Раны

      Раны

      Рана (vulnus) - механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целости наружных покровов.

      Рана - это открытое повреждение. Наука, занимающаяся изучением ран называется вульнерологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии. Раны являются одним из наиболее частых видов травм.   

      Классификация ран

      1. По причине повреждения раны  делят на операционные и случайные.  В специальную причину выделяют боевые раны.

      2. По характеру повреждения раны  делятся на: резаные, колотые,  рубленные, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные, смешанные.

      3. По степени инфицирования они  делятся на асептические (только  операционные), инфицированные (все случайные раны) и гнойные раны в которых уже началось воспаление).

      4. По отношению к подлежащим  полостям различают раны проникающие  и непроникающие.

      Различают также раны несложные, когда имеют  место только механические повреждения и осложнения, когда кроме механического присоединяются действия других факторов: ядов, отравляющих, радиоактивных веществ, инфекций, ожогов или отморожений.

      Осложнения  ран различают ранние: шок, кровотечение, острая кровопотеря, анемия.

      Поздние: нагноение, ранние и поздние вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция- сепсис, анаэробная инфекция, столбняк. 

      На  раневой процесс  организм отвечает общими и местными проявлениями.

      Общие реакции организма на раневой  процесс протекают в двух фазах. В I-ой фазе (1-4 день после травмы или операции): усиливаются процессы жизнедеятельности. Повышается температура и основной обмен. Снижается масса тела. Повышается распад белков, жиров и гликогена. Угнетается физиологическая реакция. Пусковой механизм: возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов коркового слоя надпочечников (кортикотропина и глюкокортикоидов ).

      Во  второй фазе (4-10 день после ранения) преобладает влияние парасимпатического отдела: возможны вагусные кризы, повышается масса тела, нормализуется белковый обмен, активизируются процессы регенерации. В эту фазу основное значение имеют гормоны и медиаторы, такие как минералокортикоиды, альдостерон, ацетилхолин.

      Местные изменения в ране сложны и многообразны: гибель клеток, распад белков, преобладание анаэробного гликолиза над аэробным, накопление биологически активных веществ - гистамина, серотонина, кининов, нарушение микроциркуляции, гипоксия, накопление продуктов распада тканей, обмена веществ и гибель клеток.

      Рh в ране изменяется в сторону ацидоза. Если в нормальных условиях в соединительной ткани Рh равен 7,2, то в гнойной ране 6,0-6,5 и даже доходит до 5,4.

      Ацидоз  вызывает экссудативные изменения  в ране, повышая проницаемость  капилляров; изменяется состав электролитов. При распаде клеток освобождается калий. Изменение Рh среды, состава электролитов, накопление в ране токсических продуктов, приводят к изменению в составе коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных пространствах, набуханию коллоидов. Переход коллоидов из состояния геля в золь вызывает разрыв клеточной мембраны, разрушение клеток с развитием некроза. Распад клеток приводит к накоплению свободных ионов, повышению осмотического давления, расстройству кровообращения, к экссудации и клеточной инфильтрации. В период воспаления в ране происходят изменения в обмене белков, преобладает катаболизм, в фазу регенерации - анаболизм. Катаболический процесс определяется некрозом тканей, фагоцитозом, активным протеолизом и проявляется накоплением в ране продуктов распада белка - полипептидов и нуклеопротеидов. Анаболические же процессы проявляются превалированием синтеза белка над его распадом. В ране накапливаются многочисленные аминокислоты: лизин, тирозин, гистидин, пролин. В регенерации важная роль отводится пролину, который превращается в оксипролин коллагеновых белков. В ране накапливается аденозин и адениловые кислоты. Важными производными указанных веществ являются АДФ и АТФ - кислоты, которые в реакциях легко переходят друг в друга с освобождением большого количества энергии, используемой для регенеративных процессов. На течение воспалительного процесса оказывают воздействие биологически активные вещества: гистамин, серотонин, гепарин, каллекреин, кинины, простаглондины.

      Определенную  роль в воспалении играют ферментативные процессы. В ране содержатся как экзогенные, так и эндогенные ферменты. Эндогенные ферменты освобождаются при распаде лейкоцитов и др. клеток. Это протеазы, лизоцим, липаза, оксидаза.

