Летальность при перитоните у детей составляет 0,3-0,4%, однако в младшем возрасте она в десятки раз выше (до 3-20%).

У детей перитонит имеет ряд специфических особенностей. В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняются течение и прогноз. Особенно быстро и злокачественно перитонит протекает в раннем возрасте, когда в основном встречаются разлитые формы воспаления брюшины. Что обусловлено анатомо-физиологической особенностью детского организма, в частности коротким сальником, который достигает нижних отделов брюшной полости только к 5—7 годам и не может способствовать отграничению процесса. Происходит инфицирование реактивного выпота, появляющегося очень быстро и в значительном количестве. Играют роль также незрелость иммунной системы и особенности всасывающей способности брюшины (чем меньше возраст больного, тем длительнее происходит резорбция из брюшной полости).

Тяжесть течения разлитого перитонита во многом определяется не только характером местного процесса, но и бурным и глубоким нарушением гомеостаза. Из многочисленных причин нарушения гомеостаза при перитоните у детей наибольшее значение имеют водно-солевой дисбаланс и гипертермический синдром (синдром Омбреданна). Потеря воды и солей при перитоните у детей, особенно раннего возраста, связана с рвотой, жидким стулом, скоплением жидкости и электролитов в свободной брюшной полости и в кишечнике в результате его пареза. Большое значение имеет также увеличение неощутимой перспирации - потери жидкости и солей через легкие (учащенное дыхание) и кожу, особенно при значительном повышении температуры тела. В происхождении гипертермического синдрома имеет значение непосредственное воздействие на центр терморегуляции токсинов и других продуктов воспаления, снижение теплоотдачи через кожу в результате расстройства периферической гемодинамики.

Стоит отметить особенности диагностики  перитонита у детей младшего возраста: трудности речевого и психоэмоционального  контакта с ребенком; необходимость  использования субъективной, нередко  недостаточной анамнестической  информации; неспособность детей  младшего возраста локализовать боль; невозможность выявления болевых  признаков абдоминального синдрома; необходимость обследования при  беспокойном поведении ребенка.

Наибольшее практическое значение имеют аппендикулярный, криптогенный (первичный) перитонит и перитонит  новорожденных.

 

 

Первичный перитонит

Заболевание чаще возникает у девочек  в возрасте от 3 до 7 лет. Инфекция проникает  в брюшную полость через влагалище  с развитием эндосальпингита.

Клинически различают две формы  первичного перитонита – токсическую  и локальную. Токсическая форма возникает довольно редко: не более 5% случаев. Для токсической формы характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечают сильную боль в животе, обычно в нижних отделах. Температура тела повышается до 38-39 С. Рвота может быть многократной. Нередко присущ жидкий стул, который возникает при усиленной перистальтики за счет выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. Отмечают значительную тяжесть общего состояния при непродолжительности периода от начала заболевания (2-6 часов). Ребенок обычно беспокоен, стонет кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. При обследовании живота обнаруживают все признаки выраженного перитонита: резкую болезненность и четкую ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько больше в области пупка и справа. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Отмечают также умеренный парез кишечника. При исследовании периферической крови отмечают высокий лейкоцитоз.

При локализованной форме  клиническая картина стёрта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в правой подвздошной области. При  этом температура тела достигает  субфебрильных цифр. Однако более острое начало, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесенная накануне, - важные факторы при дифференциальной диагностике первичного перитонита с другой патологией.

Как локализованную, так  и токсическую форму заболевания  трудно дифференцировать с аппендицитом, поэтому при традиционной тактике  больные подвергаются аппендэктомии. Диагностическая лапароскопия часто является лечебной. Выполняют аспирацию гноя, вводят раствор антисептиков. Всем больным назначают антибактериальную терапию пенициллинами или цефалоспоринами в течение 5-7 дней.

Прогноз благоприятный.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аппендикулярный перитонит

Перитонит – наиболее частое осложнение острого аппендицита  в детском возрасте, возникающее  в 8-10% случаев заболевания, причем у  детей первых 3 лет жизни в 4-5 раз  чаще, чем в более раннем возрасте.

Из множества классификаций  наибольшее распространение получил  принцип подразделения перитонита по стадийности течения процесса и распространенности поражения  брюшины, выраженности пареза кишечника.

 

Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трёх фаз его течения, отражающих тяжесть клинического течения заболевания:

Реактивная фаза: Характеризуется нарушением моторно-эвакуаторной, пищеварительной функции ЖКТ; повешением функций систем дыхания и гемодинамики в пределах их функциональных резервов.

Токсическая фаза: Характеризуется выключением ЖКТ из процессов жизнеобеспечения; нарушение функций печени, почек; компенсированные изменения метаболизма; нарушение систем дыхания и гемодинамики при отсутствии функциональных резервов; угнетение или возбуждение ЦНС.

