Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ)

Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении больных с переломами длинных трубчатых костей

В период 1998 – 1999 г.г. нами было применено экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК) у 18 мужчин в возрасте от 21 до 52 лет, с закрытыми переломами длинных трубчатых костей в период от 3 до 4 недель после получения травмы и не нуждающихся в оперативном лечении.

У всех больных данной группы сохранялись боли в месте перелома, отек  поврежденных конечностей. В крови отмечался лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, снижение относительного и абсолютного количества лимфоцитов. Рентгенологические признаки консолидации перелома не определялись. 

Лечение проводилось аппаратами «Изольда» и «Надежда» отечественного производства по общепринятой реверсивной методике со скоростью 12 мл в минуту. Доза облучения составляла 3,0 – 3,6 Дж/мл при объеме крови в расчете 2 мл на 1 кг веса больного. Всем больным было выполнено 5 сеансов повторяемых ежедневно.

В ходе проводимого лечения у 12 пациентов после 2 сеанса отмечено снижение болей, значительное уменьшение отека. К концу лечения боли у всех пациентов исчезли, у 3 (16,7%) больных сохранялся умеренный отек.

В крови отмечено снижение лейкоцитоза, нормализация количества палочкоядерных нейтрофилов. Отмечен рост лимфоцитов.

На рентгенограммах, через 1 неделю после окончания курса АУФОК определялось  начало консолидации перелома со всеми рентгенологическими признаками.

Таким образом, применение АУФОК у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей значительно снижает сроки начала консолидации перелома, купирует болевой синдром и уменьшает сроки воспалительной реакции, корригирует иммунный статус.

Оперативное лечение переломов кости в вертельной области у пациентов пожилого и старческого возраста динамическими бедренным и мыщелковым винтами

Переломы вертельной области наиболее часто встречаются в пожилом и старческом возрасте, что дает основание относить их к категории опасной для жизни травмы. Это связано с тем, что итогом данных повреждений почти всегда является обездвиженность пострадавших, неминуемо в пожилом возрасте приводящая к гипостатическим осложнениям и в большинстве случаев к летальным исходам.

Скелетное вытяжение, как правило применяющееся при консервативном ведении подобных переломов, могут выдержать только самые выносливые пациенты, которых в пожилом возрасте не так много. В отличие от консервативных способов ведения, оперативное лечение позволяет репонировать перелом, стабильно фиксировать отломки, быстро поднять больного на ноги, улучшить уход за пострадавшими и тем самым снизить количество осложнений и летальность, которая при консервативном лечении составляет от 33,7 до 45,3%. Поэтому в последнее время большинство травматологов при выборе тактики ведения пожилых больных с переломами вертельной области считают наиболее правильным оперативное лечение.

В настоящее время для остеосинтеза переломов вертельной области используется множество разнообразных фиксаторов и способов. Одним из широко распространенных ранее, используемых в травматологических стационарах и сегодня, является трехлопастной гвоздь Смит-Петерсена в сочетании с диафизарной накладкой, разработанной Thornton и Petersen, и в последующем модифицированный.

Распространенным остается остеосинтез угловыми пластинами различных модификаций с применением при необходимости костной аутопластики, транспозиции большого вертела и остеотомии. Биомеханически обоснованным и не потерявшим практической ценности остается остеосинтез гибкими стержнями Эндера.

В последнее время широкое распространение как за рубежом, так и в России при оперативном лечении переломов вертельной области получили динамический бедренный винт DHS ( Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт DCS ( Dynamic Condylar Screw) с диафизарными накладками. Накоплен значительный опыт практического применения этих фиксаторов, однако и сейчас среди травматологов существуют разногласия в эффективности применения DHS у больных пожилого и старческого возраста, как правило страдающих остеопорозом. Одни авторы считают фиксацию такими конструкциями неоправданной, другие находят остеосинтез ими достаточно эффективным.

В связи с этим в травматологическом отделении ЦКБ мы провели исследование, целью которого было изучение результатов оперативного лечения переломов вертельной области у пациентов пожилого и старческого возраста фиксаторами DHS и DCS и определение возможностей остеосинтеза этими конструкциями.

Материал и методы исследования

В период 1996_1998 гг. было проведено оперативное лечение переломов вертельной области конструкция ми DHS и DCS у 57 пациентов пожилого и старческого возраста, средний возраст которых составил 76,5 года.

