Синдром Шегрена представляет собой системное  заболевание, характеризующееся секреторной  недостаточностью всех экзокринных (с  наружной секрецией) желез. Симптомы этого  заболевания описываются в 1888 г. В 1933 г. Sjцgren опубликовал обобщающую работу об этом заболевании, и с тех пор этот синдром носит его имя.

Основными симптомами синдрома Шегрена являются сухость и атрофия конъюнктивы  и роговицы (сухой кератоконъюнктивит), — так называемый сухой рот (ксеростомия) и ревматоидный полиартрит, причем наличия первых двух из этих трех симптомов достаточно для постановки диагноза. Могут отмечаться также сухость и атрофия слизистой оболочки носа, глотки, влагалища, довольно часто наблюдается уменьшение желудочной секреции, могут припухать лакримальные и слюнные железы. 

Этиология и патогенез. Заболевание обычно возникает между 40 и 70 годами, 95% больных составляют женщины (Calman, Reifman, 1966). У этих больных определяется гипергаммаглобулинемия, в сыворотке крови выявляются антинуклеарные факторы и преципитирующие антитела, что, по мнению Beck (1965), указывает на аутоиммунную этиологию синдрома Шегрена. Предполагают также инфекционно-аллергический генез заболевания, обсуждалась ведущая патогенетическая роль гипофизарно-гипоталамической патологии, генерализованной недостаточности клеточных катализаторов, что ведет к ускорению процессов старения в эктодермальных тканевых производных. Существует точка зрения о наследственном предположении, не исключена роль нарушения обмена витаминов А и группы В.

Гистологические изменения слюнных желез при  синдроме Шегрена поразительно похожи на изменения щитовидной железы при  болезни Хашимото. Инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и соединительнотканная пролиферация сменяются фиброзированием  желез. Гистологические исследования кожи

больных с синдромом Шегрена могут  выявить отсутствие сальных желез  и уменьшение количества потовых  желез (Feuerman, 1968).

Ellman (1951), Szanto (1957) и др. отметили наличие  клеточной инфильтрации вокруг  потовых желез. В слизистых оболочках имеется очаговая лимфоцитарная инфильтрация, отмечается значительное уменьшение секреторной активности подслизистых, в том числе и слюнных желез. Такие изменения отмечаются на протяжении дыхательного и верхнего отдела пищеварительного тракта, а также влагалища. Эти изменения сопровождаются прогрессирующей атрофией.

Ferreira-Maruues (I960) отметил дистрофические изменения  апокриновых желез и верхних  отделов волосяных фолликулов.

Кожно-слизистые  поражения являются результатом  уменьшения активности экзокринных желез, однако изменения глаз не обязательно являются следствием лишь уменьшения секреции слезной жидкости. Конъюнктива вначале отечна, но затем истончается. В субэпителиальной ткани отмечается ранняя деструкция эластических волокон и гиалинизация коллагена, а также инфильтрация плазматическими клетками. 

Клиническая картина. Клинические проявления синдрома Шегрена изучали Bloch и соавт. (1965), Henderson (1950), Morgan и Raven (1952), Touraine (1950) и др., причем была отмечена их вариабельность. В течение многих лет единственным симптомом этого системного заболевания может быть постепенно прогрессирующее уменьшение функции экзокринных желез. Изменения слизистой оболочки полости рта могут быть начальными проявлениями болезни, предшествующими другим симптомам.

Изменения в полости рта заключаются  прежде всего в том, что в результате дисфункции слюнных желез слюна  становится вязкой, мукоидной, причем количество ее постепенно уменьшается. Язык становится красным, гладким и  сухим, при этом больные часто ощущают жжение языка. В тяжелых случаях больные не могут жевать сухую пищу. Околоушная слюнная железа вначале как бы спадается, при этом могут формироваться перетяжки, разделяющие железу на дольки. У больных с синдромом Шегрена часто возникает множественный и быстро прогрессирующий кариес, а иногда наблюдаются тяжелые поражения пародонта и выпадение зубов.

