Автор работы: Пользователь скрыл имя, 23 Марта 2012 в 16:46, контрольная работа
Лечение этих повреждений требует серьезного внимания, так как, несмотря на относительную легкость, они могут вывести пострадавшего из строя. Особенно это относится к лицам физического труда, спортсменам, артистам и др. А в тех случаях, когда за диагнозом "ушиб", "растяжение" скрываются нераспознанные более серьезные повреждения, лечение может затягиваться на продолжительное время. Точная диагностика и активная целенаправленная терапия повреждений мягких тканей позволяют сокращать сроки временной нетрудоспособности в среднем на 2–3 дня, что с учетом частоты ушибов может дать экономию в миллионы дней нетрудоспособности.
Введение……………………………………………………………………3
1.Повреждения мягких тканей……………………………………………4
2.Раны……………………………………………………………………….
3.Открытый перелом………………………………………………………..
4.Предоперационный период……………………………………………..
5.Организация сестринского процесса………………………………….
Заключение……………………………………………………………….33
Список использованной литературы……………………………………34
При благоприятном течении в результате лечения отеки и болезненность уменьшаются, постепенно восстанавливаются функции поврежденной конечности, но при этом могут сохраняться остаточные явления полиневрита, ведущие к атрофии отдельных мышц, контрактурам. Под воздействием лечения нормализуется функция почек, но при этом могут сохраняться явления олигурии, требующие продолжения терапии. В данный период у пострадавших могут наблюдаться ограниченные некрозы кожи, гангрена дистальных отделов травмированной конечности. В позднем восстановительном периоде СДС у пострадавших могут также наблюдаться признаки токсических и дистрофических поражений печени, почек, миокарда, явления острой и хронической коронарной и сердечно-легочной недостаточности.
| Лечение СДС. При поступлении в стационар проводится инфузионная терапия, являющаяся основой лечения пострадавших в раннем периоде СДС, она направлена на предотвращение плазмопотери, уменьшение токсемии, профилактику и лечение ОПН. Хирургическое лечение пострадавших с синдромом длительного сдавления. В комплексном лечении пострадавших с СДС значительное место принадлежит хирургическим методам, показания к которым могут возникнуть во всех периодах течения СДС. Эти показания определяются характером повреждения тканей при сдавлении и развитием гнойных осложнений. При этом у пострадавших чаще всего производят фасциотомию с некрэктомией или без нее, ампутацию и хирургическую обработку ран. В определении показаний к проведению той или иной операции имеет принципиальное значение своевременная квалифицированная оценка состояния поврежденных тканей у пострадавших, прежде всего их жизнеспособности. |
|
| 2.Открытые. Раны мягких тканей бывают резаными, колотыми, ушибленными, рваными, рубленными, укушенными и огнестрельными. Резаные раны конечностей причиняют острым режущим предметом – ножом, стеклом, саблей, бритвой; они являются наиболее благоприятными в отношении заживления, если только не повреждены сосуды и нервы. Резаные раны более всего приближаются по своему течению к операционным, которые заживают большей частью без нагноения. Несмотря на то что раны обычно наносятся в нестерильных условиях, нагноения резанных ран обычно не бывает, так как в них отсутствуют нежизнеспособные ткани, которые могут служить питательной средой для патогенной микрофлоры. Лечение заключается в обкалывании их раствором антибиотика и анестетика и наложении швов. Колотые раны сопровождаются осложнениями чаще, чем резанные, так как могут, проникая на различную глубину, сопровождаться осложнениями инфекцией. В особенности опасны раны, причиненные ржавым гвоздем, проволокой, железом или деревом, которые могут внести в рану столбнячную или анаэробную инфекцию условия закрытой раны, которые создаются в результате укола, являются благоприятными для развития столбняка и анаэробной инфекции. Поэтому всякая рана, которая глубоко проникает в мягкие ткани и была нанесена грязным предметом должна быть широко раскрыта, подвергнута ревизии и хирургической обработке с иссечением загрязненных тканей и последующим применением антибиотиков местно и внутримышечно; профилактически необходимо введение противостолбнячной