Укус змеи

При укусах кобры и отравлениях  другими нейротоксическими ядами (на территории России такие поражения  крайне редки и возможны только на юге Средней Азии) клиническая  картина характеризуется следующими признаками: в первые же минуты появляются онемение и боль в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, а затем и туловище. Разнообразны сенсорные расстройства. В первые 15—20 мин развивается начальный коллапс, затем — через 2—3 ч—АД нормализуется, но еще позднее при ослаблении деятельности сердца могут возникнуть поздний шок и отек легких. Рано нарушаются координация движений (шатающаяся походка, невозможность стоять), быстро прогрессирует восходящий паралич двигательной мускулатуры, нарушается функция языка, мускулатуры глотки, глазодвигательных мышц (афония, дисфагия, диплопия и т. д.), прогрессирует угнетение дыхания, которое становится все более редким и поверхностным, что может стать причиной смерти пострадавшего. Позднее проявляется кардиотоксическое действие—аритмия, снижение систолического и минутного объема. На месте укуса изменения отсутствуют или минимальны, если они не вызваны «лечебными» воздействиями — разрезами, прижиганиями, жгутом и т. д. Температура тела может повышаться до 38— 39 °С, возможен незначительный нейтрофильный лейкоцитоз. Иногда отмечаются признаки умеренного внутрисосудистого гемолиза. Наиболее тяжелый и опасный период—в первые 12—18 ч интоксикации.

При укусах гадюк и щитомордников  рано возникают петехиальные и пятнистый кровоизлияния в зоне укуса, быстро прогрессирует геморрагический отек мягких тканей пораженной конечности (в тяжелых случаях он не только захватывает всю или почти всю конечность, но и переходит на туловище).  Первые 20—40 мин возникают явления шока: бледность покровов, головокружение, тошнота, рвота, малый и частый пульс, снижение АД, возможна периодическая потеря сознания. Геморрагия и отек быстро прогрессируют и распространяются, причем только в пораженной части тела внутренняя потеря крови и плазмы может составить несколько литров. В связи с этим прогрессируют шок, гиповолемия, острая постгеморрагическая анемия. Все эти явления усугубляются синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В органах (почках, печени, легких) возникают блокада микроциркуляции, геморрагии; периваскулярный отек, дистрофические изменения, в тяжелых случаях—признаки острой недостаточности паренхиматозных органов. В пораженной части тела на фоне цианоза, геморрагии могут возникать геморрагические пузыри, некроз тканей, гангрена (эти явления особенно тяжели, если больному накладывали жгут). Наибольшей выраженности все симптомы достигают обычно к концу первых суток интоксикации.

Гадюка обыкновенная - единственная и самая ядовитая змея в нашей  области. Ее легко отличить по характерному рисунку вдоль спины в виде темной зигзагообразной полосы, состоящей  из ромбов. Эта змея не агрессивна и  при встрече с человеком всегда пытается скрыться, стремительно уползая  в укрытие. Кусает она только в  тех случаях, когда ее дразнят, беспокоят, причиняют боль. Тяжесть отравления ядом гадюки зависит от его дозы, места укуса и времени года. Тяжелые случаи чаще всего отмечаются с наступлением жары. Наиболее опасны укусы в голову и шею. Укус гадюки сразу же вызывает сильную, нарастающую  боль. На месте поражения обычно заметны две алые точки - следы  ядовитых зубов. Вскоре появляются кровоизлияния  и отек. Наблюдается повышенная кровоточивость в области укуса. Явления общего отравления организма наступают, как  правило, спустя 15 - 20 минут. Это - головокружение, вялость, тошнота, иногда рвота, одышка, учащение пульса. Смертельные случаи очень редки.  
Спасение ребенка, пострадавшего от укуса гадюки, во многом зависит от своевременности оказания неотложной помощи и экстренной госпитализации.

Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших  пределах - от полного отсутствия признаков  отравления (так называемые ложные укусы или укусы без введения яда - отпугивающие) до крайне тяжелых  форм, быстро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический  сосуд (полный паралич и летальный  исход может наступить в первые 10-20 минут после укуса). При обычном внутрикожном введении яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1-4 часа. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в течение первых 24-36 часов, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными коллапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым зубом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядовитых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При прочих равных условиях отравления протекает более тяжело у детей и женщин, а также у лиц в состоянии алкогольного опьянения.