Для детального изучения исходов заболевания и выбора фиксатора первостепенное значение имеет подразделение переломов вертельной области на анатомически и рентгенологически четко очерченные группы. В связи с этим при изучении этой проблемы мы разделили переломы на чрезвертельные с двумя изолированными отломками и отрывом малого вертела, чрезвертельные с двумя и более от ломками и отрывом большого и малого вертела, межвертельные и многофрагментарные чресподвертельные переломы.

В зависимости от характера перелома выбирали фиксатор для остеосинтеза, поэтому все переломы классифицировали на три типа. К переломам I типа относили чрезвертельные переломы с двумя изолированными отломками и отрывом малого вертела. По классификации Ассоциации остеосинтеза (АО) их можно отнести к группе простых чрезвертельных переломов (тип А1). Такие переломы фиксировали металлоконструкцией DHS. К переломам II типа относили чрезвертельные переломы с отрывом большого и малого вертела, что соответствовало по классификации АО оскольчатым чрезвертельным переломам (тип А2). В этих случаях производили остеосинтез фиксатором DHS с накладкой на большой вертел. Межвертельные переломы и многофрагментарные чресподвертельные выделили в III тип — группу переломов, которые по классификации АО можно отнести к межвертельным переломам (тип А3). Такие переломы фиксировали DCS с диафизарной накладкой.

Остеосинтез конструкцией DHS был выполнен у 45 (82%) пациентов, фиксация DHS с накладкой на большой вертел — у 5 (8%) и у 7 (10%) больных был произведен остеосинтез фиксатором DCS.

Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 42 (74% оперированных) пациента, которые до травмы ходили самостоятельно без средств опоры и система гомеостаза которых до поступления в стационар была в компенсированном состоянии. Основной задачей остеосинтеза в этих случаях было восстановление двигательной активности в прежнем объеме.

Нами оценивались ближайшие после операции (до выписки из стационара ) и отдаленные результаты лечения (через 8-10 месяцев после остеосинтеза ).

При оценке ближайших результатов лечения в 1-й группе неудовлетворительным результатом считалось укорочение поврежденной нижней конечности более 1 см и сохранение наружной ротации стопы. Укорочение от 0,5 до 1 см и возможность передвижения со средствами опоры с частичной нагрузкой на оперированную конечность оценивалось как удовлетворительный результат. Отсутствие укорочения и восстановление опорности нижней конечности с возможностью самостоятельного передвижения со средствами опоры считалось хорошим результатом.

Во 2-ю группу вошли 15 (26% оперированных) пациентов, самостоятельное передвижение которых еще до травмы было ограничено (могли двигаться на короткие расстояния со средствами опоры или посторонней помощью) и которые уже до госпитализации имели декомпенсацию сопутствующих заболеваний. Основной задачей остеосинтеза в этой ситуации было купирование болевого синдрома, улучшение возможности ухода за больными и активизация их в кровате, т.е. борьба с гипостатическими осложнениями и летальностью, а также улучшение качества жизни.

При оценке ближайших результатов во 2-й группе неудовлетворительным считали развитие после операции декубитальных язв, гипостатических пневмоний, тромбозов и летальные исходы. К удовлетворительным результатам относили отсутствие гипостатических осложнений при ограничении двигательной активности. Отсутствие гипо-статических осложнений и болевого синдрома, возможность пострадавших присаживаться в постели и достижение объема двигательной активности , существовавшего до падения, оценивали как хороший результат.

При анализе отдаленных результатов в обеих группах неудовлетворительным считали несращение перелома, миграцию фиксатора; удовлетворительным — отсутствие признаков консолидации при стабильном положении фиксатора и хорошим — консолидацию перелома при стабильном положении металлофиксатора.

Дополнительно 40 (70% оперированных ) пациентам была произведена оценка минеральной плотности костной ткани методом биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на костном денситометре Hologic-4500.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе ближайших результатов остеосинтеза у больных 1-й группы хороший результат получен у 37 (88 %) пациентов , удовлетворительный — у 4 (9%) и неудовлетворительный — у одного (3%) пострадавшего .

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения в этой группе показал, что хороший результат, т.е. сращение перелома с полным восстановлением двигательной активности, получен у 39 (94%) пациентов, у 2 (4%) был неудовлетворительный результат.

Во 2-й группе больных распределение ближайших результатов лечения было следующим: хороший результат — у 8 (60%) пациентов, удовлетворительный — у 4 (33%) и у 3 (7%) пострадавших был неудовлетворительный результат. Анализ отдаленных результатов в этой группе проводился у 11 больных, так как 4 пациентов этой группы умерли (3 больных в стационаре и один пациент через два месяца после выписки). При оценке отдаленных результатов из 11 пострадавших у 9 был хороший результат — достигнуто сращение перелома, и у 2 получен удовлетворительный результат — миграции фиксатора не было, однако рентгенологически четких признаков консолидации не определялось.