Красная кайма губ красная, сухая, покрыта  сухими чешуйками, в углах рта  часто образуются трещины. Периферически  может возникать опухолевидное  увеличение одной или обеих околоушных слюнных желез, иногда одновременно увеличиваются подъязычные и подчелюстные железы, причем процесс может сопровождаться лихорадкой. Иногда в околоушной железе образуются камни.

Весьма  характерны изменения других слизистых оболочек. Возникают атрофические изменения слизистой оболочки верхней части дыхательного тракта, развивается сухой трахеобронхит. Слизистая оболочка носа становится сухой, и на ней образуются корки. В результате атрофического ринита часто притупляется обоняние. Периодически процесс осложняется присоединением инфекции, охриплостью или афонией. Могут возникать инфильтрация, ателектазы и фиброзирование легочной ткани. Развивающаяся ахилия вызывает симптоматику, характерную для ахилического или субахилического хронического гастрита. Атрофические изменения слизистой оболочки вульвы и влагалища часто вызывают зуд и вагинит; сухость слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишки приводит к дисхезии (затрудненная и болезненная дефекация) и зуду.

Сухость и шелушение (ксеродермия) кожи наблюдаются у половины больных. Кожа может быть слегка воспалена и лихенизирована, нередко частично или полностью прекращается потоотделение, возможны склероподобные изменения и нарушения пигментации.

Волосы  у больных с синдромом Шегрена часто бывают сухими, ломкими, иногда возникает диффузное облысение. Характерны эритема в области носа и щек, телеангиэктазии. Отмечается склонность к развитию фотодерматоза. Возможно появление рецидивирующей нетромбопенической пурпуры. При синдрома Шегрена могут возникать изменения типа хронического артериита, иногда с развитием гангрены кожи на конечностях.

Помимо  ревматоидного артрита, который  наблюдается примерно у 2/3 больных, при синдроме Шегрена нередко  возникает генерализованная лимфоаденопатия, увеличиваются печень и селезенка. Спленомегалия встречается примерно у 20% больных (Bloch, 1965). Нередко развиваются пневмосклероз, периферическая и тригеминальная невралгия, интерстициальный нефрит с протеинурией. Синдром Шегрена обычно сопровождается субфебрильной температурой.

У больных  с синдромом Шегрена при лабораторном исследовании, кроме гипергаммапротеинемии, в крови определяются гиперфибриногенемия  и ревматоидный фактор, даже если процесс не сопровождается ревматоидным артритом, у 10% больных определяются клетки красной волчанки, антинуклеарные антитела имеются более чем у половины больных. Преципитируюшие антитела, реагирующие с солевым экстрактом различных тканей человека, обнаруживаются главным образом у больных, у которых имеется только “сухой” симптомокомплекс (Beck et al., 1965). Macsween и соавт. (1967) У 50% больных с синдромом Шегрена обнаружили антитела к эпителию выводных протоков слюнных желез, a Bloch и соавт. (1965) у 35 % больных - тиреоглобулиновые антитела. Процесс обычно сопровождается гипоупомной анемией и снижением содержания железа в сыворотке крови.

Следует отметить, что в литературе имеются  сведения о сочетании синдрома Шегрена  с системным склерозом, системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др. “Сухой” симптомокомплекс возникает v больных, страдающих активным хроническим гепатитом и первичным билиарным циррозом (Golding et al., 1970). 

Диагностика. Установление диагноза синдрома Шегрена не представляет особых трудностей при достаточно выраженных изменениях слизистой оболочки рта и глаз, особенно когда они сочетаются с ревматоидным артритом. Следует иметь в виду, что довольно часто встречаются моно- или малосимптомные формы заболевания.

Дифференцировать синдром Шегрена следует от синдрома Пламмера-Винсона, представляющего собой сидеропеническую дисфагию, т. е. дисфагию при атрофии слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Болеют почти исключительно женщины. Этот синдром рассматривают как результат комплексного гиповитаминоза с выраженной недостаточностью рибофлавина и никотиновой кислоты. Не исключено, что синдром развивается как следствие хронического гипо- или анацидного гастрита и железодефицитной анемии.

