Правець

        Правець (tetanus) - тяжке інфекційне захворювання, поширене у багатьох країнах світу. Захворювання відоме з давніх часів під різними назвами. Ще тоді звернули увагу на зв'язок між пораненнями і розвитком цього захворювання. Гіппократ, у якого від правця помер син, описав його перебіг понад 2430 років тому. Тоді ж було помічено, що правець значно частіше виникає під час війни, проте пояснити це явище в той час не могли. Першим запідозрив заразне походження правця M.I. Пирогов. Лише через 18 років, у 1883 p., H. Монастирський уперше у мазках, взятих з рани хворого, виявив під мікроскопом мікроорганізми, а в 1884 p. італійці Кар-лє і Раттоне експериментальне модулювали це захворювання. 1884р. Ніколаєйер навів докази наявності збудника правця в грунті. С. Кітазато (1889) повідомив про одержання чистої культури мікроба.

        Збудником правця є правцева паличка (Bac.tetani), яка належить до анаеробних мікробів. Тим не менше, з точки зору біології, патанатомічних змін чи клініки, вона не має нічого спільного з анаеробами, які спричинюють газову гангрену.

        Епідеміологія, етіологія і патогенез. Паличка правця має три характерні ознаки: є анаеробом, утворює спори і виділяє токсин. Вона міститься в грунті, а спори її є в травному каналі овець, коней і інших свійських тварин. Паличку правця неодноразово виявляли на забрудненому одязі, білизні, волоссі, а також у зруйнованих зубах. У зовнішнє середовище паличка потрапляє з випорожненнями людини і тварин.

        Збудник правця дуже стійкий. Він протягом одної години витримує нагрівання до 80 °С. У висушеному вигляді може зберігати свою життєздатність без доступу світла до 10 років. Спори правця не завжди гинуть після кип'ятіння протягом ЗО-60 хв. У зовнішньому середовищі вони можуть зберігатися протягом тривалого часу (роки). Коли спори потрапляють у сприятливі умови, вони проростають і з них знову утворюються правцеві палички, які швидко розмножуються.

        Правцева паличка має довжину від 2 до 4 мкм, ширину - від 0,3 до 0,6 мкм. За формою вона нагадує барабанну паличку. Крім людини, до правцевої палички чутливими є свійські тварини: коні, вівці, велика рогата худоба, свині, собаки, коти. У разі проникнення палички правця через грануляції пуповини, що відпала, може розвинутися правець у новонароджених.

        Вхідними воротами для правцевої палички є випадкові рани, механічні й термічні поверхневі пошкодження шкіри, відмороження, опіки. Паличка правця може проникнути в організм при кримінальних абортах, операції на товстій кишці, видаленні сторонніх тіл тощо. Окремо треба виділити правець після так званих чистих операцій. Причиною його може бути погано простерилізований кетгут або недостатньо оброблене операційне поле.

Правець після ін'єкцій виникає  через неякісне простерилізовані шприци.

        У всьому світі щорічно від правця гине понад 160000 людей, що перевищує кількість померлих від холери, коливається від кількох діб до 3 міс, частіше це 10-14 діб. Щоправда, в літературі описані випадки, коли правець розвивався вже через одну добу і через 3 міс. Що коротший інкубаційний період, то тяжчий перебіг захворювання.

Тривалість інкубаційного періоду  при правці залежить від таких  чинників:

1) місцеві (необроблена, розчавлена  рана, наявність в ній сторонніх  тіл, ділянок некрозу, забруднення  рани землею, асоціація палички правця з іншими мікроорганізмами, зокрема стрептококом);

2) загальні (переохолодження, перевтома,  анемія, інфекційні захворювання).

        Потрапивши в рану, паличка правця починає продукувати сильний екзотоксин, який має дві фракції- те-таноспазмін (зумовлює судомні скорочення м'язів) і тетанолізин (зумовлює гемоліз еритроцитів).

        Тетаноспазмін - це нейротоксин, який уражає центральну нервову систему. Відносно його дії існує кілька думок. Одні вважають, що токсин з рани осьовими циліндрами периферичних нервів (по передніх, моторних, корінцях) просувається у спинний мозок, де уражає клітини передніх рогів. Частина токсину потрапляє в лімфу і кров, а з ними - у закінчення моторних нервів і далі в клітини передніх рогів спинного мозку і рухові ядра стовбурної частини головного мозку. З утворених тут осередків збудження рефлекторно уражаються м'язи, зумовлюючи типовий для правця симптом - їх ригідність.