Первая  помощь при укусах змей

Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась неподвижной, поскольку движения усиливают  лимфоотток (змеиный яд, как крупная белковая молекула всасывается именно через лимфатические сосуды) и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому пострадавший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать укушенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно добираться до медицинского учреждения. С самого начала должны быть обеспечены покой в положении лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной конечности, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой.

Далее, при укусе змеи необходимо сразу же начать энергичное отсасывание ртом яда из ранки. Для этого надо сжать зубами ткань, окружающую ранку, выдавливая и одновременно высасывая ее, а извлеченную жидкость быстро сплевывать. Продолжать эту процедуру в течение 15 - 20 минут. Не забудьте: нельзя отсасывать яд тому, у кого на губах и в полости рта имеются трещинки, язвочки или ранки. Установлено, что отсасывание удаляет от 28% до 46% всего введенного в организм яда. Однако следует знать, что эта мера эффективна только первые 20-30 минут!

Затем следует смазать  место укуса зеленкой, йодом или  одеколоном и наложить стерильную повязку.

Пострадавшему нужен полный покои. Его усаживают или укладывают, обездвиживают пораженную часть тела (чаше всего это бывает рука или нога) и накладывают на нее шину, как при переломе. Для этого можно использовать любые подручные предметы - доску, палку или кусочек хвороста. 'Можно обойтись и без шины, прибинтовав согнутую в локте руку к туловищу, а поврежденную ногу к здоровой. Давайте обильное питье, лучше крепкий чай. Показано применение сердечных средств (кордиамин, кофеин).  
После оказания первой помощи пострадавшего надо незамедлительно доставить в ближайшее лечебное учреждение, Причем транспортировать в положении лежа.

ДАЧА СПИРТНЫХ НАПИТКОВ - ПРОТИВОПОКАЗАНА, т.к. это ускоряет процесс всасывания и силу токсического действия яда!!!!!

Отсасывание яда змей возможно и через кожные разрезы, пересекающие отметки змеиных клыков, НО всегда параллельно длинной оси конечности или туловища во избежание повреждения нервных стволов и сосудов, и НЕ проникать глубже подкожно жировой клетчатки. Слишком глубокие разрезы противопоказаны.

Дальнейшие рекомендации в основном касаются людей, находящихся  далеко от мед. учреждений: отгонное животноводство, экспедиции, загородные прогулки вдали от населенных мест.

Наложение жгута в стандартном  его понимании: тугое наложение  с целью прекращения венозного  и артериального кровотока, - противопоказано, т.к. всасывание яда будет проходить  через глубокие костные вены, а  длительная перетяжка конечности усиливает  первичное повреждение, а также способствует соединению яда с продуктами метаболизма тканей и , после снятия такого жгута, отмечается резкое ухудшение состояния.

Но правильное наложение  лимфатического турникета: повязки  шириной 2-4 см., наложенной свободно, так, чтобы между кожей и повязкой довольно свободно проходил палец руки, - показано. Такой турникет прекращает лимфообращение и кровоток в поверхностных венах.

Применение "традиционных" способов оказания первой помощи укушенным  змеями с целью обезвреживания яда: прижигание места укуса раскаленным  железом, кипящим маслом, порохом, введение в зону укуса различных кислот и щелочей - НЕДОПУСТИМО.

Все эти средства не разрушают  яда и не ослабляют его действия на организм, а наоборот- усиливают некротизацию тканей и тяжесть состояния пострадавшего.

Летальные исходы при укусах змей отечественной фауны чаще являются следствием не самой интоксикации, а неправильного оказания первой помощи пострадавшим.

Медицинская помощь

При малом пульсе и снижении АД должна быть начата инфузионная терапия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые растворы можно вводить преднизолон (60-80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).

Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы) и  при тяжелых формах других интоксикаций. Наиболее эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того или иного яда (например, «анти-кобра», «анти-порза», «анти-эфа»). Вместе с тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах одного рода змей, в связи, с чем сыворотка «анти-гюрза» может применяться при отравлениях ядами других гадюк фауны СССР, но не при интоксикациях ядами кобры, эфы и щитомордника. СПС вводят при оказании врачебной помощи внутримышечно по Безредке по 30-80 мл (в зависимости от тяжести интоксикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отравления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При укусах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенная и степная, щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана, поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у 1-2% больных может вызывать анафилактический шок, который более опасен, чем отравления ядами змей умеренного пояса. Поэтому СПС в подобных ситуациях применяют лишь при оказании помощи укушенным детям в возрасте до 3-4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.

Помощь при укусах кобры  и поражениях другими нейротоксическими  ядами включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введение 3-6 мл 0,05% раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда, в том числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозерина можно повторить. При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар используют искусственное аппаратное дыхание, которое позволяет продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или последний выведется из организма (параличи и угнетение ЦНС при укусах кобры обратимы).

Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами  геморрагического действия является достаточная  трансфузионная терапия - альбумином, плазмой, эритроцитной массой или эритроцитной взвесью. Место укуса обрабатывают по общим правилам лечения ран. При укусах змей необходимо введение противостолбнячной сыворотки.

Госпитализация срочная  в токсикологическое отделение, отделение интенсивной терапии, хирургическое отделение с рениматологической службой.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ  С УКУСАМИ ЗМЕЙ.

Вопросы иммунитета. 
После укуса человека или животного змеёй иммунитет оказывается временным. 
По исследованиям Американских авторов повторные укусы часто повышают риск развития анафилактического шока.

Лечебная сыворотка. 
"Институт Вакцин и Сывороток" из республик Средней Азии существует в 
Ташкенте (Узбекистан). Наиболее широко в настоящее время применяются моновалентные сыворотки против ядов Гюрзы (Vipera Libetina), песчаной Эфы (Echis carinatus) и среднеазиатской Кобры (Naja oxiana). И поливалентная - против всех трёх видов змей (Кобра, Гюрза, Эфа). 
Сыворотка против яда щитомордника на территории СНГ не разработана!! 
Моновалентные сыворотки содержат в ампуле одну лечебную дозу против яда соответствующего вида змеи. Поливалентная - содержит по одной лечебной дозе против ядов всех трёх видов змей. Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с указанием серии, дозы, способа введения, контрольного номера, реакции больного. 
Сыворотки- лошадиные, очищенные, концентрированные, жидкие. Содержат специфические иммуноглобулины против ядов гюрзы (Vipera lebetina), эфы 
(Echis carinatus), среднеазиатской кобры (Naja oxiana). Сыворотки выпускаются в виде моновалентных препаратов, содержащих антитела к яду одной змеи или поливалентные, содержащие антитела к ядам всех трёх змей. 
Сыворотки выпускаются в жидком виде в ампулах, содержащих одну лечебную дозу, составляющую:

-150 АЕ для сыворотки  против яда кобры

-500 АЕ для сыворотки  против яда гюрзы

-250 АЕ для сыворотки  против яда эфы 
Поливалентная сыворотка содержит лечебные дозы антитоксинов ко всем трём ядам. 
Первую дозу сыворотки, непосредственно после укуса (это относится к людям,профессионально имеющим дело со змеями) фирма-производитель сывороток рекомендует вводить дробно в/м:

- вначале 0,1 мл

- при отсутствии реакции,  через 10-15 мин ещё 0,25 мл

- ещё через 10-15 мин - всю остальную дозу, также при  отсутствии реакции. 
Перед введением первой дозы дают 1-2 таблетки преднизолона, а при его отсутствии- таблетку любого антигистаминного препарата (Димедрол, Тавегил, Супрастин, Диазолин, Пиретол и т.д.) 
После госпитализации общую вводимую дозу сыворотки устанавливает врач в зависимости от степени тяжести укуса (отравления):-при лёгкой степени обычно 1-2 лечебных дозы, 
-при тяжёлой: 4-5 доз, учитывая и дозу, введённую сразу же после укуса. 
Весь объём сыворотки рекомендуется вводить одномоментно, капельно, медленно в изотоническом (0,9%) растворе NaCl. Вначале скорость введения 1 мл в течение 5 мин, затем-1 мл в минуту. Перед введением- обязателен приём преднизолона 5-10 мг per os. Возможные осложнения: - Анафилактический шок и 
Аллергические реакции немедленного типа: сразу же после введения или через несколько часов после введения. Ранние проявления сывороточной болезни: на 
2-6 сутки. 
- Отдалённые аллергические реакции (также как проявление сывороточной болезни)- на 2-й неделе и позднее. 
Необходимо обязательно проводить и профилактику столбняка т.к. место укуса,как правило, загрязнено пылью, землёй, остатками одежды, некротическими тканями. 
Дальнейшая схема лечения: 
-Преднизолон. 
10-35 мг. в день с целью предотвращения анафилактического шока,противовоспалительного и противоотечного эффекта, уменьшения сосудистой проницаемости с первого часа отравления и до выздоровления с постепенным снижением дозы. 
-Антигистаминные препараты . 
Димедрол (Diphenhydramine), Пипольфен (Diprazin), Диазолин (Mebhydrolin 
Napadisilat), Кларитин (Loraditin) и т.д. - с целью уменьшения выделения гистамина, следовательно -уменьшения развития аллергии и с противоотечной целью, т.к. гистамин, серотонин- 
,,медиаторы воспаления,, -это в-ва, усиливающие отёк тканей. 
- Ацетилсалициловая кислота: первые 2-3 дня как противовоспалительное средство и анальгетик. 
Стимулирует функцию коры надпочечников, уменьшает активность гиалуронидазы и нормализует проницаемость сосудистой стенки. 
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ  вводить не желательно ,т.к. угнетая дыхательный центр, они увеличивают риск наступления такого осложнения, как остановка дыхания и усугубляют тяжесть шока: "успокоение вагуса", падение АД, но в тяжелых случаях с выраженным болевым синдромом под наблюдением медицинского персонала - вполне допустимо. 
-Гепарин: введение Гепарина -спорный вопрос. Американские ученые-токсикологи считают, что гепарин не влияет каким-либо образом на коррекцию коагулопатии, вызванной змеиными ядами и рекомендуют для лечения подобного рода коагулопатий введение свежезамороженной плазмы, тромбомассы, эритромассы. Тогда как отечественные учёные считают гепаринотерапию одним из самых важных компонентов схемы лечения при укусах змей. 
Обычной рекомендуемой дозировкой является 5 тыс. ЕД с кратностью введения 3- 
4 раза в день , т.е. 15-20 тыс. ЕД гепарина в сутки. 
- Введение п/столбнячного анатоксина и своевременная хирургическая обработка места укуса (имеется ввиду освобождение от некротических тканей)также необходимо, т.к. исследователи обнаружили в змеиных ядах столбнячную палочку и возбудителя газовой гангрены, а некротизированные ткани- хорошая питательная среда для анаэробов. В США имеются случаи возникновения столбняка после змеиных укусов. 
- Антибиотики широкого спектра действия также обязательны в схеме лечения пациентов с укусами змей, т.к. как правило, ранки загрязнены землей, т.е. имеется риск развития вторичной инфекции. 
- Посиндромная терапия: не отличается от общепринятой схемы, с/сосудистые препараты, нормализация водно- электролитного баланса и КЩС, интубация,если она необходима, профилактика аллергических осложнений, лечение шока анафилактического или токсического, если таковой развился. 
- Препараты крови: свежезамороженная плазма применяется в случае выраженных нарушений в коагулограмме ,т.е. развития ДВС-синдрома. Эритроцитарная масса - в случаях тяжелой анемии. 
- Антипротеазные препараты: 
Трасилол, Контрикал, Гордокс содержат Aprotinin – инактиватор кининогенина и калликреина. Введение антипротеазных препаратов оправдано с той точки зрения , что змеиный яд является пищеварительными ферментами. Из новых препаратов этой группы следует отметить FOY 
"ФОЙ", международное название ,,Gabexat,, -синтетический ингибитор протеолитических ферментов. 
- Гипербарическая оксигенация: также эффективный метод в лечении пациентов с укусами змей. Уменьшает болезненность на месте укуса после первого же сеанса, уменьшает площадь некротизированных тканей, улучшает заживление тканей Механизм действия - улучшение снабжения тканей кислородом.