      К экзогенным ферментам относятся  ферменты бактериального происхождения: дезоксирибонуклеаза, коллагеназа, стрептокиназа, гиалуронидаза. Эти ферменты действуют на некротические ткани, приводят к распаду белков от протеидов до аминокислот. Ферменты лизируют некротические ткани, ускоряют очищение ран от гноя. 

      Регенерация ран.

      Репаративная регенерация - биологическое явление, сущность которого сводится к восстановлению тканей или органов, утраченных в результате внешних воздействий. Основу репаративной регенерации составляют физиологические процессы, определяющие способность тканей к восстановлению.

        Итак, раневым процессом называется  совокупность биологических явлений,  последовательно развивающихся в тканях раны.

      Как он будет протекать зависит от состояния тканей, где он развивается, общего состояния организма, характера микрофлоры и лечебных мероприятий.

      Классификация раневого процесса

      В течении раневого процесса различают  три основных периода или фазы.

      1 фаза - фаза воспаления, гидратации характеризуется преобладанием альтерации, экссудации и некролиза. Это период начинается сразу же после травмы и заканчивается расплавлением некротизированных тканей и отторжением и очищением раны. После травмы сразу наступает спазм сосудов, которые уже через несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием травматического отека тканей. В условиях ацидоза и воздействия биологически активных веществ отек тканей быстро нарастает, из сосудов в окружающие ткани выходит жидкая часть крови и форменные элементы. Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты уже в течении первых суток формируют вокруг зоны некроза лейкоцитарный вал. Это как бы ограничивающая демаркационная зона. Мигрировавшие нейтрофилы выполняют фагоцитирующую функцию за счет внутриклеточного протеолиза. Внеклеточный протеолиз осуществляется за счет протеолитических ферментов лейкоцитов, освобождающихся при их гибели и ферментов, проникающих из крови и окружающих тканей. Лейкоциты выполнившие фагоцитоз и протеолиз погибают. Образующийся гной представляет собой погибшие лейкоциты. Часть лейкоцитов фагоцитируется макрофагами, которые играют большую роль в очищении раны, т.к. содержат мощный набор лизосомальных ферментов - протеаз. В очищении раны от нежизнеспособных тканей играют роль и микроорганизмы, точнее, их протеолитические ферменты. Однако, если микробное загрязнение патогенной флорой выражено, то это сказывается отрицательно на течение раневого процесса.

      2 период или фаза раневого процесса начинается на 2-й - 3-й день после ранения. Четких границ перехода 1-й фазы во 2-ю нет. Это фаза раневого процесса называется фазой пролиферации или дегидратации. В начавшейся пролиферации основное значение имеет эндотелий капилляров и фибробласты. Образование грануляций начинается на дне раны. Практически, это новообразованные сосуды путем пучкования старых и новообразование сосудов из щелей среди пролиферирующих эндотелиальных клеток без связи со старыми, предсуществующими сосудами. Гемодинамический фактор упорядочивает общее направление растущих сосудов, капилляр делает резкий изгиб и опять погружается в пролифирирующие клетки. Так образуется грануляционная ткань от слова «granula» - зерно. Грануляционная ткань, имеет зернистую поверхность. Кроме эндотелия грануляционная ткань содержит фибробласты. их роль образование коллагеновых волокон, что и обеспечивает образование рубца. Активное участие в обменных процесса в ране в период формирования грануляционной ткани так же принимают тучные и плазматические клетки. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани происходит образование эластических волокон. Грануляционная ткань кроме репаративной функции несет ещё защитную. Она предотвращает всасывание токсинов, попадание микроорганизмов, она обладает и бактерицидными свойствами за счет функции лейкоцитов, макрофагов и наличия протеолитических ферментов. По характеру грануляций можно судить о течении раневого процесса. Здоровые грануляции ярко красные или розовые, сочные, устойчивы, не кровоточат придотрагивании.

      Патологически измененные грануляции - серые, тусклые, бледные, рыхлые, легко кровоточат при дотрагивании. Вторая фаза раневого процесса заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, формированием плотной грануляционной ткани.