        На думку інших учених, токсин з місця поранення відразу проникає в кров і лімфу і тільки звідти уражає рухові центри і нервово-м'язові сполучення. Токсин пошкоджує й деякі внутрішні органи (серцевий м'яз, печінку, легені). Він уражає вищі вегетативні центри стовбура мозку, що призводить до тахікардії, гіпотензії, вираженої пітливості.

        Захворюваність і смертність від правця залежать від багатьох чинників:

1) частоти, тяжкості і локалізації  інфікованих ран; 

2) можливості їх інфікування  правцевою паличкою;

3) токсичності і сероварів (серологічних  варіантів) правцевої палички;

4) часу, що минув з моменту поранення до моменту лікування;

5) якості хірургічної обробки  рани;

6) стану імунітету і неспецифічної  реактивності організму; 

7) віку і статі пораненого;

8) складу грунту та кліматичних  умов.

        Встановлено, що асоціації правцевої палички з іншими мікроорганізмами, особливо анаеробними, діють сильніше, ніж чиста її культура.

        Попадання палички в рану не обов'язково призводить до розвитку правця. Іноді з рани висіюють паличку правця без клінічних ознак захворювання. Аби за наявності мікроба розвинувся правець, потрібні відповідна його вірулентність, місцеві сприятливі умови, гіпоксія, наявність гематоми, сторонніх тіл (розчавлена рана з некротичними тканинами без доступу кисню), а також знижена опірність організму. Характерним для правцевих паличок є те, що вони, проникнувши в рану, не поширюються за її межі. У цей час деякі автори вказують на можливість переміщення збудника в організмі і навіть виражену бактеріемію.

        Патологоанатомічні зміни. Правець не зумовлює в тканинах специфічних змін. Під час гістологічного дослідження в головному мозку виявляють іноді набрякання і вакуолізацію гангліозних клітин. У м'язах зустрічаються осередки некрозу, крововиливи, розриви м'язових волокон.

        Класифікація. За місцем проникнення збудника в організм розрізняють: рановий, післяін'єкційний, післяопіковий, післяопераційний правець, а також правець після відморожень, електротравм. Окремо виділяють правець новонароджених і післяпологовий.

        За поширенням його класифікують таким чином. Загальний правець: висхідна форма частіше буває у тварин, низхідна - частіше спостерігається у людини. При цій формі спочатку з'являються напруження м'язів голови, шиї, загальна скутість. Згодом у процес втягуються м'язи всього тулуба і кінцівок, виникають загальні клонічні судоми. Змішана форма характеризується однорідними проявами висхідного і низхідного правця. Є ще місцевий (обмежений) правець, який характеризується обмеженим ураженням м'язів з локалізацією в ділянці поранення (кінцівок; голови - правець розвивається під дією токсину на черепні нерви, буває у разі ураження лицевого нерва, проявляється судомами мімічних м'язів, за ураження IX-XI пар черепних нервів порушуються смакові відчуття; тулуба, в тому ж числі правець внутрішніх органів; поєднання обмежених локалізацій, наприклад рука+тулуб, рука+ головатаін.).

        Місцевий правець звичайно передує загальному, але своєчасно не розпізнається.

        За клінічним перебігом виділяють 4 форми правця: блискавичну, гостру, підгостру і хронічну.

        За тяжкістю перебігу процесу розрізняють дуже тяжку, середнього ступеня і легку форми правцю.

        Клінічна картина. Загальний правець починається з незначно виражених продромальних явищ: слабкість, дратівливість, швидке настання втоми, головний біль, пітливість, біль і незначне посмикування м'язів у ділянці рани.

        Після продромального періоду з'являється перша грізна ознака захворювання - ригідність м'язів. При висхідному правці вона виникає спочатку в м'язах поблизу рани, при низхідному - захоплює жувальні м'язи (тризм - trismus). Вони не мають антагоністів, тому раніше судомно скорочуються. Хворий відчуває утруднення під час відкривання рота, короткотривалі судоми і біль у жувальних м'язах ("замкнена щелепа"). Ознаки ці неухильно наростають.

        Хворих турбують тягнучий біль і ригідність м'язів шиї, потилиці, спини, поперекової ділянки. Виникають утруднення під час ходьби, тяжкість у спині і поперековій ділянці. Іноді з'являються біль у животі і напруження м'язів передньої черевної стінки, що може бути причиною помилкового діагнозу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини. У літературі описано випадки помилкових оперативних втручань на органах черевної порожнини при правці.

        Часто правець починається з порушення ковтання і болю у горлі, що є підставою для направлення таких хворих на консультацію до оториноларин-голога. У зв'язку зі скороченням мімічних м'язів обличчя хворого набуває характерного вигляду - "сардонічна посмішка" (risus Sardonicus).

