План диспансерного наблюдения и оздоровительных мероприятий при артериальной гипертензии

     Гиподинамия

     Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, на 20-50% больше рискуют заболеть гипертонией, чем те, кто активно занимается спортом или физическим трудом. Нетренированное сердце хуже справляется с нагрузками, а обмен веществ происходит медленнее. Кроме того, физическая активность помогает справиться со стрессом, тогда как гиподинамия ослабляет нервную систему и организм в целом.

     Ожирение

Люди с избыточной массой тела имеют более высокое, чем худые, артериальное давление. Это неудивительно, поскольку ожирение часто связано с другими перечисленными факторами — обилием животных жиров в рационе (что вызывает атеросклероз), употреблением соленой пищи, а также малой физической активностью. Подсчитано, что каждый килограмм лишнего веса означают увеличение давления на 2 мм. рт. ст.

2.2 Режим двигательной активности

     Любые физические упражнения у лиц с мягкой и умеренной АГ способствуют повышению физической работоспособности. Упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному антигипертензивному эффекту. Однако, во время сильной физической нагрузки систолическое давление резко увеличивается, поэтому лучше всего заниматься понемногу (30 минут) каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной.

2.3 Диетотерапия             

Основными принципами лечебного питания при гипертонической болезни являются:

1) снижение содержания поваренной соли. Низким считается потребление 1—3 г соли в сутки, “идеальным” — 2—5 г, умеренным — 8—12 г, высоким — более 15 г. Высокое потребление соли (более 14—15 г в сутки) вызывает повышение артериального давления, тогда как низкое (менее 1 г в сутки) достоверно снижает указанный показатель. В целях ограничения употребления поваренной соли следует отказаться от подсаливания пищи и от употребления продуктов, содержащих много соли (сельдь, копчености, рыбные консервы, соленые огурцы др.);

2) уменьшение приема свободной жидкости до 1—1,5 л в сутки;

3) следует исключать продукты, возбуждающие центральную нервную и сердечно-сосудистую системы (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающие усиленное газообразование, вздутие кишечника (бобы, горох, газированные напитки и др.).

Так как при диете с пониженным содержанием поваренной соли быстрее выводятся из организма магний и калий, нужно обогатить рацион продуктами, содержащими эти вещества. Магний входит в состав ферментных систем организма, участвует в процессах углеводного и фосфорного обмена, содержится в костях и зубах, относится к регуляторам деятельности нервной системы.

Ежесуточная потребность в магнии взрослого человека составляет 400 мг и в основном удовлетворяется за счет хлеба и крупяных изделий. Магнием богаты: подземные органы некоторых растений — женьшеня, брюквы, редьки, свеклы, петрушки, картофеля и других, а также он входит в состав фасоли, гороха, сои, зеленого горошка, изюма, инжира, фиников, шиповника, пшеницы, ржи, кукурузы, кураги, овсяной и гречневой круп, хлеба из муки грубого помола, грецких орехов, миндаля, сырого яичного желтка, салата, печени, мяты, цикория, оливок, арахиса, тыквы, сливы. Калий — жизненно важный внутриклеточный элемент, от уровня которого зависят водно-солевой обмен, активность ряда ферментов, передача нервных импульсов, уровень артериального давления крови, фильтрация мочи.

Суточная потребность человека в калии высока и составляет 2000—4000 мг, что удовлетворяется преимущественно за счет картофеля. При заболеваниях, ограничивающих употребление картофеля в питании, врачи выписывают соответствующие лекарства. Соли калия есть во всех растениях, в том числе в подземных органах редиса, редьки, свеклы, сельдерея, хрена, петрушки, а также в спарже, капусте, огурцах, листьях одуванчика, грейпфрутах, помидорах, кураге, изюме, черносливе, бобовых культурах, хлебе ржаном, ячневой, пшенной, овсяной крупах, апельсинах, мандаринах, шиповнике, постном мясе, картофеле (печеном, жареном), крыжовнике, черной смородине, томатном и апельсиновом соках, молоке, твороге.

Рационально включить в диету продукты моря: морскую рыбу, крабов, омаров, креветок, морскую капусту.

К основным принципам диетотерапии, а также советам по выбору продуктов и способов приготовления относятся также принципы рационального питания при атеросклеротическом поражении сосудов, периодическое чередование гипонатриевой диеты № 10г с магниевой диетой, которая назначается в виде 3 рационов по 3—4 дня каждый (см.далее).

Наиболее обоснованной при гипертонической болезни является гипонатриевая диета№10г.

Примерное однодневное меню согласно этой диете (М.А. Самсонов, 1992) следующее.

