Автор работы: Пользователь скрыл имя, 27 Июня 2011 в 16:26, шпаргалка
Работа содержит ответы на вопросы по дисциплине "Медицина".
1.
Почему важно выявлять
лежащее в основе
соматическое или
неврологическое
заболевание?
То, что первоначально может показаться
обычным психическим заболеванием, при
более детальном обследовании может оказаться
соматическим или неврологическим расстройством.
Встречаются пациенты, страдающие соматическим
заболеванием, основным проявлением которого
служат поведенческие или психиатрические
симптомы. У таких лиц могут отмечаться
значительная заболеваемость и смертность,
которые прогрессируют в связи с задержкой
диагностики и лечения. Поведенческими
симптомами могут проявляться столь различные
болезни, как опухоли мозга и почечная
недостаточность; при этом для большинства
таких состояний существуют специфические
и эффективные способы терапии. Психиатрическое
лечение вряд ли окажется эффективным,
и состояние может ухудшаться до тех пор,
пока не будет выявлена первичная проблема.
Следовательно, ключевым является своевременное
и быстрое выявление пациентов, имеющих
вторичные или индуцированные поведенческие
синдромы.
2. Каковы типичные
поведенческие проявления
соматических и неврологических
расстройств?
Несмотря на то, что описан практически
каждый симптом, синдром и психиатрическая
диагностическая категория, некоторые
проявления встречаются особенно часто.
Чаще всего наблюдаются состояния спутанности,
психоз, депрессия и личностные изменения;
реже отмечаются тревога, мания и конверсионное
расстройство. Встречается все разнообразие
про-явлений. У пациентов могут наблюдаться
изолированные или множественные симптомы
достаточной продолжительности и тяжести,
чтобы соответствовать критериям DSM-IV.
Проблема может быть острой и прогрессирующей
или имеет хроническое течение с минимальными
изменениями или отсутствием таковых
на протяжении месяцев или лет. Следовательно,
негативным фактом является то, что нам
необходимо учитывать лежащую в основе
соматическую или неврологическую проблему
практически у каждого наблюдаемого нами
пациента. Позитивное же состоит в том,
что клиническая информация помогает
выявить пациентов с высоким риском и
содействует фокусировке оценки.
Как правило, отсутствие предшествующих
психиатрических проблем, психических
болезней в семейном анамнезе и появление
симптомов в возрасте старше 40лет должно
увеличивать подозрение в отношении соматического
или неврологического заболевания. Полное
обследование по системам может открыть
другие проблемы, которые, в противном
случае, могли быть пропущены на фоне основных
поведенческих расстройств. К дальнейшему
исследованию должно побуждать: наличие
в анамнезе головных болей, синкопальных
состояний, судорожных припадков, травм
головы, фокальных неврологических проблем
(например, нарушения зрения, слабость,
нарушения координации), сердечно-легочные
жалобы, недержание мочи, изменения веса
или лихорадка. Наконец, к жалобам, с высокой
степенью вероятности указывающим на
наличие соматического заболевания, относятся
прогрессирующее снижение интеллекта,
апатия или безразличие и зрительные галлюцинации,
не сопровождающиеся слуховыми галлюцинациями.
3. Что такое спутанность?
В связи с тем, что медицинский термин
«спутанность» используется повседневно,
это запутывает многих врачей. В клиническом
обиходе спутанность означает неспособность
удерживать связный ход мыслей. Состояния
спутанности встречаются очень часто;
они возникают главным образом остро,
вследствие обратимого токсического или
метаболического расстройства, оказывающего
выраженное влияние на мозг. У пациента
с острым состоянием спутанности обычно
отмечаются нарушенное внимание, дезориентация,
бессвязное мышление, галлюцинации, бред,
иллюзии, нарушение цикла сон—бодрствование
и различные нарушения уровня сознания.
Основной чертой является нарушение внимания;
другие симптомы присутствуют в различных
комбинациях и имеют разную степень выраженности.
Синонимичными терминами являются «делирий»
и «метаболическая или токсическая энцефалопатия»;
каждый из них может использоваться для
выражения определенных аспектов данного
синдрома. Термин «острый органический
мозговой синдром» является неадекватным
как вследствие отсутствия специфичности,
так и потому что он выражает маловероятную
идею о том, что некоторые поведенческие
расстройства не являются следствием
мозговой дисфункции. Данный термин удален
из DSM-IV, и мы считаем, что он должен быть
исключен и из общемедицинского использования.
4. При каких расстройствах
может присутствовать
спутанность?