Всі ці явища супроводжуються відчуттям страху, порушенням сну, загальною слабкістю, а іноді збудливістю, пітливістю, підвищенням температури тіла. Згодом тонічні судоми охоплюють усі м'язи тулуба. Позаяк м'язи спини сильніші за м'язи передньої поверхні тулуба, під час їх скорочення хворий вигинається дугою, лежить на п'ятках і потилиці. Положення таке дістало назву опістотонусу - opisthotonus. Кінцівки в цей час зігнуті в ліктьових і кульшових суглобах.

        Ригідність міжреберних м'язів різко обмежує дихальні рухи грудної клітки, яка стає малорухомою. Коли судомними скороченнями охоплюється діафрагма, може виникнути різке порушення дихання аж до 'асфіксії. Судоми виникають під впливом найменших слухових чи зорових подразнень. Крапля води, що падає з крана, промінь сонця, скрип ліжка - все це може спричинити їх появу. Спочатку судоми рідкі, але у разі прогресування хвороби вони стають щораз частішими і виникають уже спонтанно.

        Тривалість незначних судом не перевищує 1 -2 с з інтервалами в кілька годин, середніх - 2-5 с з інтервалами 10-15 хв. Судоми супроводжуються сильним болем. Вони іноді такі сильні, що призводять до розриву м'язів і перелому кісток. Через тонічні скорочення м'язів промежини порушуються акти дефекації і сечовиділення. У деяких випадках тонічні (характеризуються тривалим спазмом) і клонічні (спазм м'язів чергується із їх розслабленням) судоми можуть охоплювати м'язи лише певної ділянки тіла (місцева форма правця). Притомність при правці збережена, що робить стан хворого ще тяжчим. Знижується артеріальний тиск, з'являються тахікардія і аритмія, зменшується виділення сечі (ояігурія).

        Клінічна картина тяжкої форми низхідного правця наростає до 2- 3-го тижня. За сприятливого перебігу всі ці явища поступово затихають: частота і сила судом зменшуються, температура тіла знижується, зменшується тризм, поліпшується ковтання. Судомні скорочення м'язів зникають у такій послідовності, в якій з'явилися: жувальні, мімічні м'язи, м'язи шиї, тулуба, кінцівок.

        Кожна з клінічних форм правця має свої особливості. Так, за блискавичної форми симптоми розвиваються швидко, протягом 12-24 год. Захворювання перебігає тяжко, судоми з'являються, часто супроводжуються загрозливою асфіксією. Температура тіла підвищується до 39-40 °С, прискорюється серцебиття. Через 1- 2 доби настає смерть.

        У разі гострої форми симптоми захворювання розвиваються протягом 24-48 год (всі симптоми захворювання). Приступи судом повторюються по кілька разів на годину. Часто протягом 4-5 діб хворий помирає. Повільніше розвивається клініка у разі підгострої форми (інкубаційний період триває 4-6 діб). Симптоми виражені нерізко, судоми з'являються рідко, кілька разів на добу. Решта симптомів виражена помірно. Частіше захворювання закінчується одужанням.

        Хронічний правець буває рідко і характеризується легшим перебігом. При ньому спостерігається обмежене ураження м'язів з локалізацією в ділянці поранення. Розрізняють ще пізній і рецидивний правець. Перший може розвинутися через кілька місяців або й років після одержання хворим травми. Причиною його є активізація латентної інфекції під впливом провокуючих чинників: травма, оперативне втручання (зокрема, пізнє видалення стороннього тіла).

        Причиною рєцидивуючого правця є також активізація латентної інфекції. Коли наявна класична тріада симптомів (тризм, дисфагія, ригідність потиличних м'язів), діагноз правця не складний. Наявність лише одного з компонентів тріади не є підставою для встановлення діагнозу правця. Тризм може бути проявом стоматологічної патології, а ізольована дисфагія або ригідність м'язів потилиці - наслідком нервово-психічного захворювання.

        У цей період лікування, розпочате при типовій клінічній картині, можна вважати запізнілим. Важливо встановити діагноз на ранніх стадіях захворювання. Основною ознакою є симптом підвищеної рефлекторної збудливості. Його можна перевірити, постукуючи кінчиками пальців по привушній ділянці, що супроводжується спазмом м'язів обличчя. Лорін та Епштейн запропонували досліджувати рефлекс жувальних м'язів шляхом постукування по шпателю, покладеному на нижні зуби. У хворих на правець, за відсутності явних клінічних ознак, спостерігаються судомні, тривалі скорочення жувальних м'язів. До ранніх проявів правця належать також тягнучий біль і посмикування м'язів у ділянці рани, надмірне потовиділення, яке не відповідає температурі тіла, біль у спині.