Клинически  синдром проявляется затруднением глотания, жжением языка, функциональными спазмами пищевода и кардиоспазмом, атрофическими изменениями слизистой оболочки рта, пищевода, кишечника, катаральным атрофическим глосситом, трещинами в углах рта, небольшой гиперемией красной каймы губ и их шелушением, изменениями ногтей, гиперкератозом кожи, себорейным дерматитом лица, хроническим блефароконъюнктивитом, каплевидным кератитом с васкуляризацией по поверхности и ухудшением зрения в сумерках. Нередко наблюдается порфинурия.

В 1892 г. Mikulicz-Radecki описал заболевание, которое характеризовалось системным реактивным припуханием слюнных желез при общих заболеваниях. Впоследствии оно получило название синдрома Микулича.

В настоящее  время самостоятельность этого  синдрома представляется спорной. Полагают, что синдром Микулича является признаком саркоидоза, ретикулеза и др. Процесс имеет сходство с синдромом Шегрена из-за вторично развивающейся ксеростомии.

Клиническая картина синдрома Микулича характеризуется постепенно развивающимся симметричным болезненным припуханием слюнных, а иногда слезных желез, причем чаще поражается одна пара желез. В патологический процесс могут вовлекаться мелкие слизистые железы полости рта, особенно передние железы языка. Поздним проявлением синдром является атрофия слюнных желез и сухость слизистой оболочки ротовой полости (ксеростомия). В результате недостаточной продукции слюны отмечается склонность к множественному кариесу. Течение синдрома Шегрена хроническое, прогрессирующее, с периодическими обострениями и ремиссиями.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию. Иногда достаточно хороший эффект дает применение кортикостероидов. Целесообразно назначение витаминов А, Е, группы В и аскорбиновой кислоты. Symoens и соавт. (1979) сообщили об успешном применении при этом заболевании левамизола. Они наблюдали улучшение после 2-4-месячного курса лечения (2 раза в неделю по 150 мг) у 11 из 13 больных с синдромом Шегрена.

Ревматоидный  артрит

Определение и патогенез

Ревматоидный  артрит (РА) - хроническое системное  заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся главным образом персистирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы. Хрящевая деструкция, костные эрозии и деформация суставов служат критериями персистирующего синовиального воспаления. Патогенез заболевания недостаточно ясен; наблюдают синовиальную гиперплазию, лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной ткани, инфильтрацию суставов нейтрофилами, выделение протеаз и активацию хондроцитов.

Клинические проявления

Критерий  заболевания - симметричный полиартрит периферических суставов, сопровождающийся болью, болезненностью при пальпации и припухлостью в области пораженных суставов; характерна тугоподвижность по утрам; часто вовлечены проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы; после персистирующего воспалительного процесса развиваются деформации суставов. Экстраартикулярные проявления включают ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, плевропульмональное воспаление, склерит, «сухой» синдром, синдром Фелти (спленомегалия и нейтропения), остеопороз.

Диагностика

Анамнез и физическое обследование с тщательным исследованием всех суставов; общий  анализ крови, СОЭ, РФ, уровни комплемента, анализ синовиальной жидкости, рентгенологическое исследование грудной клетки и суставов.

Диагностика не представляет трудностей у больных  с типичной клинической картиной заболевания.

В ранней стадии болезни диагноз может  быть не ясен. Новые критерии более  чувствительны и специфичны (см. Table 2853, р. 1653, HPIM13).

Лечение

1) основными  средствами служат: аспирин (24 г в день в несколько приемов) и НПВС (ибупрофен 400800 мг 34 раза в день); 2) прием солей золота (ауранофин 6 мг в день внутрь), гидроксихлорохин 400 мг в день, Dпеницилламин 500 мг в день, сульфасалазин 500 мг в день; 3) преднизон, в малой дозировке (7,5 мгв день); 4) метотрексат 7,5-15 мг в неделю; 5) оперативное лечение.