Терминальные состояния. Сердечно-лёгочная реанимация вне ЛПУ

Терминальные  состояния.

Сердечно-лёгочная реанимация вне ЛПУ.

Терминальные  состояния – это этапы умирания, патологические состояния, пограничные между жизнью и смертью, когда вследствие воздействия разнообразных патологичесикх процессов резко угнетается скоординированная деятельность  жизненно важных органов и систем, поддерживающих гомеостаз, настолько, что они не удовлетворяют потребность организма в кислороде.

Терминальное состояние  может развиться вследствие различных  причин: тяжёлая сочетанная травма, острая кровопотеря, воздействие высоких и низких температур, электротравма, тяжёлая острая интоксикация, нарушение коронарного кровообращения, утопление и т.д.

независимо от причины, вызвавшей  терминальное состояние, в организме  происходят общие изменения.

Раньше всего выключаются  функции высшего отдела ЦНС –  коры головного мозга, поскольку  клетки этого отдела наиболее чувствительны  к гипоксии (низкому содержанию в крови и тканях кислорода). Это выражается в том, что человек теряет сознание (через 20 – 30 секунд). Если продолжительность кислородного голодания превышает 3 – 6 минут, то восстановление этого отдела ЦНС становится невозможным. вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибают продолговатый мозг, в котором находятся центры дыхания и кровообращения. наступает необратимая смерть головного мозга. Прогрессирующая гипоксия приводит к расстройству деятельности сердечно – сосудистой системы. падает насосная функция сердца и уменьшается сердечный выброс. Это уменьшает кровоснабжение органов, особенно головного мозга, что ускоряет необратимые процессы в нем. Благодаря автоматизму сердце способно сокращаться длительное время. Но эти сокращения неадекватны, малоэффективны. Наполнение пульса падает, он становится нитевидным. Артериальное давление резко снижается, затем перестаем определяться. В дальнейшем ритм значительно нарушается и сердечная деятельность прекращается. Дыхание вначале учащается и углубляется, затем становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается (через 30 – 60 секунд). В печени и почках тоже происходят необратимые изменения. В организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ, прежде всего снижение окислительно-восстановительных процессов, что ведёт к накоплению органических кислот (молочных и пировиноградной) и углекислоты. В результате нарушается кислотно-щелочное равновесие со сдвигом в кислую сторону – возникает ацидоз.

Различают следующие  терминальные состояния:

• Предагония – сознание еще сохранено, но спутанное, АД снижается до 10/0 мм рт. ст., пульс учащенный, нитевидный, дыхание аритмичное, кожные покровы бледнеют.
• Терминальная пауза – внезапная остановка дыхания – до 3 минут.
• Агония – сознание отсутствует, АД снижается до 0, дыхание поверхностное, замедленное, неравномерное, наконец, совсем прекращается, температура тела снижается на 1^о– 2^о С, судороги. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация (паралич сфинктеров).

Длительность этих состояний  от нескольких минут до нескольких часов.

 

• Клиническая смерть – состояние, которое длится в организме в течение нескольких минут (3 – 6 минут) после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью прекращены все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых к гипоксии тканях (кора головного мозга) ещё не наступили необратимые изменения.

Признаки клинической  смерти и их определение.

• Отсутствие сознания – позвать по имени, потрепать по плечу.
• Бледность, цианоз, мраморность кожных покровов – признаки более выражены в области губ и ногтевого ложа.
• Отсутствие сердечной деятельности – пульс на крупных артериях (сонные) не определяется, сердцебиения отсутствуют (определять ухом).
• Отсутствие дыхания (апноэ) – посмотреть на грудную клетку, положить руку – движения отсутствуют, поднести зеркало к губам – не запотевает. В случае сомнения считать, что дыхание отсутствует, т.к. поверхностное, редкое дыхание (5 – 8 минут) тоже ведёт к остановке сердца.
• Отсутствие рефлексов – предельное расширение зрачков и отсутствие реакции на свет, отрицательный роговичный рефлекс.

Если в момент клинической  смерти не проводить реанимационные мероприятия. Или они проводились  не эффективно, наступают необратимые  изменения и клиническая смерть переходит в биологическую. За такой короткий период «скорая помощь» не успевает прибыть и судьба пострадавшего часто зависит от того, кто окажется рядом.

Любой медик обязан оказать первую доврачебную помощь и реанимационные мероприятия!

Реанимация – оживление организма, действия, направленные на восстановление жизненно-важных функций (прежде всего дыхания и кровообращения), обеспечивающих ткани и органы достаточным количеством кислорода. Она наиболее эффективна, если смерть наступила внезапно, без длительной агонии.

