| История
болезни - терапия (острая
очаговая пневмония)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
x
Возраст:
57 лет
Место
работы: завод "Аврора"
Профессия:
электромонтер
Место
жительства:
Дата
поступления: 2 сентября 1996 года
ЖАЛОБЫ
На
момент курации больной предявляет
жалобы на боли в нижних
от-
делах легких,
усиливающиеся при движении,
дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.
На
момент поступления больной предъявлял
жалобы на тупые сильные
боли в нижних
отделах легких, усиливающиеся при
движении, дыхании, вы-
раженную одышку,
слабость, головную боль, быструю утомляемость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает
себя больным с 31 августа 1996
года, когда после переох-
лаждения появились
боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся
при движениях,
дыхании, появился озноб, головная боль,
повышение тем-
пературы до 40 градусов,
слабость, повышенная утомляемость.
Больной
обратился в поликлинику
по месту жительства к врачу-терапевту,
где бы-
ло произведено
соответствующее обследование (анализ
крови, рентгеног-
рамма) и больной
был госпитализирован на пульмонологическое
отделение
больницы св.Елизаветы
с диагнозом: острая пневмония для
проведения со-
ответствующего
лечения.
После
проведенного лечения (ингаляции,
антибиотикотерапия и
др.)состояние больного
улучшилось: уменьшилась интенсивность
болей,
стала не так выражена
одышка, снизилась температура, улучшился
аппетит
и общее самочувствие
больного.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился
17 июля 1939 года в селе на Украине
вторым ребенком в
семье. В школу
пошел с 7 лет. Интеллектуально
и физически не отставал
от своих сверстников.
Учеба даввлась легко, окончил 10 классов.
В пе-
риод с 1958 года
по 1961 год проходил службу в рядах
Советской Армии.
Профессиональный
анамнез: трудовую деятельность
начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге.
Работал на судостроительном заводе
маляром. Про-
должительность
рабочего дня составляла 8 часов. С 1975
года и по сего-
дняшний день работает
на заводе "Аврора" электромонтером,
рабочий день
составляет 8 часов,
3 выходных дня. Вредностей не отмечает.
Перенесенные
заболевания: в детском возрасте
перенес скарлатину,
краснуху, ветряную
оспу, почти каждый год болел ангиной.
Привычные
интоксикации: не курит, алкоголь
употребляет умеренно.
крепким чаем,
кофе не злоупотребляет. Употребление
наркотических ве-
ществ отрицает.
Семейная
жизнь: женат с 1965 года, имеет
сына. В семье отношения
хорошие.
Наследственность:
наличие у родственников туберкулеза,
сифилиса,
алкоголизма, сахарного
диабета, атеросклероза,болезней крови,
опухо-
лей, психических
заболеваний - отрицает. Отец умер в
возрасте 83 лет,
мать - в 73 года.
У ближайших родственников заболевания,
подобного
имеющемуся у
больного, нет.
Аллергологический
анамнез: аллергические реакции
на лекарственные
препараты, продукты
питания, запахи - отрицает.
Эпидемиологический
анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной
тиф, ма-
лярию, холеру,
сальмонеллез, туберкулез, венерические
заболевания -
отрицает. В контакте
с инфекционными больными и животными
не находил-
ся. За последние 6
месяцев из города не выезжал.
Гемотрансфузии до
поступления в
клинику не производились, внутривенных
и внутримышечных
инъекций не было.
Санация зубов не производилась.
Стул оформленный без
патологических
примесей.
Страховой
анамнез: настоящий больничный
лист с 30 августа 1996
года.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общее
состояние больного удовлетворительное,
сознание ясное, по-
ложение активное.
Температура тела нормальная. Рост
- 175 см, вес - 75
кг, конституциональный
тип - нормостенический. Выражение лица
без осо-
бенностей. Возраст
по внешнему виду соответствует паспортным
данным.
Кожные
покровы обычной окраски, чистые.
Влажность и тургор кожи
не изменены.
Волосистость выражена умеренно.
Слизистые склер, де-
сен, неба обычной
окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая
клет-
чатка выражена умеренно,
в области пупка ее толщина
достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается.
Лимфатические узлы (подчелюстные,
шейные,
подмышечные, локтевые,
паховые) не увеличены, средней плотности,
без-
болезненные, подвижные,
не спаяны с окружающими тканями.
Щитовидная
железа не увеличена,
мягкая, безболезненная.
Мышечная
система развита хорошо, при пальпации
мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной
аппарат: деформации костей не отмечается,
пальпа-
ция безболезненная.
Форма черепа - мезоцефалическая.
Грудная клетка
обычной формы.
Осанка не нарушена. Форма суставов
не изменена, при
пальпации безболезненны.
Активные и пассивные движения в
суставах в
полном объеме.
Кости пальцев рук, состояние
стоп без видимых изменений.
