Внутреннее повреждение коленного сустава

Введение 

Термином «внутреннее  повреждение коленного сустава» чаще всего обозначают травму в остром периоде, когда из-за гемартроза, резкого  болевого синдрома и нарушения функции  невозможно провести дифференциальную диагностику и выявить локализацию  повреждения. По данным Института имени  М. И. Ситенко,

50 % больных с внутренним  повреждением коленного сустава  — это больные с повреждением  мениска. 

Среди закрытых повреждений  коленного сустава различают  ушиб и травматический синовит, повреждение менисков (медиального и латерального), крестообразных (передней и задней), коллатеральных (большеберцовой и малоберцовой) связок, перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, болезнь Гоффа (травматическое повреждение жировой ткани синовиальных крыловидных складок с последующей гиперплазией её), сочетанное повреждение ряда образований коленного сустава, внутрисуставный перелом и др.

Повреждения коленного  сустава могут быть открытыми (не проникающими в полость сустава  и проникающими, в том числе  и огнестрельными) и закрытыми.

Закрытые чаще всего  возникают в результате действия прямой травмы. При непрямой травме бывает растяжение (дисторзия) или разрыв (полный или частичный) связочного аппарата. Перелом может возникнуть в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы. Дифференциальная диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава затруднена, особенно в острый период травмы. 

Латеральный мениск представляет собой хрящевое образование  в виде части окружности, а медиальный — имеет полулунную форму. Передний и задний концы менисков прикрепляются  с помощью связок к большеберцовой кости. Передний отдел обоих менисков соединен расположенной в полости  сустава поперечной связкой. 

Повреждение менисков коленного сустава встречается  довольно часто и преимущественно  у мужчин в возрасте 18—30 лет. Возникает  вследствие непрямой травмы. Медиальный мениск менее подвижен, чем латеральный, вследствие более прочного сращения с капсулой сустава глубокими  пучками большеберцовой коллатеральной связки сустава и краем суставной  поверхности большеберцовой кости. Поэтому он повреждается в 8—9 раз  чаще. Латеральный мениск сращен с  капсулой сустава только в области  переднего и заднего отделов. Средняя же часть мениска с  капсулой не сращена, что обусловливает  его большую подвижность и, следовательно, меньшую травматизацию. Наиболее частым механизмом травмы медиального мениска является резкая форсированная ротация туловища вместе с бедром кнутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. Мениск может повреждаться и при резком приседании с элементом наружного отклонения голени и внутренней ротации бедра. При таком механизме травмы медиальный мениск попадает между суставной поверхностью бедренной и большеберцовой костей, ущемляется и раздавливается или разрывается. Определенную роль в разрыве мениска играют предрасполагающие факторы: рано развивающийся деформирующий остеоартроз сустава, перенесенный ревматизм, хронические заболевания

(подагра, диабет) и т. д. Все эти заболевания  приводят к преждевременному  старению мениска, потере его  эластичности и прочности, в  результате чего и происходит  разрыв. 

Различают продольный, косопоперечный, поперечный полный и  неполный разрыв мениска, отрыв переднего  или заднего рогов его и  полный отрыв мениска от капсулы  сустава и коллатеральной связки, или паракапсулярный разрыв мениска. Чаще всего медиальный мениск повреждается в средней части или у переднего отдела. При этом возникает продольный трансхондральный разрыв.

Реже разрывается  задний отдел мениска. Разрыв мениска  приводит к развитию гемартроза, который  в острый период мешает распознать травму. Установить диагноз помогают анамнестические данные: характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями. Поврежденный мениск может смещаться кнаружи, за суставную щель, и тогда здесь определяется болезненный выступающий валик.

Ущемление же мениска  между суставными поверхностями  сопровождается блокадой сустава и  резкой болью. Блокада наступает  вслед за травмой.

Больной не может  стать на больную ногу, согнуть  или разогнуть ее. После вправления ущемившегося мениска острая боль прекращается. При частом ущемлении мениска  развивается атрофия. На этом фоне при  поднятии выпрямленной ноги под кожей  отчетливо контурируется портняжная мышца

(симптом Чаклина). При повреждении медиального мениска на внутренней поверхности сустава может появиться зона повышенной чувствительности — гиперестезии (симптом Турнера). Иногда при пальпации мениска боль резко усиливается в момент разгибания голени (симптом Байкова). Характерны затрудненная ходьба вниз по лестнице и щелкающий звук во время приседания.