Обструкция дыхательных  путей.

механизм попадания инородного тела (различные предметы, кровь, пищевые и рвотные массы…) в дыхательные пути связан с глубоким вдохом, когда инородное тело из полости рта вовлекается в гортань.

К аспирации инородным  телом располагают:

• вредная привычка держать во рту мелкие предметы ( дети);
• разговор во время торопливой еды;
• неожиданно глубокий вдох при падении, плаче, испуге;
• опьянение;
• некоторые заболевания нервной системы.

Признаки обструкции дыхательных путей.

(зависят чаще от размера  инородного тела и локализации)

Небольшие инородные тела

• затруднение вдоха с нарушением нехватки воздуха (иногда кратковременная остановка дыхания вследствие спазма голосовой щели);
• цианоз лица;
• судорожный кашель;
• охриплость голоса вплоть до отсутствия;
• боль в области гортани – как самостоятельно, так при разговоре;
• у детей может быть слезотечение, рвота;
• при проскальзывании небольшого инородного тела в бронх возможно длительное бессимптомное  пребывание с последующим развитием воспалительного процесса.

 

Крупные инородные тела (полностью обтурируется гортань)

• развитие признаков асфиксии: нарушение акта дыхания, выраженный цианоз;
• угрожающий признак – синюшность вокруг рта и в покое, а при нагрузке – всего тела;
• выраженная одышка – смешанная;
• беспокойство или заторможенность;
• дыхание становится агональным (глубокие судорожные вдохи), а через несколько минут – остановка дыхания;
• при попадании инородного тела в трахею появляется приступообразный кашель, цианоз, рвота с развитием дыхательных расстройств вплоть до асфиксии.

Помощь при  обструкции дыхательных путей

(приём Хеймлиха)

Помощь направлена на выталкивание инородного тела из дыхательных путей. Предварительно необходимо попросить  кого-либо вызвать «скорую помощь»

	последовательность  действий
Пострадавший в сознании	Подойти сзади. Проксимальной частью ладони (ближе к запястью) нанести 3-4 отрывистых удара по позвоночнику на уровне верхнего края лопаток. Если  это не возможно. Использовать приём Хеймлиха Подойти сзади Обхватить пострадавшего обеими руками. Поместить кулак руки на эпигастральную область пострадавшего, прикрыв кулак ладонью другой руки. Прижать пострадавшего к себе, производить отрывистые толчки в направлении спереди назад и снизу вверх. Проверить : выпало ли инородное тело в ротовую полость.
Пострадавший без сознания (дыхательные движения отсутствуют)	Встать на колени сбоку от пострадавшего, лежащего на спине. Взяв за руки, повернуть на бок, лицом к себе. Удерживая одной рукой в таком положении, ладонью второй руки нанести 3-4 отрывистых удара по спине между лопатками. Повернуть на спину, проверить рот. Если  эффекта нет, использовать приём Хеймлиха: Стать на колени сбоку (пострадавший на спине), а можно сесть «верхом» на колени пострадавшего. Положить ладонь одной руки на эпигастральную область, ладонь другой – на тыльную поверхность первой. Резко надавить 3-4 раза обеими руками на эпигастральную область по направлению спереди назад и снизу вверх. Проверить:  выпало ли инородное тело. Провести пострадавшему ИВЛ. Проконтролировать пульс на сонной артерии.
Беременные женщины и  пострадавшие с избыточной массой тела.	Подойти сзади. Обхватить обеими руками под  мышки вокруг грудной клетки. Поместить кулак одной  руки в область средины грудины, прикрыв кулак ладонью другой руки. Произвести 3-4 отрывистых толчка в направлении спереди назад и снизу вверх. Если пострадавший без  сознания, используется приём Хеймлиха в положении на спине, только руки располагаются как для непрямого массажа сердца, т.е. на средней трети грудины.
Дети раннего возраста	Уложить ребёнка вниз лицом на свою левую руку и левое бедро (слегка согнув ногу в коленном суставе). Прижимая ножки ребёнка плечом и предплечьем левой руки к своему туловищу, опуская голову ребёнка вниз, правой рукой нанести несколько ударов по спине. Грудного ребёнка поместить на предплечье своей руки вниз головой, удерживая его в таком положении за плечики и нанести 3-4 удара по межлопаточной области. !!!ВНИМАНИЕ При наличии противопоказаний провести ребёнку ИВЛ и непрямой массаж сердца!!! Ребёнка можно удерживать за ножки головой вниз (только кратковременно) и постукивать в этом положении по спине. Детям старшего возраста проводить помощь как взрослым.