Высокий риск развития острых состояний
спутанности имеется у пожилых больных,
пациентов с предшествующей болезнью
или повреждением мозга, у пациентов в
постоперационном периоде или перенесших
ожог, а также у страдающих СПИДом. Список
причин острого состояния спутанности
обширен, однако наиболее частые расстройства,
связанные со спутанностью, перечислены
ниже.
Частые причины острого
состояния спутанности
Интоксикации - алкоголем; лекарствами,
выдаваемыми по рецепту; средствами безрецептурного
отпуска; растворителями; тяжелыми металлами;
пестицидами; оксидом углерода
Состояния отмены — алкоголя, седативных/гипнотических
средств
Алиментарный дефицит — тиамина (энцефалопатия
Вернике), витамина В,2, фолиевой кислоты,
никотиновой кислоты
Метаболические расстройства — электролитные
и кислотно-щелочные нарушения; заболевания
печени, почек, поджелудочной железы
Инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих
путей, сепсис, СПИД Эндокринопатии - гипо-
и гипертиреоз, гипо- и гипергликемия,
гипо- и гиперкортицизм
Структурная патология
мозга — травма головного мозга, судорожные
расстройства, инсульт, субарахно-идальное
или паренхиматозное кровоизлияние, эпи-
или субдуральная гематома, энцефалит,
абсцесс мозга
Постоперационные
состояния — анестезия, электролитные
нарушения, лихорадка, гипоксия, анальгетики
5. Отдифференцируйте
первичный и вторичный
психозы.
Сущность психоза состоит в утрате контакта
с реальностью. Данное нарушение восприятия,
содержания мыслей и коммуникации принимает
различные формы, включая галлюцинации,
бред, моторные нарушения, паранойю и изменения
аффекта. Хотя при соматических и неврологических
заболеваниях описаны типичные комплексы
симптомов и признаки шизофрении, другие
сведения обычно указывают на патологический
процесс, лежащий в их основе.
Вторичный, или симитоматический, психоз
часто обладает более внезапным началом,
более резкими нарушениями уровня сознания
и более очевидными интеллектуальными
рас-стройствами. Характер симптомов также
может быть различным, при этом индуцированный
психоз с большей вероятностью вызывает
зрительные галлюцинации без слуховых
галлюцинаций; при нем наблюдается менее
систематизированный бред.
Первичный психоз, возникающий исключительно
вследствие психического заболевания,
чаще проявляется слуховыми галлюцинациями,
более сложным и стойким бредом, при этом
сохраняется ясность сознания и ориентация.
6. Какие расстройства
могут проявляться вторичным
психозом?
Расстройства, связанные
со вторичным психозом
7. Какие расстройства
могут сопровождаться
депрессией?
У депрессивных пациентов отмечаются
сниженное настроение, психомоторная
заторможенность, апатия и ангедония,
плюс вегетативные признаки в виде сниженного
аппетита, уменьшенного либидо и нарушения
сна. Зачастую, при поиске соматических
и неврологических болезней функциональная
депрессия упускается из вида, но может
иметь место также и обратная ситуация.
Системные болезни могут проявляться
клинической картиной, во всех отношениях
типичной для большой депрессии. Ключевые
аспекты, позволяющие отличать данных
пациентов, включают: отсутствие предшествующих
психиатрических проблем или неотяго-щенный
семейный анамнез, отсутствие провоцирующего
события, более поздний возраст начала
и наличие сопутствующих соматических
и неврологических признаков и симптомов.
Частые соматические
и неврологические причины
депрессии
8.
Какие расстройства
могут проявляться
манией?
У маниакальных пациентов отмечаются
повышенная энергия, скачка идей, бред
величия и нарушение критики в отношении
аномально повышенного или легковозбудимого
настроения. Также могут наблюдаться галлюцинации
и бред. Мания присутствует при множестве
соматических расстройств, а также при
последствиях травмы головы и судорожном
расстройстве. Диагноз вторичной или индуцированной
мании подтверждается сопутствующими
неврологическими признаками и симптомами
и впервые появляется в возрасте старше
40 лет.
Частые соматические
и неврологические причины
мании
9. Какие расстройства
могут привести
к личностным изменениям?
Личностные изменения тяжело поддаются
описанию и классифицированию, но мы узнаем
их, когда видим. Слабые нарушения исходного
характера и темперамента часто предвещают
появление неврологических расстройств.
Манеры поведения, мотивация, аффект, критика
и контроль над импульсами могут сильно
изменяться при болезни или повреждении
мозга. Хотя изменить личность может практически
любое заболевание или повреждение, следующий
перечень послужит клиническим руководством.
Соматические и неврологические
причины личностных
изменений
10. Какие расстройства
могут проявляться
тревогой?
У пациентов с тревогой, как правило, отмечаются
опасение, страх, дрожь, беспокойство,
головокружение, сухость во рту и сердцебиение.