Первый завтрак: мясо отварное — 55 г, каша овсяная молочная — 300 г, чай — 200 г.

Второй завтрак:курага размоченная — 100 г.

Обед: борщ вегетарианский на растительном масле — 250 г, курица отварная — 115 г, рис отварной (масло сливочное — 10 г) — 135 г, компот — 200 г.

Полдник: сухари — 25 г, отвар шиповника — 200 г.

Ужин: рыба заливная — 85/200 г, морковь, тушенная с черносливом на растительном масле, — 190 г.

На весь день: хлеб пшеничный белый — 100 г, хлеб ржаной — 150 г, сахар — 25 г.

Всего: белки — 99 г, жиры — 65 г, углеводы — 432 г, энергетическая ценность — 2730 ккал.

Для лечения больных гипертонической болезнью применяется также магниевая диета (продукты, богатые магнием, перечислены выше).

Такая диета способствует нормализации сосудистого тонуса, артериального давления, повышению диуреза (суточное количество мочи), снижению уровня холестерина. В клинике лечебного питания Института питания АМНР разработаны три варианта магниевой диеты, каждый рацион назначается на 3—5 дней из-за их неполноценного химического состава. Суточная потребность здорового человека в магнии составляет 400 мг.

Варианты магниевой диеты

1-й рацион

Первый завтрак: гречневая каша с жареными отрубями — 150 г, чай с лимоном.

Второй завтрак: сок морковный или абрикосовый — 1/2 стакана.

Обед: борщ со слизистым отваром из пшеничных отрубей — 250 г, плов из риса с курагой — 150 г, отвар сушеной черной смородины — 1/2 стакана.

Полдник: отвар шиповника — 1/2 стакана.

Ужин: морковно-яблочные котлеты — 200 г.

На ночь: горячее молоко — 1/2 стакана.

Всего: белки — 40 г, жиры — 50 г, углеводы — 150 г, магний — 700 мг, энергетическая ценность — 1200 ккал.

2-й рацион

Первый завтрак: крупеник из гречневой крупы — 350 г, чай с лимоном.

Второй завтрак: сок томатный — 1/2 стакана.

Обед: щи со слизистым отваром из пшеничных отрубей — 250 г, тушеное мясо с луком — 55 г, яблоко — 100 г.

Полдник: салат из моркови с яблоками — 150 г, творог — 100 г.

Ужин: капустные котлеты — 200 г.

На ночь: горячее молоко — 1/2 стакана.

На весь день: хлеб бессолевой с отрубями — 125 г.

Всего: белки — 70 г, жиры — 55 г, углеводы — 160 г, магний — 997 мг, энергетическая ценность — 1415 ккал.

3-й рацион.

Первый завтрак: тертая морковь — 150 г, каша пшенная — 200 г, чай с лимоном.

Второй завтрак: котлеты из сухофруктов с жареными пшеничными отрубями — 200 г, отвар шиповника — 1/2 стакана.

Обед: борщ со слизистым отваром из пшеничных отрубей — 250 г, мясные биточки — 90 г, салат из свежей капусты с лимоном — 150 г, кисель из сушеной смородины — 200 г.

Полдник: яблоко — 100 г.

Ужин: морковно-яблочные котлеты — 200 г, суфле творожное — 150 г, сок томатный — 1/2 стакана.

На ночь: горячее молоко — 1/2 стакана.

На весь день: хлеб бессолевой с отрубями — 250 г, сахар — 30 г.

Всего: белки — 85 г, жиры — 80 г, углеводы — 350 г, магний — 1300 г, энергетическая ценность — 2460 ккал.

Рацион больного артериальной гипертензией должен также содержать калий (продукты, содержащие большое количество калия, перечислены выше). Повышенное введение солей калия оказывает диуретическое действие, способствует выведению натрия, снижению артериального давления.

При выраженной артериальной гипертензии можно на короткий срок (3—4 дня) рекомендовать диету Кемпнера или рисово-компотную диету. Она состоит из рисовой каши, сваренной на воде и без соли, и компота, который дают 6 раз в день по 1 стакану. Дважды в день вместе с компотом дают рисовую кашу. Набор продуктов на весь день состоит из 50 г риса, 100 г сахара и 1,5 кг свежих или 240 г сушеных фруктов. Количество жидкости составляет до 1,5 л в день. Рисово-компотная диета содержит 10 г белков, 0,4 г жиров и 308 г углеводов. Энергетическая ценность ее составляет 1276 ккал. Диета Кемпнера наиболее целесообразна при сочетании артериальной гипертензии и ожирения.

Снижение артериального давления отмечается в первый день применения диеты, максимум снижения — на 2—4-е сутки.

