Реабилитация моторных нарушений при инсульте

Реабилитация  моторных нарушений  при инсульте

Реабилитационные  мероприятия надо начинать с первых дней инсульта, если позволяет общее  состояние больного. Это помогает ускорить темп и сделать более  полным восстановление нарушенных функций, а также предотвратить развитие вторичных осложнений: тромбофлебитов, контрактур, пролежней, застойной пневмонии, связанных с нарушениями дея тельности почек и кровообращения у лежачих больных.  
 
Основным методом реабилитации постинсультных больных с нарушениями движений (парезы, нарушения статики и координации) является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит полное или частичное восстановление объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях, функции равновесия при атаксии и навыков самообслуживания. 
 
Нарушения в двигательной сфере часто проявляются изменениями тонуса мышц паретичных конечностей. Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже - мышечная гипотония, при чем преимущественно на нижних конечностях. Спастичность усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур.  
 
Для снижения спастического напряжения мышц часто применяется методика Бобат (Bobath), основанная на мягком вытяжении напряженных мышц. На руках вытягиваются сгибатели, на ногах - разгибатели. Во время занятий лечебной физкультурой при достижении определенного уровня снижения спастики движения конечностей преследуют цель предотвращения осложнений, связанных с атрофией мышц. 
 
Если спастическое повышение тонуса плохо поддается физиотерапевтическим воздействиям и затрудняет какую-либо функцию, можно дополнительно использовать инъекции ботулотоксина. Например, инъекция токсина в икроножную мышцу приводит к стойкому улучшению положения стопы с более правильным перекатом с пятки на носок. Ботокс производит химическую денервацию мышцы и таким образом вызывает некоторое ослабление тонуса соответствующей мышцы. Однако в течение трех месяцев нервные волокна прорастают вновь и тоническое напряжение усиливается.  
 
При физиотерапевтическом лечении постинсультных вялых параличей с успехом применяются методы электротерапии. Широко используется метод ЭМГ-триггерной электростимуляции. На мышцы, подлежащие тренировке, например, на разгибатели предплечья, ставятся электроды, регистрирующие электромиограмму. Как только уровень интегрированной электрической активности мышц при выполнении какого-либо произвольного движения снижается до заданного порогового значения, мышца дополнительно стимулируется электрическими импульсами, помогающими выполнить движение в полным объеме. При этом методе стимулируются не только мышцы, но и центральные сенсомоторные механизмы, участвующие в организации произвольных движений. Однако для применения этого метода требуется, чтобы мышцы не были полностью парализованы.  
 
Успешно применяется и метод так называемой принудительной тренировки. При этом здоровая рука фиксируется к телу с помощью косынки, что не позволяет пациенту ее использовать и тем самым компенсировать нарушение функционирования парализованной руки. Однако применение этой методики в течение многих часов бывает очень утомительным для пациента. Следует отметить и метод проприоцептивного нервно-мышечного потенцирования, а также методику Войта. В ходе сравнительных исследований убедительных доказательств преимущества какой-либо одной методики перед другими получено не было, поэтому при проведении реабилитационных мероприятий не следует строго придерживаться какого-нибудь одного метода лечения. Более рационально - применять для каждого отдельного пациента комплекс наиболее подходящих ему упражнений. В последние годы была доказана эффективность так называемого принципа «навязанной тренировки», то есть регулярного повторения определенных движений, способствующих восстановлению функционирования конечностей. 
 
Тренировка умения стоять и ходить является одной из составных частей комплексной терапии последствий инсульта. Для тяжело пораженных пациентов первым мобилизационным мероприятием является тренировка равновесия в сидячем положении и умения стоять с опорой руками на поверхность стола или поручень. Умение ровно стоять для пациентов с односторонними поражениями является совсем не простой задачей, поэтому его восстанавливают при помощи целенаправленной коррекции позы путем равномерного распределения нагрузки на соответствующие мышцы туловища. Обучение умению ходить необходимо начинать как можно раньше. На начальной стадии обучения применяется тренажер «движущаяся дорожка». Безопасность пациента обеспечивается системой страховочных ремней. Ноги фиксируются на двух платформах, имитирующих их движения при ходьбе. Кроме того, вертикальные и латеральные перемещения туловища при ходьбе воспроизводятся при помощи специальных постромков. Позже для тренировки движений конечностей при ходьбе используются более физиологичные методы. Если у пациента не стабилизировано туловище, то для тренировки необходима помощь двух человек: один фиксирует таз пациента, второй - колено парализованной ноги. 
 
Ходьба у таких пациентов часто затрудняется из-за распрямления ноги в тазобедренном и коленном суставах и свисания стопы. В результате возникает очень специфичная походка, когда шаг начинается от бедра с приподниманием тазобедренного сустава и подволакиванием ноги. 
 
Для облегчения упражнений на пораженную конечность можно накладывать функциональные шины типа ортезов, которые фиксируют конечность и позволяют регулировать подвижность системы в области суставов. Специализированные шины (Peronaeus-Orthese, FEPO) могут иметь электропривод, обеспечивающий симуляцию движений конечности при ходьбе. При этом оказывается задействованной естественная рефлекторная дуга, и тем самым обеспечивается тренировка восприятия движения. После таких упражнений проверяется, может ли пациент ходить самостоятельно с помощью трости, костыля или «ходунков».  
 
Успешная реабилитация после инсульта невозможна без согласованных физиотерапевтических процедур и эрготерапевтических мероприятий. Главным образом это необходимо для восстановления сен-сомоторных нарушений верхних конечностей. Основу этого подхода составляют упражнения на преодоление начальной тормозной фазы движения, тренировка тонкой моторики и координации движений, а также при необходимости переобучение пациентов бытовым навыкам с использованием только здоровой руки. К ним относятся гигиенические процедуры, одевание, прием пищи и т.д. После этого производится обучение более сложным функциям - приготовлению пищи и другим работам по домашнему хозяйству.  
 
Более чем у трети больных, перенесших инсульт, наблюдаются речевые нарушения: афазия и дизартрия. Основой речевой реабилитации являются занятия с логопедом в сочетании с выполнением «домашних» заданий. Занятия по восстановлению речи (собственной речи, понимания речи окружающих) включают также упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии письма, чтения и счета. В рамках эрготерапии важной деталью является опробование вспомогательных средств для преодоления бытовых затруднений после инсульта: подгонка кресла на колесиках, поворотный круг для облегчения перемещения больного, например, с кровати в коляску. Дополнительные поручни в ванной комнате, приспособления для одевания, перильца в коридорах и комнатах и т.д. способствуют возникновению у пациента чувства уверенности в себе и самостоятельности.

Источник: Карстен  Шрётер. Доктор медицинских наук, главный  врач неврологичного отделения клиники Hoher Meissner Arzt, Германия. 1-й Российский Конгресс Реабилитологов.