Такие признаки представляют собой обычный
вегетативный ответ на психологический
стресс, но также могут быть отражением
неди-агностированного соматического
или неврологического заболевания. Подобно
вышеописанным примерам, отсутствие соответствующей
патологии в анамнезе, отсутствие провоцирующего
события и более поздний возраст начала
подтверждают наличие лежащего в основе
расстройства. У большинства пациентов,
страдающих эндокринными заболеваниями
и сердечно-легочной патологией, часто
обнаруживалась тревога.
Возможные расстройства,
связанные с тревогой
11. Почему важно
распознать конверсионное
расстройство?
У многих пациентов имеются симптомы и
признаки, указывающие на наличие соматического
или неврологического расстройства, которые,
на самом деле, представляют собой бессознательные
проявления эмоционального конфликта.
Клиницист должен быть готов распознать
данные проявления. Это необходимо как
для точной диагностики психических болезней,
так и для отделения истерических клинических
черт от тех, которые могут возникать вследствие
соматического или неврологического заболевания.
Важно помнить о том, что признаки и симптомы
конверсионного расстройства часто встречаются
у пациентов, страдающих установленным
неврологическим заболеванием. Например,
судорожные припадки неэпилептической
этиологии могут встречаться у пациентов
с установленным диагнозом судорожного
расстройства. Такие традиционные признаки
конверсионного расстройства, как чрезмерная
слабость, неанатомические сенсорные
нарушения и безразличие, могут отмечаться
у пациентов, страдающих рассеянным склерозом
и другими неврологическими расстройствами.
Расстройства, часто
сопровождающие истерию,
включают:
12. Что представляет
собой правильная
оценка пациентов,
у которых имеются
поведенческие синдромы?
Как и во всех медицинских дисциплинах,
разумно начинать с тщательного анамнеза,
уделяя пристальное внимание началу и
течению симптомов, прошлому и настоящему
соматическому и хирургическому анамнезу
и полному обзору лекарственных препаратов
(полученных по рецепту, без рецепта, заимствованных,
украденных или приобретенных на улице).
Следует изучить семейный анамнез на предмет
наличия соматических или психических
заболеваний. Необходимо полное обследование
по системам. На этом этапе мы вновь пересматриваем
методы лечения и лекарственные препараты.
Затем проводится детальное общее физикальное
обследование, включая исследование неврологического
и психического статуса. Лабораторные
методы должны включать развернутый клинический
анализ крови, анализ мочи, исследования
функции щитовидной железы и скрининговое
токсикологическое исследование. Например,
вы можете встретить делирий вследствие
гипогликемии или психоз, связанным с
гипертиреозом. Могут быть показаны пульсовая
оксиметрия или исследования газового
состава артериальной крови, люмбальная
пункция, серологические исследования
на сифилис, тестирование на наличие ВИЧ,
определение уровня витамина В12 и фолиевой
кислоты, скрининг на предмет наличия
васкулита и измерение уровня тяжелых
металлов, меди, церулоплазмина и порфиринов.
Результаты данных тестов следует учитывать,
когда признаки и симптомы указывают на
вовлеченность конкретной системы органов
или на наличие обратимых расстройств.
Дополнительные тесты включают электроэнцефалографию
(ЭЭГ) и нейровизуализирую-щие исследования.
ЭЭГ обеспечивает информацией относительно
физиологии мозга и, кроме того, является
безопасным и легко доступным методом,
вследствие умеренной стоимости. Другое
преимущество состоит в том, что, при необходимости,
данное исследование можно провести у
постели больного. ЭЭГ наиболее выгодно
проводить при судорожных расстройствах,
но оно часто оказывается полезным при
диагностике острых состояний спутанности,
деменции и фокальных повреждениях мозга.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная
томография (МРТ) снабжают врача детальной
анатомической информацией, причем М РТ
визуализирует особенно хорошо те области
мозга, которые могут принимать участие
в патогенезе поведенческих и психических
расстройств. Однако, вследствие их высокой
стоимости, показания к проведению данных
исследований остаются неоднозначными.
Некоторые поведенческие проявления,
такие как острое состояние спутанности,
деменция вследствие неизвестной причины,
начальный эпизод недиагностированного
психоза и первое проявление личностных
изменений в возрасте старше 40 лет, должны
побуждать врача к назначению нейровизуализирующего
исследования. Другие показания включают
фокальные неврологические нарушения,
двигательные расстройства, недержание
мочи или признаки, указывающие на наличие
повышенного внутричерепного давления
(такие, как головная боль, тошнота, рвота
и отек диска зрительного нерва при обследовании
глазного дна).