Предоперационная подготовка при перитоните у детей

Предоперационная  подготовка при перитоните у детей 

     Цель предоперационной подготовки заключается в коррекции нарушений гомеостаза для предупреждения интраоперационных, а также ранних и поздних осложнений, связанных со срывом компенсации при выполнении операции и обусловленных возникновением необратимых изменений в органах.

Продолжительность – 3-4ч, но

не более 6 часов.

          Предоперационная подготовка должна основываться на точных информативных данных лабораторного исследования больного: ОЦК, электролитный и белковый состав крови. Общей закономерностью изменений биохимических показателей крови является гиповолемия, гипоальбуминемия, повышение гематокрита за счет сгущения крови, выражены микроциркуляторные нарушения. Большую роль при этом играют коагулопатические нарушения.

Объем и содержание 
предоперационного лечения. 

 

• обезболивание после установления

диагноза и определения  хирургической

тактики;

• локальная (абдоминальная) гипотермия; обтирание тела спиртом, холодные компрессы;
• антипиретическая терапия;
• зондовая декомпрессия ЖКТ;
• обеспечение доступа к сосудистому руслу (венепункция или венесекция);
• катетер в мочевой пузырь;

Объем и содержание 
предоперационного лечения

 

•  Антибактериальная терапия

(аминогликозид, метрогил, цефалоспорины 3 поколения)

• Антигипоксическая терапия

(респираторная,ингаляционная,медикаме-нтозная)

• Инфузионная программа:

реокорригирующая,

волюмореконструктивная,

регидратационно-дезинтоксикационная. Осуществляется в режиме гемодилюции.

Критерии  оценки эффективности 
предоперационного лечения:  

 

•  Снижение t° до субфебрильных значений;
• Нормализация окраски кожи и исчезновение акроцианоза
• Снижение частоты пульса до±20% от возрастной нормы;
• Повышение ЦВД до 3-55см вод.ст.;
• Увеличение часового диуреза (не менее 1,0-1,5мл/кг в 1ч);
• Нормализация уровня Na в плазме;
• Тенденция к нормализации гематокрита

    Объём инфузионной терапии на три часа рассчитывают по гематокриту, пользуясь формулой Рачева:

 

                      Htб – HtN          MТ   (в кг)

               V = ------------ Х  -----------  

                     100 – HtN           K

 

V – объем инфузии на три часа; Htб – гематокрит больного;

HtN – нормальный показатель гематокрита; Мт – масса тела

ребёнка; К – индекс, который  для детей до года = 3,старше года=5.

 

      Мероприятия по подготовке к операции зависят от сроков заболевания, распространенности воспалительного процесса и стабильности витальных функций больного. В связи с этим выделяют три программы предоперационной подготовки: для детей с давностью заболевания до 24 часов, свыше суток и для детей с нестабильными витальными функциями (Лекции по детской хирургии (профес.Катько В.А.) )

 

Программа №1.  

 

Мониторинг: ЧСС, ЧД, АД, t тела, часовой диурез, уровень К, Na, Ht, SpO2, КОС и газы крови, глюкоза, общий белок и мочевина крови, общий анализ крови и мочи, удельный вес мочи.

Больные относительно стабильны  по гемодинамике и дыханию, с умеренной  степенью дегидратации и эндотоксикоза.

Элементы лечебной программы: 

•  для снятия болевого синдрома вводят анальгетик - фентанил 2-3 мг/кг внутривенно;

•  при температуре  выше 38° вводят парацетамол 10 мг на кг; 

•  постановка назогастрального зонда с промыванием желудка теплым физиологическим раствором;

•  фовлеровское положение в постели:

•  подача увлажненного кислорода через носовой катетер  или маску;

•  пункция  периферической вены и инфузионная терапия: раствор Рингера и 5% глюкозы (1:1) в объеме не менее 20 мл/кг в течение 1,5-2 часов;

•  внутривенно  ампициллин, гентамицин и клиндамицин в разовой возрастной дозировке за 30 мин до начала операции; 

•  опорожнение  мочевого пузыря перед транспортировкой в операционную.

Критерии эффективности предоперационной подготовки: температура тела менее 38°, диурез более 1 мл/кг-час (30-40 мл/час), плотность мочи менее 1020 (у детей до 1 года не выше 1015), снижение исходного уровня ЧСС, ЧД, стабильное АД.

 

Программа №2. 

 

Дети с выраженной интоксикацией, дегидратацией, метаболическими нарушениями.

Мониторинг как в программе 1. Обязательный контроль числа тромбоцитов, рентгенография грудной клетки.

Соблюдаются все пункты программы 1 + следующие дополнения:

•  продолжительность  подготовки удлиняется до 2-4 часов;

•  катетеризируют мочевой пузырь;

•  при диурезе  свыше 0,5 мл/кг-час, в 5% р-р глюкозы добавляют препараты калия (0,15-0,25 ммоль/кг-час);

•  при метаболическом ацидозе со снижением НСО3 менее 16 ммоль/л проводят капельное введение бикарбоната натрия (бикарбонат натрия в ммоль = (16 — НСОз больного)-0,5-МТ больного);

•  назначают  свежезамороженную плазму 5-10 мл/кг;

•  объем инфузионной терапии достигает 40 мл/кг. Инфузионное обеспечение проводят под контролем пульсоксиметрии, так как из-за повышенной сосудистой проницаемости может развиться интерстициальный отек легких. 

К критериям эффективности подготовки дополняют контроль натрия (135-145 ммоль/л), калия (3,7-5,0 ммоль/л), гликемии (4,5-8 ммоль/л), КОС и газового состава крови, общего белка более 60 г/л.

 

Программа №3. 

 

         Больные нестабильные по гемодинамике  и дыханию, наблюдается токсико-гипоксическая энцефапопатия, метаболические нарушения. В отдельных случаях имеется классическая картина септического шока (артериальная гипотензия, ДВС синдром, энцефапопатия, олигоанурия, шоковое легкое).

          Мониторинг как программе 2, с  обязательным рентгенологическим  исследованием легких (картина респираторного  дистресс-синдрома, ателектазы и участки гиповентиляции), оценка гемостаза на предмет выявления ДВС синдрома. 

          Предоперационная подготовка включает все элементы программы 2 +следующие дополнения:

    - оксигенотерапия  через лицевую маску с постоянным  положительным давлением в дыхательных  путях с переводом на механическую  вентиляцию легких; 

    - при  артериальной гипотензии (систолическое  давление снижено на 10-15% от возрастной  нормы) внутривенно 20 мл/кг 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 20-30 минут; при сохраняющейся гипотензии 5-10 мл свежезамороженной плазмы со скоростью до 0,5 мл/ кг- мин на фоне титрования допамина 3-5мкг/кг-мин; 

   - после  стабилизации кровообращения катетеризация  внутренней яремной вены с  последующим контролем ЦВД (оптимальный  уровень 3-5 см)

   - ангиопротекция: дицинон 0,1 мл/кг, контрикал 500-1000 ед/кг, преднизолон 5 мг/кг или гидрокортизон для внутривенного введения 15-25 мг/кг внутривенно.

  Критерии адекватности подготовки как в программе 2, с акцентом на стабильность гемодинамики, адекватность газообмена.

Спасибо за внимание!!!