Нормализация массы тела. Снижение массы тела у лиц, страдающих ожирением, может привести к нормализации артериального давления, а также повышает эффективность медикаментозной гипотензивной терапии.

Можно рекомендовать фруктово-овощную диету (1—2 раза в неделю). Общее количество овощей должно быть доведено до 1500 г в день, хлеб выпекается из муки грубого помола.

Примерное меню фруктово-овощной диеты (М.А.Самсонов, 1992 г.).

Первый завтрак: горячий отвар шиповника или сушеной смородины — 1 стакан, салат из капусты или моркови и яблок или ревеня с растительным маслом — 150 г.

Второй завтрак: морковный или фруктовый сок — 1/2 стакана, овощное пюре — 150 г.

Обед: клюквенный горячий суп с сухарями из пшеничного хлеба или вегетарианский суп — 250 мл, овощной салат со сметаной или растительным маслом — 180 г.

Полдник: орехи — 100 г, тертая морковь или капуста, свекла, кабачки или огурцы — 150 г, горячий отвар шиповника с 20 г сахара — 1 стакан.

Ужин: винегрет с растительным маслом — 200 г, компот из сухофруктов — 1 стакан.

Больным с избыточной массой тела показаны также разгрузочные дни (1—2 раза в неделю):

1) яблочный (1,5 кг сырых яблок);

2) огуречный (1,5 кг огурцов);

3) арбузный (1,5 кг мякоти арбуза);

4) кефирный (1,2 л кефира на день);

5) салатный (1,2—1,5 кг свежих овощей и фруктов на день с добавлением сметаны или растительного масла);

6) творожный (500 г творога и 30 г сахара на день).

Следует подчеркнуть, что немаловажное значение для снижения массы тела имеет снижение энергетической ценности рациона и увеличение физической активности.

 

2.4 Медикаментозная терапия

Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) — ниже 140/90 мм.рт.ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов).

Бета-блокаторы

Так называемая, «старая» группа лекарственных препаратов. Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт снижения уровня ренина и уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (минутного объёма крови). В рандомизированных исследованиях доказаны в основном по предупреждению и улучшению прогноза при ишемической болезни сердца. Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка и у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм, поэтому большинство специалистов не рекомендуют их применение для монотерапии АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме. При длительном приёме способствуют формированию сахарного диабета и эректильной дисфункции. Выведены из международных и европейских рекомендаций как препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, не сопровождающейся тахикардией, сердечной недостаточностью, асимптоматической дисфункцией левого желудочка. При их использовании особенно необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого препарата. Основное показание к применению — комбинированная терапия при сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка(карведилол и селективные бета1-блокаторы длительного высвобождения, не их обычные формы) и различные формы тахиаритмий, связанных с активизацией симпато-адреналовой системы при АГ. Также назначаются больным, перенёсшим инфаркт миокарда, при стенокардии.

        пропранолол

        соталол- (антиаритмик, на практике не применяется в целях нормализации АД).

        метопролол

        бисопролол

        карведилол — комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с независимым от снижения АД и блокады рецепторов кардиопротекторным эффектом

        лабеталол - очень мощный комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с высоким риском ортостатической гипотензии

        небиволол

        бетаксолол

        пиндолол

        ацебутолол

        целипролол

        атенолол

]Диуретики

Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть, препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные диуретики (производные сульфаниламидных антибиотиков). Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при аритмиях и сахарном диабете. Поскольку иАПФ повышают уровень калия, то комбинированное применение с иАПФ является предпочтительным для некалийсберегающих диуретиков. Смотрите, например, комбинации каптоприла и диуретиков и комбинации эналаприла и диуретиков. Снижение доз салуретиков при их комбинированном применении снижает и их нежелательные эффекты. Возможно комбинированное применение (тройная терапия) иАПФ, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и малых доз антагонистов альдостерона.

        гидрохлоротиазид

        индапамид

        хлорталидон

        триамтерен

        фуросемид

        торасемид

        спиронолактон-антагонист альдостерона

        амилорид

Блокаторы кальциевых каналов

Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счет чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Являются также препаратами выбора при бронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертонией. Наиболее частые побочные эффекты — головная боль и отеки ног

        нифедипин

        амлодипин, s-амлодипин

        фелодипин

        нимодипин

        лерканидипин

        лацидипин

        риодипин

        дилтиазем

        верапамил  — урежает сердечный ритм, в связи с чем не рекомендуется совместное использование с бета-адреноблокаторами.