Сердечно-сосудистая
система: при осмотре форма
грудной клетки в
области сердца не
изменена. При пальпации верхушечный
и сердечный тол-
чок не определяются.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения
и напряжения, 76 ударов в минуту.
Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно
определяются следующие границы
сердечной
тупости:
+--------------------------------------------------------------------+
¦
¦ Относительная
¦ Абсолютная
¦
¦
+------------------------------+--------------------------¦
¦ справа
¦ в IV межреберье на 1,5
¦ в IV межреберье у ле-
¦
¦
¦ см кнаружи от правого
¦ вого края грудины
¦
¦
¦ края грудины
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦ слева
¦ в V межреберье на 1,0
¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦
¦ см кнутри от левой
см ¦ кнутри
от левой грани- ¦
¦
¦ среднеключичной линии
¦ цы относительной тупо- ¦
¦
¦
¦ сти
¦
¦
¦
¦
¦
¦ сверху
¦ на уровне третьего
¦ на уровне IV ребра у
¦
¦
¦ ребра у левого края
¦ левого края грудины
¦
¦
¦ грудины
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+--------------------------------------------------------------------+
При аускультации: тоны сердца
ясные, ритмичные. Соотношение
их
сохранено.
Дыхательная
система: грудная клетка обычной
формы. При дыхании
отмечается неполная
экскурсия грудной клетки, глубокий
вдох сопровож-
дается болезненностью
в нижних отделах. Дыхание ритмичное,
средней
глубины, 26 движений
в минуту, преимущественно брюшного
типа. Голосо-
вое дрожание усилено
в нижних отделах легких. При
перкуссии выявлены
нижние границы
легких на уровне:
+----------------------------------------------------------------------+
¦
Линии
¦ Справа
¦ Слева
¦
+-------------------------+-----------------------+--------------------¦
¦ Окологрудинная
¦ верхний край
¦ -
¦
¦ линия
¦ VI ребра
¦
¦
¦ Среднеключичная
¦ нижний край
¦ -
¦
¦ линия
¦ VI ребра
¦
¦
¦ Передняя
подмышечная ¦
VII ребро ¦ VII
ребро ¦
¦ линия
¦
¦
¦
¦ Средняя
подмышечная ¦
VII ребро ¦ IX
ребро ¦
¦ линия
¦
¦
¦
¦ Задняя
подмышечная ¦
IX ребро ¦
IX ребро ¦
¦ линия
¦
¦
¦
¦ Лопаточная
¦ X ребро
¦ X ребро
¦
¦ линия
¦
¦
¦
¦ Околопозвоночная
¦ на уровне остис-
¦ не уровне остис- ¦
¦ линия
¦ того отростка XI ¦
того отростка XI ¦
¦
¦ грудного позвонка ¦
грудного позвонка ¦
+----------------------------------------------------------------------+
Высота стояния верхушек легких
спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади - на уровне
остистого отростка VII шейного позвонка.
Активная
подвижность легочного
края - 5 см по средней подмышечной
линии. При
сравнительной перкуссии
над нижними отделами легких справа
и слева оп-
ределяется притупление
перкуторного звука, над остальной
поверхностью
грудной клетки - ясный
легочный звук. При аускультации:
в ижних отде-
лах легких выслушивается
ослабленное дыхание, над остальной
поверх-
ностью легких
дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная
система: слизистая щек, губ,
твердого неба обыч-
ного цвета, без
воспалительных изменений. Язык обычной
влажности, чис-
тый. Миндалины
не увеличены, налета и гнойных
пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный,
равномерно участвует в акте дыхания,
передняя
брюшная стенка не
отечна. При поверхностной пальпации
живот безболез-
ненный, без грубых
анатомических изменений, тонус
брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой
пальпации определяется сигмовидная
кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная,
на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная,
не урчит. Поперечноободочная кишка
не паль-
пируется. При пальпации
нижний край печени плотный, закругленный,
без-
болезненный. Размеры
печени по Курлову: по среднеключичной
линии - 9
см, по срединной
линии - 8 см, по левой реберной дуге
- 7 см. Селезен-
ка не пальпируется.
Перкуторно определяется ее верхняя
граница, кото-
рая располагается
на IX ребре.
Мочеполовая
система: при осмотре поясничной
области выпячивания,
отечности, покраснения
не отмечается. Почки не пальпируются.
Поколачи-
вание по поясничной
области безболезненное. Вторичные
половые признаки
развиты соответственно
полу и возрасту.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На
основании жалоб больного на
боли в нижних отделах
грудной
клетки, усиливающиеся
при движении и дыхании, одышку,
слабость, быст-
рую утомляемость;
на данных анамнеза, показывающих острое
начало забо-
левания после
переохлаждения, с резким подъемом
температуры до 40 гра-
дусов, ознобом,
головной болью, с появлением болей
в нижних отделах
грудной клетки,
усиливающихся после движений,
при дыхании; на данных
объективного обследования,
выявивших усиление голосового
дрожания в
нижних отделах
легких, уменьшение экскурсии грудной
клетки, притупле-
ние перкуторного
звука и ослабление дыхания в
наижних отделах легких
можно поставить
предварительный диагноз: острая
очаговая пневмония с
локализацией в
нижних долях обоих легких.