сыворотки. Ушибленные и рваные раны возникают при ударах тупым предметом, при падении, при укусах животными, при неосторожном обращении с машинами. В таких ранах обычно бывают ушибленные и нежизнеспособные края, загрязненные и инфицированные ткани. Условия заживления таких ран неизмеимо хуже, чем при резанных, так как некротические ткани, имеющиеся в ране, представляют прекрасную питательную среду для микробов. Ушибленные и рваные раны очень часто осложняются инфекцией с развитием нагноения, флегмон и абсцессов. Лечение подобных ран должно заключаться в возможно ранней хирургической их обработке с рассечением карманов и углублений, иссечением ушибленных и загрязненных тканей со всей раневой поверхности и ее краев и местным и внутримышечным применением антибиотиков и противостолбнячной и антирабической (укушенные раны) сывороткой. Огнестрельные раны мягких тканей конечностей отличаются теми же особенностями, что и ушибленные раны. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара) и зоны молекулярного сотрясения. Раневой канал может иметь непрямой ход, возможно повреждение нескольких полостей организма, повреждения самых разных органов. Кроме того, всегда имеется контаминация раны из-за образования пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление и в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. При огнестрельных ранах имеются все неблагоприятные моменты, способствующие развитию инфекции: наличие нежизнеспособных тканей, загрязнение раневой поверхности, условия закрытой полости. Поэтому ранняя хирургическая обработка, применение противостолбнячной сыворотки и антибиотиков при огнестрельных ранах мягких тканей является обязательным правилом. Инородные тела в мягких тканях конечностей вызывают различные общие и местные осложнения инфекцией. Инородными телами могут быть осколки снарядов и пули, обрывки тканей одежды, земля и пыль, осколки дерева и стекла и др. Инородные тела большей частью несут на себе патогенную аэробную и анаэробную микрофлору. Оставление инородных тел в тканях таит опасность развития самых разнообразных и тяжелых осложнений. Поэтому все раны, имеющее только одно входное отверстие, подлежат рентгеновскому контролю. Если будет обнаружено при рентгеновском исследовании инородное тело, оно должно быть обязательно удалено при первичной хирургической обработке. Обязательному удалению подлежат осколки дерева, крупные осколки снарядов и пуль, земля и обрывки одежды. Мелкие осколки снарядов и пули, лежащие глубоко в мягких тканях конечностей нужно удалять в тех случаях, когда они вызывают боли или какие – либо осложнения (инфекции, кровотечение). Мелкие осколки и пули, не осложненные инфекцией и не причиняющие болей, удалению не подлежат. |
|
2. Раны
(син.: открытые повреждения) - повреждения тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванные механическим воздействием (включая операционные). Ранение - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целостности с образованием раны. В литературе оба термина используют как синонимы.
Выделяют термические, электрические и другие повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиопатогенезу, клинической картине и лечению. При такой патологии говорят о пораженной поверхности, и лишь после отторжения (иссечения) некротизированных, облупившихся, коагулированных тканей можно говорить об особом виде раны (например, об очаговых ранах).
По этиологии выделяют асептические, бактериально загрязненные и инфицированные гнойные раны. К асептическим ранам относятся операционные (истинно асептические раны встречаются редко). Даже при операциях имеется незначительная степень бактериального загрязнения ран, не вызывающая инфекционный процесс. Однако если в результате бактериального загрязнения раны развивается гнойный процесс и рана заживает вторичным натяжением, то это гнойная рана. Раневая микрофлора, участвуя в разрушении тканей и образовании гноя, ускоряет очищение и заживление раны. При инфицированных ранах закономерное течение гнойного раневого процесса, флегмоны приводят к ухудшению общего состояния больного, что связано с массивным бактериальным загрязнением ран, распространением патогенной микрофлоры за ее пределы и другими причинами.
