Терапевтическая среда. Факторы, позитивно влияющие на процесс лечения. Новые формы внебольничной работы

Терапевтическая среда.

Факторы, позитивно влияющие на процесс лечения.

Новые формы внебольничной  работы. 

           Многочисленные клинические наблюдения, психологические исследования и  экспериментальные данные в области  психиатрии прошлого столетия  выявили отрицательную сторону длительной госпитализации, приводящей к явлениям «госпитализма» и значительному снижению уровня функционирования пациентов с психическими заболеваниями в обществе. Это привело к формированию и развитию теории социотерапии или терапии средой, в основе которой лежит представление о том, что социальное окружение в больнице или дома имеет важное значение для течения психических заболеваний и что социальные мероприятия могут позитивно или негативно влиять на симптомы заболевания.

      Терапия средой (мелье-терапия, Millieutherapy) – это лечебное воздействие среды. Под средой здесь подразумевается все, что окружает пациента (вещи, люди, процессы, события). Для того, чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо все окружение пациента организовать таким образом, чтобы оно как можно больше приближалось к «нормальному», такому, с которым ему прийдется сталкиваться вне стационара. Таким образом, общая цель терапии средой – максимализация адаптивных возможностей пациента – подчинена общей цели реабилитации – восстановлению личного и социального статуса пациента.

    Можно выделить следующие факторы,  благоприятно влияющие на процесс  лечения и способствующие реабилитации  пациента на этапе стационарного лечения:

1. Партнерские взаимоотношения пациента и персонала, который рассматривает свое отношение к пациенту с позиций гуманизма и уважает личное достоинство каждого пациента.
2. Организация более гибкой системы неизбежного в психиатрическом стационаре ограничения свободы пациента (обеспечение контактов с родственниками, предоставление регулярных лечебных отпусков, организация прогулок).
3. Структурирование и организация режима дня.
4. Разделение пациентами ответственности за социальное функционирование отделения. Этот пункт предполагает возможность пациентов вносить предложения по улучшению условий пребывания в стационаре, участвовать в организации праздников, «кружков». (Собрания и совет пациентов в 10-й Московской психиатрич. б-це – пример).

• эффективность создания сплоченного коллектива пациентов психиатрического отделения с общими интересами;

• максимальная активизация больных;
• регулируемая врачом самостоятельность, возможность проявить себя;
• создание в отделениях максимального уюта с привлечением больных;
• повышение роли пациентов в организации и соблюдении режима в отделении;
• преодоление  авторитарности во взаимоотношениях персонала и пациентов.

5. Предоставление  возможности неформального общения  между пациентами, предполагающее, что пациенты выступают «терапевтами» друг для друга.
6. «Личное пространство» пациента в отделении – уменьшение количества пациентов в одной палате.
7. Бытовые условия пребывания в отделении, эстетическое состояние помещений также играют немаловажную роль.

   Более специфическими мероприятиями являются трудотерапия, терапия занятостью, групповая психотерапия и тренинги.

         Как антитеза постельному режиму  с его пассивностью возник  такой вид социореабилитационной  терапии как терапия занятостью. Отличается от трудотерапии тем, что всегда сохраняет элемент игры, развлечения и отдыха. Не ставит перед собой задачу ни восстановления трудовых навыков, ни обучения. Это преимущественно проявление различных индивидуальных интересов. Терапия занятостью имеет психопедагогическое содержание, а ее социотерапевтическое значение обуславливается стимуляцией социальной активности пациента. Эта активность может отвлекать от болезненных переживаний, оказывать стимулирующее влияние, а также играть существенную роль в плане сохранения и восстановления личностных ресурсов пациента. Терапия занятостью раскрывает сохранившиеся способности для самого пациента и тем самым способствует повышению его самооценки, личностного престижа. В целом, терапию занятостью нельзя оторвать от других видов социотерапевтических вмешательств, она является важной стороной лечебно-активирующего режима.

      Культтерапия. Разновидность социореабилитационной терапии, имеющая непосредственное отношение к терапии средой и терапии занятостью. Культтерапией обозначают психотерапевтически ориентированное воздействие развлекательно-познавательными мероприятиями. Психотерапевтическая ориентиция означает, что указанные мероприятия могут приносить успех только при их индивидуализации с учетом особенностей личности и психического состояния пациента. В противном случае эти мероприятия превращаются в элементарное «затейничество», не дающее нужного реабилитационного эффекта и дискредитирующее эту работу.

      Индивидуализировать развлекательно-познавательные  мероприятия можно, организовав  группы пациентов с учетом их активности: (Красик Е.Д., Петров М.И.)

1. безынициативные пациенты, не вовлекающиеся в реабилитационные мероприятия, утратившие навыки самообслуживания
2. пациенты со сниженной инициативностью, пассивно вовлекающиеся в реабилитационные мероприятия, с выраженными явлениями госпитализма;
3. пациенты с недостаточной или патологической адаптацией во внебольничных условиях;
4. пациенты с незначительными изменениями личности и поведения, возвращающиеся после выписки в прежние бытовые и трудовые условия.