Терминальная  фаза: генерализованные поражения гемодинамики и гемостазиологические нарушения; неэффективность самостоятельного дыхания; поражение ЦНС; дискредитация метаболизма и выключение печени и почек из процессов жизнеобеспечения; угнетение общей и иммунной реактивности организма.

У новорожденных и детей  младшего возраста уже к концу  первых суток возникновения перитонита возможно выявление признаков терминальной фазы. При послеоперационном перитоните на фоне интенсивной терапии продолжительность  фаз может составлять от нескольких суток до нескольких недель, что  подтверждают изменения центральной  гемодинамики, микроциркуляции, иммунологической реактивности.

Патогенез разлитого перитонита – сложная цепь функциональных и морфологических изменений систем и органов. Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита – быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие защитные реакции становятся патологическими. Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и иммунореактивности организма. В большинстве случаев перитонит – полимикробное заболевание. Доминирующая роль в его развитии принадлежит E.Coli, энтерококки, клибсиелла и др., а также анаэробы. Одним из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, - резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Именно всасывание токсичных продуктов обуславливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включая дегидратацию, расстройства циркуляции, нарушение иммунологической реактивности организма, гипертермию, нарушения кислотно-основного состояния, нарушение метаболизма, нарушение функций жизненно важных органов. При тяжелом течении заболевания данные нарушения можно рассматривать как проявление перитонеального шока. Необходимо учитывать, что у детей до 3 лет защитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие клинические симптомы превалируют над местными.

Большинство указанных нарушений  проявляется в клинической симптоматике. В клинической картине можно выделить абдоминальный, инфекционно-воспалительный, адаптационный синдромы.

Абдоминальный синдром:

• Видимые признаки повреждения брюшной стенки;
• Изменение окраски кожи (гиперемия, пятна Мондора), пастозность, усиление подкожного венозного рисунка передней брюшной стенки у новорожденных;
• Нелокализованная болезненность в животе при нередко выявляемой локальной болезненности;
• Пассивное защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки;
• Симптомы раздражения брюшины;
• Симптомы объемного образования, наличия газа или жидкости  в свободной брюшной полости.

Инфекционно-воспалительный синдром:

• Нарушение сна, поведения ребенка;
• Гипертермия и симптом Ленандера, гипертермический синдром;
• Симптом температурно-пульсовых «ножниц»;
• Токсико-воспалительные изменения в гемограмме, в анализах мочи;
• Изменение общей и иммунной реактивности организма больного.

Адаптационный синдром:

Складывается из совокупности клинических признаков функциональных нарушений органов и систем. В  процессе развития перитонита формируются:

• Гастроэнтеропатический (гипо- или анорексия; тошнота; многократная рвота застойным желудочным содержимым; возможное появление необильного стула с жидким, зловонным содержимым; вздутие живота; снижение интенсивности перистальтических шумов, вплоть до их исчезновения.),
• Гепаторенальный (гипо- или олигурия; пастозность подкожной клетчатки; повышение плотности мочи; нарушение фильтрационной функции почек (протеинурия, гематурия); желтушная окраска склер, кожи; повышение содержания билирубина, аминотрансфераз в плазме крови; снижение белковообразующей функции печени.),
• Дисциркуляторно-гипоксический (гиповолемия; гемоконцентрация; дегидратация; гипоксия; гиперкапния.),
• Церебральный (Токсико-гипоксическая энцефалопатия (возбуждение, церебральная депрессия, судороги, кома).),
• Дисметаболический синдромы.

Диагностика основывается на данных субъективного и объективного обследования:

Субъективное  обследование основывается на: длительности заболевания, предположительном причинном факторе; жалобах на повторное появление или усиление постоянной боли в животе; тошноту, рвоту, снижение или отсутствие аппетита; изменение поведения ребенка, нарушения сна, повышения температуры тела до субфебрильных значений и выше;  при указании на травму живота выясняют: травмирующий фактор и обстоятельства, механизм травмы; функциональное состояние ЖКТ, мочевого пузыря в момент травмы; уточняют: перенесенные оперативные вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний, лечение до обращения за медицинской помощью).

Объективное обследование основывается на: наличие следов травматического повреждения брюшной стенки; вынужденное положение ребенка (изменение походки, осанки – симптом Вольфа, отказ от активных движений); ограничение участия передней брюшной стенки в акте дыхания ( симптом Винтера); ассиметрия в паховой области; вздутие живота, пролабирование пупка, гиперемия, пастозность; симптомы Раздольского и Самнера, Щеткина-Блюмберга, Габая; исчезновение печеночной тупости; ослабление перистальтических шумов; наличие тенезм, жидкого учащенного стула небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании можно выявить резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.