На
основании того, что у больного
имеется одышка (26 движений в
минуту), но тахикардия
не выражена (76 ударов в минуту),
отсутствие
цианоза, отеков можно
предположить, что у больного
развилось осложне-
ние основного
заболевания - дыхательная недостаточность
I степени.
Основное
заболевание: острая очаговая
пневмония с локализацией в
нижних долях
обоих легких.
Осложнения:
дыхательная недостаточность I степени
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический
анализ крови (эритроциты, лейкоциты,
СОЭ)
2. Биохимический
анализ крови (сахар, белок,
мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба,
билирубин)
3. Анализ
мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
4. Общий
анализ мокроты (посев на флору
и чувствительность к ан-
тибиотикам)
5. ЭКГ
6. Обзорная
рентгенограмма органов грудной
полости
7. Кровь
на RW и форму 50
8. ЯМР,
КТ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический
анализ крови (1 сентября 1996 года)
Гемоглобин
- 109 г/л
Лейкоциты
- 9,0 х 10 /л
палочкоядерные - 9%
сегментоядерные - 64%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 20%
моноциты - 5%
СОЭ
- 48 мм/ч
2. Биохимический
анализ крови (1 сентября 1996 года)
Сахар
- 5,0 ммоль/литр
АЛТ
- 0,46 ммоль/литр
АСТ
- 0,6 ммоль/литр
Мочевина
- 3,0 ммоль/литр
Билирубин
общий - 7,0 мкмоль/литр
3. Анализ
мочи (1 сентября 1996 года)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1018
Реакция - кислая
Белок: 0
Лейкоциты: 0 - 1 - 2 в поле зрения
Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения
4. Анализ
мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все поле
зрения
Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактерии
туберкулеза не обнаружены
5. ЭКГ:
Синусовый ритм, имеются признаки
перегрузки правых отде-
лов сердца
6. Обзорная
рентгенограмма органов грудной
полости: на рентгеног-
раммах определяется
крупноочаговая инфильтрация нижних
долей обоих
легких. Корни легких
малоструктурны. Размеры сердца и
аорта не измене-
ны. Имеется уровень
жидкости в левом синусе до 7 ребра.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На
основании жалоб больного на
боли в нижних отделах
грудной
клетки, усиливающиеся
после движений, при дыхании,
одышку, общую сла-
бость, недомогание;
на данных анамнеза, показывающих острое
начало за-
болевания после
переохлаждения, с резким подъемом
температуры до 40
градусов, ознобом,
головной болью, с появлением болей
в нижних отделах
грудной клетки,
усиливающиеся после движений,
при дыхании; на данных
объективного осмотра,
выявивших усиление голосового дрожания
в нижних
отделах легких,
уменьшение экскурсии легких, притупление
перкуторного
звука и ослабление
дыхания в нижних отделах легких;
на данных лабора-
торно-инструментального
исследования, выявивших лейкоцитоз,
резко уве-
личенное СОЭ,
большое количество лейкоцитов в
мокроте и характерную
инфильтрацию легочной
ткани на рентгенологических снимках
можно поста-
вить окончательный
диагноз: острая очаговая пневмония
с локализацией в
нижних отделах
обоих легких.
На
основании данных рентгенограммы,
выявившей наличие уровня жид-
кости в левом
синусе до 7 ребра можно сказать,
что у боьного развилось
осложнение основного
заболевания - парапневмонический
левосторонний
эксудативный плеврит.
Так
как у больного имеется одышка
(26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется
перегрузка правых отделов сердца,
однако тахикардия не
выражена, цианоза
нет, то можно сказать, что у
больного развилось ос-
ложнение основного
заболевания - дыхательная недостаточность
I степени.
Основное
заболевание: острая очаговая
пневмония с локализацией
в
нижних отделах
обоих легких;
Осложнения:
парапневмонический левосторонний
эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность
I степени.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Общее лечение данного заболевания.
1. Вначале
заболевания режим постельный (до
нормализации темпера-
туры и улучшения
общего состояния больного), затем
постепенно перехо-
дят на более расширенный
режим II и III.
2. Диета
щадящая с ограниченной калорийностью:
мясные бульоны,
протертые вторые
блюда, витаминотерапия. В дальнейшем
расширение диеты
с переходом на
общий стол.
3. Антибиотикотерапия
(этиотропное лечение) с учетом
чувствитель-
ности микрофлоры
большими дозами препаратов.
а)
соответствие возбудителю то
есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после
посева на флору.
б)
желательно большие дозы
смотреть
на рефераты похожие
на "История болезни -
терапия (острая очаговая
пневмония)" |