       Игровая терапия. Деятельность имеет решающее значение в процессе формирования сознания и личности. Один из важных видов человеческой деятельности - игровая деятельность. Игра - моделирующая деятельность, воспроизводящая по принципу аналогии с реальной действительностью придуманную, воображаемую, желанную действительность. В условных обстоятельствах, создаваемых определенными правилами, игра дает человеку возможность переживать удачи, успех в борьбе, раскрыть в борьбе свои физические и умственные способности. Существенный психологический признак игры - одновременное переживание условности и реальности создавшейся ситуации. Человек в игре знает, что играет, и в то же время ведет и чувствует себя так же, как в ответственных условиях реальной действиетльности, в связи с чем игра может служить задачам обучения и тренировок. Эти свойства игры как деятельности раскрывают ее богатые психотерапевтические возможности.

     Лечебная физкультура. В комплексе методов социотерапевтического воздействия лечебная физкультура способствует активации, повышению биологического тонуса, оживлению эмоциональности и опосредованному влиянию на уровень психической активности. Из психиатрических противопоказаний для ее назначения можно отметить состояния расстроенного сознания, выраженное психомоторное возбуждение, глубокие степени слабоумия. Дифференцированные показания к лечебной физкультуре при психических заболеваниях, педагогические принципы и методические особенности лечебной физкультуры в психиатрической клинике детально описаны в методических рекомендациях, составленных Е.П.Бондаренко и В.М.Воловиком.

      Трудотерапия. В отличие от терапии занятостью, всегда сохраняющей элементы игры, развлечения и отдыха, терапия производительным трудом воспитывает критическое отношение пациента к себе, своим возможностям, сознание необходимости трудиться в коллективе и быть полезным обществу. В последующем при необходимости ставится задача трудоустройства и трудового обучения. Важно добиться индивидуализации дифференциации трудовых процессов соответственно особенностям личностных установок. Лишь при этом значении трудотерапия приобретает психотерапевтическое содержание, что является важным для ее эффективности. Указанные обстоятельства позволяют значительно больше включить личностные компенсаторные механизмы в терапевтический процесс и достичь значительно более быстрой и стабильной рамиссии. Таким образом, общее глобальное действие трудотерапии на болезненный процесс выражается как в тенденции к редукции психопатологической симптоматики, так и в седативном упорядочивающем влиянии на поведение и в то же время в активации здоровых личностных установок.

     Необходимо учитывать, что потребность  в терапевтической среде у пациентов на разных этапах болезни может отличаться. Здесь существует два подхода к решению этого вопроса:

1. Создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход пациента из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личного статуса.
2. Разработка гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных методов лечения.

     При этом социотерапия является общей трудновыделяемой основой лечения, а индивдуальный подход к терапии психических заболеваний реализуется через психофармакотерапию и психотерапию.

    Таким образом комплексная система  терапевтического сообщества стационара  готовит пациента к качественной  выписке. Пациент переходит под  наблюдение амбулаторной службы. 

    Современная психиатрия развивается  в направлении сокращения стационарного  и усиления внебольничного звена  оказания психиатрической помощи. В этой связи получают все  большее развитие новые виды  внебольничной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами.

     Лечение пациентов в дневном стационаре позволяет им получать полноценную квалифицированную помощь без ограничения его свободы, без отрыва от привычного социального окружения, тем самым предупреждая социальную дезадаптацию. Другая преследуемая цель - выработка у пациентов надежной и активной мотивации на полноценное функционирование в обществе, преодоление отчужденности, отгороженности от окружающего, восстановление их способности к общению, способности к приобретению новых и восстановлению прежних продуктивных контактов.

    Новая форма внебольничной помощи, получившая в последнее время  всеобщее признание как более  экономичная и эффективная в  плане ранней реабилитации пациентов  с психическими заболеваниями  – стационар на дому или «интенсивное лечение в сообществе». Данный вид помощи реализуется полипрофессиональной бригадой работников сферы психического здоровья и максимально приближена к социальной среде пациента с сохранением его связей, контактов и привычного образа жизни. В России стационары на дому или отделения интенсивного лечения в сообществе развернуты на базе Омского ПНД, Томской областной психиатрической больницы, в Алтайском крае. Клинический, социальный и экономический эффекты стационаров на дому достигаются сокращением длительности госпитализации или ее предотвращением, скорейшей ресоциализацией пациента в условиях естественной среды как мощного реабилитационного фактора.

    Наряду с дневными стационарами  и стационарами на дому в  систему внебольничной психиатрической помощи начинают внедряться общежития для пациентов («дом на пол пути», «жилье с поддержкой»). В данной модели пациенты получают возможность приобрести навыки независимого проживания. Данный вид помощи также предполагает активное участие полипрофессиональной бригады.

     Таким образом, развитие стационарозамещающих  форм оказания психиатрической  помощи населению служит одним  из основных направлений ранней  реабилитации, а также повышения  эффективности использования материальных  и финансовых ресурсов отечественного здравоохранения за счет освобождения дорогостоящей больничной койки и расходов на содержание пациентов в клинике. 
 
 
 
 
 

Литератера:

1. Г.Я.Авруцкий, А.А. Недува. Лечение психически больных (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1981, 496 с.
2. Руководство по психотерапии. Под ред. В.Е.Рожнова. - Т.: Медицина, 1979, 620 с.