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

(АПФ-Ангиотензин-превращающий фермент)

Способны повышать деформируемость эритроцитов, снижать репликацию патогенных микроорганизмов, блокируют ангиотензин-превращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Имеют (особенно каптоприл) наиболее значительную среди других антигипертензивных средств доказательную базу. Являются препаратами выбора при сахарном диабете. Наиболее частый побочный эффект — сухой кашель. Противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости. Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Гипотензивное действие иАПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии иАПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. Раньше иАПФ часто назначались вместе с антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА), но сейчас появились данные о нецелесообразности такой комбинации.

Антагонисты рецепторов ангиотензина-II(АРА)

Старая (не выдержали конкуренцию с каптоприлом), но теперь самая «модная» в мире (хотя и не в странах бывшего СССР) група антигипертензивных препаратов. Блокируют рецепторы AT1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора. Терапевтический эффект подобен эффекту ингибиторов АПФ, но не замедляют распад брадикинина. Поэтому достоверно не вызывают сухой кашель. По данным исследования ONTARGET и других мультицентровых исследований применение совместно с ингибиторами АПФ нежелательно. Частота побочных эффектов ниже, чем у многих ИАПФ и близка к плацебо. Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при непереносимости ИАПФ. На данный момент показания к применению АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у ИАПФ. Относятся к «модной» группе среди врачей. Нет доказательств безопасного применения при беременности.

        лозартан

        вальсартан

        телмисартан

        ирбесартан

        эпросартан

        кандесартан

        олмесартан

Агонисты имидазолиновых рецепторов (или Блокаторы альфа-2-адренорецепторов в мозге)

Не включены в международные рекомендации. Независимо от этого используются для терапии АГ, часто при самолечении. Быстрый и выраженный гипотензивный эффект в значительной степени обусловлен снижением центральной адренергической активности, наступающей при блокаде α2-адренорецепторов. Чаще всего применяются в терапии гипертонических кризов. Могут применяются при метаболическом синдроме. Встречается побочный эффект (в 2 % случаев) — сухость во рту, который не требует отмены препарата и проходит в процессе лечения. Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех сосудорасширяющих препаратов, включая агонисты имидазолиновых рецепторов - повышение внутричерепного давления, даже если оно сопровождается снижением центрального артериального давления. Существуют значительные побочные эффекты со стороны ЦНС. Могут развиться резистентность и привыкание.

        клонидин (клофелин)

        моксонидин

        рилменидин

        гуанфацин

Комбинированные препараты

Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик, БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК, ИАПФ+АКК. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению:

        Ингибитор АПФ + диуретик (Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл плюс, Рами-Гексал композитум, Липразид, Эналозид, Ко-Диротон)

        Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А, Би-престариум, Рами-Азомекс)

        БРА + диуретик (Ко-Диован, Лозап+, Вазар Н, Диокор, Микардис плюс)

        БРА + Антагонист кальция (Эксфорж, Ло-Азомекс)

        Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ (Бета-Азомекс)

        Антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ Ингибитор АПФ (Тарка)

        Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик (Азомекс Н)

        β-АБ + диуретик (Лодоз)

        β-АБ + α-АБ

Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

Основной детерминантой снижения риска развития сердечно-сосудистых событий является величина снижения артериального давления и/или жёсткости периферических сосудов и гипертрофии миокарда, а не конкретное лекарственное средство. В исследовании ACCOMPLISH терапия амлодипином и беназеприлом была ассоциирована со снижением частоты сердечнососудистых событий на 20 %, по сравнению с комбинацией гидрохлортиазида и беназеприла, несмотря на более адекватный контроль в течение суток с второй комбинацией. Некоторые пациенты имеют такие сопутствующие болезни, что их наличие диктует применение конкретных антигипертензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения артериального давления. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с аденомой предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ (это не относится к бета-блокаторам со свойствами альфа-блокаторов).

Для пациентов, у которых нет специальных показаний, главными классами антигипертензивных средств будут тиазидные или тиазидоподобные диуретики, диуретик торасемид, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (АРА), блокаторы кальциевых каналов длительного действия группы нифедипина. Поскольку имеются данные, которые подтверждают высокую эффективность комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов, для начальной терапии рекомендуется использовать препараты именно из этих групп, поскольку в случае необходимости использования комбинированной терапии будет возможность обеспечить пациента высокоэффективной комбинацией путем простого назначения ещё одного препарата.

Придерживаясь такого подхода, лучшим препаратом для молодых пациентов (при использовании женщинами противозачаточных средств) будет представитель группы ингибиторов АПФ, а для пожилых пациентов и представителей негроидной расы лучшим выбором будет блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновой группы. Если препаратом выбора у данного больного окажется тиазидный диуретик, то предпочтение следует отдать хлорталидону. Если артериальное давление пациента не снижается, разумным будет назначение пациенту препарата из другой группы, при этом вначале не прибегая к комбинированной терапии.