Запомнить:

• Помощь при обструкции, вне лечебного учреждения, оказывать до освобождения дыхательных путей или приезда скорой помощи.
• При отсутствии угрозы для жизни приём выталкивания не проводить. Пострадавшего успокоить и отправить в ЛПУ.

Самопомощь:

• Инородное тело может выйти с кашлем. Сначала глубоко вдохнуть (вдох начнётся при закрытой голосовой щели, давление в дыхательных путях резко повышается, голосовая щель открывается, и струя воздуха производит выталкивание).
• Можно обеими руками надавить на эпигастральную область, или резко наклониться вперед, упираясь животом в спинку стула и перевешиваясь через неё (повышение давления в брюшной полости через диафрагму давить на грудную клетку и происходит выталкивание инородного тела).

СЕРДЕЧНО –  ЛЕГОЧНАЯ  РЕАНИМАЦИЯ

Проводится при отсутствии дыхания и сердечной деятельности, или в случае, если обе эти функции  угнетены и не обеспечивают потребности  организма в кислороде.

Действовать необходимо незамедлительно, т.к. минимальная, но своевременно оказанная  помощь, может быть эффективнее сложных  врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической  смерти. Желательно начинать действовать  до полной остановки сердца и дыхания  – больше шансов спасти. Начинать необходимо после осмотра пострадавшего  и выявления отсутствия признаков  жизнедеятельности.

Этапы сердечно-лёгочной реанимации

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
• ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких)
• Непрямой (закрытый массаж сердца)
• Введение медикаментозных средств (в/в, в/с)
• Дефебриляция
• Интенсивная терапия в послеоперационном периоде, направленная на поддержание и стабилизацию жизненно важных функций организма.

!!! Перед началом  реанимации попросить кого-либо  вызвать «скорую помощь» и  зафиксировать время начала!

Восстановление  проходимости дыхательных путей

(реанимационные  мероприятия всегда начинают  с этого этапа)

Это очень важный этап. Причинами  нарушения проходимости дыхательных  путей могут быть:

• западение языка и нижней челюсти.
• затекание слизи, мокроты, рвотных масс, крови.
• попадание инородного тела.

Последовательность  действий.

1. Положение пострадавшего на спине, на жестком основании.
2. Расстегнуть стесняющую одежду.
3. Запрокинуть голову пострадавшего назад: ладонь одной руки кладётся под шею, а другой рукой, положенной на лоб, голова запрокидывается назад. Под лопатки поместить валик. Таким образом, язык поднимается вверх и уходит от задней стенки глотки, что обеспечивает наибольший просвет дыхательных путей.

Внимание! Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

4. Вывести вперёд нижнюю челюсть. Двумя руками обхватить голову. Прижать уши пострадавшего, а концевыми фалангами зафиксировать нижнюю челюсть за её углы. Движением вперёд и вверх нижняя челюсть приводится в выдвинутое положение (нижние и верхние резцы становится в одной плоскости).

Внимание! Выведение  нижней челюсти является обязательным независимо от вида проведения ИВЛ.

5. Открыть рот, удалить инородное тело и механически очистить рот и глотку:

• введённым в рот пострадавшего большим пальцем одной руки прижимают язык ко дну ротовой полости и оттягивают нижнюю челюсть, открывая рот;
• указательный палец другой руки проводят вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в глотку к основанию языка;
• изгибая палец крючком, пытаются переместить инородный предмет в рот и затем извлечь его. При необходимости приём повторяют;

При подозрении на наличие  инородного тела глубже используют щипцы  или проводят приём Хеймлиха.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

Проводится методом активного  вдувания в лёгкие при отсутствии дыхания. Задача – заместить утраченный или ослабленный объём вентиляции лёгочных альвеол.

Методы :

• Рот в рот.
• Рот в нос.
• Рот в рот и нос (у детей грудного и младшего возраста).
• Рот в воздуховод (воздуховод Сафара).

Последовательность  действий (рот в рот)

• Поместить руку на лоб пострадавшего и указательным и большим пальцем этой руки зажать нос.
• Произвести глубокий вдох.
• Губами плотно обхватить рот пострадавшего и произвести медленный полный выдох.
• В течение 5 секунд попытаться определить пульс на сонных артериях.
• При сохраненном пульсе и невосстановившемся самостоятельном дыхании проводить ИВЛ до приезда скорой помощи.