Наиболее полная классификация ран:
По происхождению | операционные | случайные | ||||||||||
бытовые | производственные | боевые | ||||||||||
По виду повреждающего фактора | механические | термические | химические | лучевые | комбинированные | трофические язвы венозные, артериальные, от локального давления | ||||||
По числу ран | одиночные | множественные | ||||||||||
Анатомически | раны головы, шеи, туловища, конечностей | раны внутренних органов | сочетанные - раны нескольких внутренних органов | |||||||||
Следующие 4 классификации относятся к механическим ранам. | ||||||||||||
По характеру повреждения | ||||||||||||
резаные | боль умеренная, кровотечение и зияние значительные, окружающие ткани не повреждены | |||||||||||
колотые | боль и наружное кровотечение незначительны, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждены, возможно повреждение глубоко лежащих структур, внутренние кровотечения, анаэробная инфекция | |||||||||||
ушибленные | выраженная боль, наружное кровотечение небольшое, широкая зона некроза тканей | |||||||||||
размозженные | все признаки ушибленных ран + раздавливание глубоколежащих тканей, переломы костей | |||||||||||
рваные | характеризуются скальпированием кожи на протяжении | |||||||||||
рубленые | сочетают свойства резаных и ушибленных, значительная боль, умеренное кровотечение, сопровождаются повреждением глубоколежащих тканей и костей | |||||||||||
укушенные | наиболее сильно контаминированы, часто сопровождаются гнойной или гнилостной инфекцией | |||||||||||
огнестрельные | имеют существенные отличия от других ран: наличие 3 зон повреждения (раневой канал, зона прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения), раневой канал может иметь непрямой ход, всегда имеется высокая степень контаминации | |||||||||||
По виду повреждающего фактора делятся на: | пулевые | осколочные | ранения дробью | |||||||||
По скорости повреждающего агента: | низкоскоростные - чаще прямой раневой канал и умеренный объем повреждений, отсутствует зона молекулярного сотрясения | высокоскоростные - извилистый раневой канал, выраженные повреждения | ||||||||||
По характеру раневого канала | сквозные | слепые | касательные | |||||||||
По сложности | простые - с повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц | сложные - с повреждением внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов | ||||||||||
По отношению к полостям тела | проникающие | непроникающие | ||||||||||
с повреждением внутренних органов | без повреждения внутренних органов | |||||||||||
По степени обсемененности | асептические - только операционные, быстро заживают первичным натяжением | контаминированные - все случайные раны, а также часть операционных | инфицированные (гнойные) | |||||||||
первичные | вторичные | |||||||||||
Нанесение раны сопровождается совокупностью последовательных местных и общих реакций организма. | ||||||||||||
общие реакции организма | Повышение основного обмена, катаболизма, температуры; лейкоцитоз, синдром интоксикации и пр. Продолжительность — 4-5 суток в отсутствие осложнений. | |||||||||||
местные реакции - собственно заживление раны | Включают 3 основных процесса: образование коллагена фибробластами, эпителизацию и тканевое стяжение, ведущие к восстановлению целостности покровов тела. Заживление ран внутренних органов имеет особенности, зависящие от их морфологического строения, но всегда происходит с образованием соединительнотканного рубца. | |||||||||||
Раневой процесс - это комплекс местных клеточных и гуморальных изменений, общих реакций организма, обеспечивающих заживление раны. По классификации М.Н.Кузина (1977), в течении раневого процесса выделяют следующие фазы:
воспаления, состоящую из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;
регенерации;
реорганизации рубца и эпителизации.
В период сосудистых изменений кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, замедлением кровотока и стазом; повышается проницаемость сосудистой стенки с нарастанием травматического отека. Последний усугубляется под влиянием местных нарушений обмена веществ (ацидоз, повышение осмотического давления, уменьшение поверхностного натяжения). Отек способствует первичному очищению раны от отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков, мелких инородных тел, но при этом усугубляет нарушение микроциркуляции и гипоксию. Во вторую фазу гнойно-демаркационное воспаление с обильной экссудацией белков плазмы, ростом протеолити-ческой активности, обильной миграцией лейкоцитов способствует расплавлению и отторжению мертвого субстрата (вторичное очищение). В первой фазе особенно значительна роль факторов свертывающей системы крови и фибринолиза, не только запускающих систему гемостаза и активацию фибринолиза тромбов, но и участвующих в регуляции различных сторон течения раневого процесса в качестве медиаторов. Развитие болевого синдрома в этой фазе связано как с раневым повреждением тканей, так и с отеком и действием продуктов воспаления.