      3 фаза - рубцевание и эпителизация раны. Начинается через 2-4 недели. Идет процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, то есть волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани. Эластические волокна начинают формироваться через 4-6 недель, их образование заканчивается к 6 месяцу. Этим определяются сроки рациональной физической нагрузки больных в послеоперационном периоде. Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации раневой поверхности. Следствием нарушенной синхронности этих процессов является формирование киллоидного рубца - избыточное образование рубцовой ткани. При ускоренной эпителизации формируется втянутый (атрофический) рубец. Новообразованный эпителиальный покров в отличие от здоровой кожи не содержит сальных, потовых желез и волосяных луковиц. Восстановление иннервации в области раневого дефекта происходит медленно: начинается через 2-3 недели, заканчивается к 6-7 месяцу. Продолжительность заживления раны зависит от: размеров раны, степени повреждения окружающих тканей, количества некротизированных тканей, количества, вида и вирулентности попавших в рану микроорганизмов; состояния организма раненного; имеет значение так же сопоставление и сближение краев и стенок раны.

      С учетом этих факторов принято выделять: заживление ран первичным и вторичным  натяжением, заживление под струпом. Заживление первичным натяжением наблюдается при линейных ранах и хорошем сопоставлении стенок и краев раны (например после ПХО). Репаративная регенерация в таких случаях происходит по тем же фазам течения раневого процесса, проходит этапы воспаления, пролиферации и образования соединительной ткани и эпителизации.

      Заживление  вторичным натяжением наблюдается  в тех случаях, когда края и  стенки раны не соприкасаются отстоят друг от друга более чем на 10мм. Заживление таких ран проходит те же фазы, но в этих случаях наблюдаются выраженное гнойное воспаление. Некротизированные ткани подвергаются некролизу, рана очищается, раневой дефект заполняется грануляциями.

      Заживление  под струпом происходит при небольших  поверхностных ранах кожи (ссадины, ожоги), когда раневой дефект покрывается коркой из подсохшей крови, лимфы, некротизированных тканей. Струп несет защитную функцию, под ним идет образование грануляций и эпителизация. По мере окончания этого процесса струп отторгается.

      Клиника

      Следует различать местные и общие симптомы ран. Местные: боль, кровотечение. Боль разной степени интенсивности в зависимости от локализации раны, ранящего оружия, скорости нанесения раны и типа нервной системы пострадавшего.

      Кровотечение  зависит от калибра поврежденных сосудов и вида раны. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов при резанных ранах наступает спустя 7-15 минут, при колотых и ушибленных - значительно быстрее. Кровотечение из ран, продолжающееся более 15-20 минут указывает на ранение более крупного сосуда либо на нарушение системы гемостаза. Обследование раненого должно быть тщательным и всесторонним. Оценивают общее состояние больного: вид кожных покровов, частоту и наполнение пульса, глубину и частоту дыхания. При осмотре раны определяют её локализацию, размеры, вид, наличие деформации, подвижность в близлежащих суставах, наличие активных и пассивных движений в конечности, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, наличие и характер пульса на периферических артериях конечностей. При ранениях в области груди проводят аускультацию, перкуссию легких, при ранениях в области живота, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

      Приступают  к изучению раны. Резанная рана возникает  под воздействием острого предмета (бритва, скальпель, ножа, имеет ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

      Рубленная рана является следствием нанесения  удара тяжелым острым предметом, например топором, и характеризуется ровными гладкими краями, обильно кровоточит. Она отличается большой глубиной, повреждением глубже лежащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

      Колотая рана - следствие укола шилом, стилетом, штыком и любым другим колющим  предметом. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны, последствия её могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, проникновения колющего предмета в полость. При этом виде раны высока опасность инфекционных осложнений.

      Ушибленная  рана - возникает в случае повреждения  тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесения удара. Края ушибленной раны не ровные, зазубренные, имбибированные кровью, часто имеют безжизненные, цианотические участки, они мало кровоточат. Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей их некрозу, обширным нагноениям, вторичным аррозивным кровотечениям. Как разновидность ушибленной выделяют рваную рану, которая является следствием грубых механических повреждений тканей.