Из 40 больных, исследованных методом рентгеновской абсорбциометрии, у 38 (95% обследованных ) пациентов выявлено нарушенное ремоделирование костной ткани, соответствующее по классификации ВОЗ выраженному остеопорозу.

Успешное лечение переломов вертельной области у больных пожилого и старческого возраста невозможно без соблюдения очень важных, по нашему мнению, тактических принципов.

Оперативное вмешательство у пожилых и старых больных в обеих группах производили только под эпидуральной анестезией с обязательной комплексной предоперационной подготовкой, включающей инфузионную, дезагрегационную, симптоматическую терапию, корригирующую системы гомеостаза пациентов. Остеосинтез производили в течение первых двух-трех суток с момента травмы. Продолжительность остеосинтеза у лиц преклонного возраста должна быть сведена к минимуму (операционное время при выполнении фиксации конструкциями DHS и DCS от разреза до наложения швов у нас составляло в среднем 45_50 минут). При этом необходима интраоперационная гемотрансфузия и возвращение каждой капли потерянной крови селсевером, так как даже незначительная интраоперационная кровопотеря (среднее значение кровопотери у наших пациентов было 150 мл) в пожилом возрасте повышает риск развития декомпенсации сердечно-сосудистой системы после операции.

При остеосинтезе конструкциями DHS и DCS обязательно выполнение строгой последовательности манипуляций, так как несоблюдение методики проведения остеосинтеза приводит к значительному увеличению интраоперационного времени и, следовательно, к неудачным результатам. В данной работе мы подробно не останавливаемся на описании этапов остеосинтеза фиксаторами DHS и DCS — они общеизвестны и подробно описаны ранее, однако считаем особенно важным акцентировать на этом внимание, так как полученный у одного больного в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах неудовлетворительный результат лечения мы объясняем именно недостаточно правильным техническим выполнением остеосинтеза.

Тот факт, что все 42 пациента 1-й группы были активизированы со средствами опоры, при этом у 88% из них восстановлена опорность поврежденной конечности в ближайшем послеоперационном периоде и у 98% — в отдаленном, подтверждает стабильность остеосинтеза и это при том, что у 95% пострадавших по результатам денситометрии выявлен остеопороз.

Удовлетворительный результат в 1-й группе у 4 пациентов в ближайшем периоде и у 2 в отдаленном мы связываем с многофрагментарным оскольчатым характером перелома, что не позволило полностью репонировать отломки и замедлило процесс консолидации.

Отсутствие гипостатических осложнений у 93% пострадавших 2-й группы, уже до травмы имевших декомпенсацию сопутствующих заболеваний, еще более усилившуюся после получения перелома, мы считаем большим достижением. Уже в ближайшем периоде 93% от всех больных этой группы была возвращена двигательная активность в пределах прежней и у 60% в отдаленном периоде достигнуто сращение перелома, что было возможно только благодаря прочной фиксации переломов конструкциями DHS и DCS и соблюдению тактических принципов ведения пожилых пострадавших, описанных ранее.

Может возникнуть вопрос, нужен ли остеосинтез пациентам, которые уже до травмы не двигались или передвигались с трудом. Полученные нами результаты отвечают на этот вопрос. Оперативное лечение позволило таким больным избежать гипостатических осложнений, неизбежных при консервативном ведении, у больных уменьшился болевой синдром и значительно облегчился уход за ними, что в комплексе улучшило качество их жизни.

Операция дала шанс на избавление от длительной и мучительной полной обездвиженности всем пострадавшим 2-й группы, и это было достигнуто у 93 % больных. Мы добились уменьшения летальности в 6 раз по сравнению с консервативным ведением таких пострадавших, что наглядно доказывает преимущество оперативного лечения и возможность эффективного использования даже у тяжелых больных конструкций DHS и DCS.

Таким образом, наш опыт подтверждает результативность применения динамических бедренного и мыщелкового винтов при оперативном лечении переломов вертельной области даже при наличии у пациентов выраженного остеопороза. Строгое выполнение технических этапов остеосинтеза этими конструкциями, дифференциальный выбор фиксатора в зависимости от типа перелома, соблюдение тактических принципов ведения пожилых и старых больных в комплексе дает возможность получения успешных результатов лечения столь тяжелой в пожилом возрасте травмы.

Методика комплексного лечения аваскулярных форм несросшихся переломов и ложных суставов диафиза большеберцовой кости