В фазе регенерации развивается грануляционная ткань, состоящая в основном из капилляров и фибробластов, образующих коллагеновые волокна и гликозаминогликаны (компонент межуточного вещества соединительной ткани). Физиотерапевту следует обратить внимание, что в начальные сроки формирования грануляционной ткани она на небольшую травму "отвечает" некрозом, что требует щадящего отношения к ране. Грануляционная ткань преобразуется в соединительную рубцовую.
В третьей фазе наблюдаются прекращение образования новых грануляций, уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, замещение грануляционной ткани горизонтально расположенными коллагеновыми волокнами (обычно поперечно по отношению к длине раны) и фибробластами. Параллельно этому процессу развивается эпителизация (из клеток базального слоя кожи слизистых оболочек).
Продолжительность раневого процесса зависит от варианта заживления раны - первичным или вторичным натяжением. В том и другом случае в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы с одинаковой динамикой течения (воспаление с пролиферацией соединительной ткани, эпителизация). При заживлении первичным натяжением воспаление не сопровождается нагноением; из-за минимального количества мертвого субстрата (которого может не быть) фибробласты и сосуды прорастают его без образования грануляционной ткани. При этом раневой процесс завершается в течение 7-10 дней. Разновидностью заживления раны первичным натяжением является заживление под струпом, состоящим из высохших масс крови, лимфы, омертвевших тканей и создающим благоприятные условия для заживления небольших ран.
При заживлении вторичным натяжением (после нагноения) продолжительность фаз раневого процесса широко варьирует (от нескольких дней до месяцев) в зависимости от многих факторов - размеров раны, степени бактериальной загрязненности, количества некротических тканей и др.
При благоприятном течении первый период первой фазы раневого процесса продолжается от нескольких часов до 2-3 суток, второй период этой фазы - в среднем около 2 недель.
Наряду с морфологическими изменениями при раневом процессе происходят изменения микроциркуляции, обмена веществ, развитие ацидоза, накопление продуктов обмена, активизация многочисленных веществ из группы химических медиаторов раневого процесса, развитие иммунной реакции.
Независимо от характера заживления раны мягких тканей можно выделить следующие синдромы: воспаления (местное и общее разной степени выраженности), болевой. Во второй фазе раневого процесса возможно развитие синдрома метаболических и трофических нарушений с вялым развитием грануляционной ткани либо гипергрануляцией.
Основной метод лечения ран - оперативный (первичная и вторичная хирургическая обработка, различные способы закрытия раневого дефекта). Наряду с ним используют антибактериальную терапию, дренирование ран, препараты некролитического действия (протеолитические ферменты), стимуляторы репаративной регенерации (витамины, гормоны - анаболические стероиды, минералокортикоидные, половые и др.), иммунотерапию. Клинические признаки нагноения ран проявляются через 2—3 суток после ранения. Развитию гнойного процесса способствуют обширность повреждения тканей, неполное удаление поврежденных тканей во время хирургической обработки, наличие в ране вирулентной микрофлоры. Бурное развитие нагноения, выраженная интоксикация, сильные боли в зашитой ране, высокая температура тела характерны для стафилококковой инфекции, при этом в ране отмечается умеренный некроз. Вялое течение воспаления, но с обширными очагами некроза, наблюдается при инфицировании ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой; гнойно-воспалительный процесс в этих случаях склонен к широкому распространению без четких границ воспаления. При стрептококковой инфекции наблюдается выраженный воспалительный инфильтрат с отчетливой гиперемией кожи. Развитие гнойно-воспалительного процесса в ране в первые 3—5 дней после ранения называется первичным нагноением, в более поздние сроки— вторичным нагноением, обусловленным появлением новых очагов некрозов в ране и вторичным инфицированием раны госпитальными штаммами микроорганизмов. При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляются отечность ее краев, изменение цвета тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат меняется на серозно-гнойный, а затем гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангиит. По мере стихания воспаления уменьшаются отек окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т. е. процесс переходит в репаративную фазу — стадию заживления раны (дегидратации). При неблагоприятном течении нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб, тахикардия; увеличивается отек окружающих рану тканей, усиливается гиперемия кожи, прогрессирует некроз тканей, увеличивается гнойное отделяемое. Температура тела повышается до 39°- 40°С. В тяжелых случаях нарастают общее недомогание: слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ увеличена. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом микрофлоры. Зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, сине-зеленый цвет экссудата наблюдается в случае гнойного процесса, вызванного палочкой сине-зеленого гноя, зеленый цвет — зеленящим стрептококком и т. д. Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений в ране относится к ранним признакам присоединения гнилостного распада тканей. Постоянный признак гнилостного распада тканей — специфический запах разлагающихся тканей, обусловленный характером возбудителя: запах гниющего мяса наблюдается при развитии в ране клостридий, запах аммиака, разлагающейся мочи—при развитии, запах гнили, плесени—при наличии грибов и спирохет. При развитии гнилостной инфекции рана становится сухой, отсутствуют грануляции, нарастает некроз тканей, мышцы серые, тусклые. Отделяемое ран грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленоватым или коричневым оттенком, со специфическим запахом. Окружающие рану кожа и подкожная клетчатка покрыты грязно-зелеными пятнами в результате пропитывания их продуктами гемолиза. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены и болезненны. Признаками неклостридиальной анаэробной инфекции являются неприятный запах экссудата, обилие некротических тканей в ране, наличие гнойного содержимого грязно-серого цвета с капельками жира. Выражены признаки тяжелой интоксикации: субиктеричность или желтушность склер и кожи, анемия, тахикардия и др. В отличие от анаэробной клостридиальной (газовой) гангрены местные проявления менее выражены, нет характерного изменения мышц (вид вареного мяса), отсутствует бронзовая окраска кожи, очень редко отмечается скопление газа в тканях (отсутствие симптома крепитации). Лечение. Применяется антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. В первой фазе раневого процесса необходимы удаление гноя, некротизированных тканей, уменьшение отека тканей, антибактериальная терапия. Важное лечебное значение имеют перевязки. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза, экссудата применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью некролиза используют протеолитические ферменты. Для борьбы с инфекцией промывают раны растворами антисептиков. Для удаления некротических тканей применяют лучи лазера, ультразвуковую кавитацию. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или поэтапную некрэктомию. Перевязки должны производиться ежедневно, а в тяжелых случаях при обширных гнойных ранах с тяжелой интоксикацией даже 2 раза в день. При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенарации применение средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как они замедляют регенарацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащими средства, улучшающие регенерацию тканей, например метилурациловую мазь. Сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах — аутодермопластику. |
|
Профилактика столбняка является важнейшей задачей при оказании медицинской помощи при любых повреждениях кожных покровов и слизистых оболочек (раны, ожоги). Каждому пострадавшему вводят одну профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ), при обширной, загрязненной ране - две профилактические дозы (6000 АЕ). В случае тяжелого ранения повторно вводят сыворотку через 7 дней. При всех ранениях одновременно с сывороткой в другой участок тела под кожу вводят 1 мл столбнячного анатоксина, через 5-6 дней повторно еще 2 мл. Детям до 3 лет вводят 750 АЕ сыворотки, старше 3 лет - 1500 АЕ. Столбнячный анатоксин детям до 13 лет первый раз назначают в дозе 0,5 мл, второй раз через 5-6 дней - 1 мл. Более старшим детям вводят всю дозу взрослого.
Открытыми называют такие переломы, при которых над переломом кости располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков. Различают первично-открытые переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возникающие в результате повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.
Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений.
По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IA, IIA, IIIА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей.
Информация о работе Синдром повреждения мягких тканей. Принципы диагностики и лечения