Весьма часто формируется  небольшая сгибательная контрактура в коленном суставе, насильственное пассивное разгибание которого болезненно. Для выявления разрыва мениска пользуются симптомом Mc Murrey. Он заключается в пассивном сгибании ноги в суставе в положении то внутренней ротации голени

(определяется повреждение  медиального мениска), то наружной (определяется повреждение латерального мениска). С этой целью больного укладывают на спину, одной рукой фиксируют бедро согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноги, второй — захватывают стоп за пятку со стороны подошвенной поверхности и используют ее как рычаг для придания голени положения внутренней или наружной ротации. Если поврежден медиальный мениск, то сгибание ротированной кнутри голени сопровождается болью. Если боль появляется при сгибании под острым углом — разорван передний отдел, под прямым — разорвана средняя часть мениска, под тупым — поврежден задний отдел мениска. Аналогичная картина наблюдается и при повреждении латерального мениска, но при сгибании ротированной голени кнаружи. При пальпации определяется боль по ходу внутренней щели сустава. Иногда здесь можно прощупать болезненный эластический валик или припухлость

(поврежденный мениск). Болезненность по ходу суставной  щели при пальпации определяется  даже тогда, когда явного ущемления  мениска нет. Больше всего болезненность  ощущается на участке суставной  щели, расположенном между связкой  надколенника и большеберцовой  коллатеральной связкой коленного  сустава. Поврежденный мениск  перестает выполнять роль амортизатора сустава и как бы превращается в инородное тело, травмирующее сустав. Время от времени при повторной травме он попадает между суставными поверхностями и ущемляется между ними. Нередко под действием лечения или самопроизвольно блокада коленного сустава исчезает, уменьшаются болевой синдром и явления вторичного синовита. Наступает «выздоровление». Но в последующем малейшее неловкое движение, повторяющее механизм травмы, может вызвать рецидив

«блокады» коленного  сустава. Иногда она жестокая и не исчезает без врачебной помощи, а  в ряде случаев больной устраняет  ее сам путем качательных и ротационных движений голенью. Боли в суставе держатся 1-2 дня, синовит незначительный или отсутствует. За медицинской помощью пациенты не обращаются. Подобные приступы «блокад» начинают повторяться и могут возникать несколько раз в месяц, неделю или даже день, что вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. Каждое такое ущемление сопровождается болью, блокадой сустава и увеличением количества жидкости в суставе вследствие обострения хронического синовита. В самом же мениске развивается хронический менискоз (потеря эластических свойств, разволокнение полулунного хряща, частичное его обызвествление и др.). Со временем в коленном суставе развивается ранний деформирующий артроз. 

Рентгенография коленного  сустава с введением в полость  сустава воздуха, кислорода или  рентгеноконтрастных веществ, а также артроскопия позволяют получить ценные диагностические данные, но не всегда могут дать исчерпывающую информацию. Анамнез и клиническая диагностика при данной патологии являются ведущими. 

Лечение. При обострении необходимы иммобилизация конечности задней гипсовой шиной и постельный режим. Через 2—3 суток назначают  тепловые процедуры, массаж голени и  бедра. Спустя 2 недели острые явления  проходят.

Если больного доставили  в больницу с явлениями блокады  сустава, показана пункция, удаление жидкости (гематомы) и введение в сустав 25—30 мл. 1 % раствора новокаина. После обезболивания  вправляют ущемившуюся часть  мениска. 

Ногу сгибают в  коленном суставе в положении  ротации голени кнаружи и отведения. Затем резко разгибают с одновременной  внутренней ротацией голени. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава  исчезают. Конечность фиксируют задней гипсовой шиной, предварительно туго забинтовав коленный сустав. 

Некоторые формы  разрыва менисков, в частности  паракапсулярный разрыв медиального мениска, иногда приводят к образованию Рубцовых сращений мениска с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой. Могут срастись также и небольшие повреждения мениска, надрывы его. Полный разрыв обычно не срастается, и заболевание приобретает рецидивирующий хронический характер. Если ущемление мениска и блокада сустава повторяются, показаны артротомия и удаление поврежденного мениска. 

Желательно полное удаление мениска даже при частичном  его повреждении, так как после  удаления только части его нередко  наступают рецидивы ущемления и  блокады сустава, развивается ранний деформирующий артроз. 

Наличие выпота в  суставе и сгибательной контрактуры не является противопоказанием к хирургическому лечению. Менискэктомию производят под местной или внутрикостной анестезией. Больного укладывают на высоко поднятый операционный стол в положении на спине. Обе ноги, согнутые в коленных суставах, свисают с торцового края стола. Коленные суставы должны находиться на уровне глаз сидящего хирурга. Разрез парапателлярный передневнутренний косой кпереди от большеберцовой коллатеральной связки сустава. Найдя место разрыва мениска, отделяют его передний отдел. При этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить поперечную связку. Затем мениск отделяют от места прикрепления к внутренней поверхности капсулы коленного сустава. Захваченный зажимом Kocher мениск подтягивают кпереди и отсекают у места заднего прикрепления. Б. Бойчев, Б. Конфорти и К. Чоканов

(1961) для более  полного удаления мениска и  особенно поврежденной задней  его части предлагают производить  дополнительный разрез по задне-боковой поверхности сустава, кзади от большеберцовой коллатеральной связки (по переднему краю медиальных сгибателей голени). С этой целью переднюю часть мениска захватывают изогнутым зажимом Kocher и внутрисуставно продвигают кзади. У места выстояния конца зажима с мениском под кожей по задне- внутренней поверхности коленного сустава делают небольшой линейный разрез длиной до 7 см, проникают между упомянутыми мышцами с одной стороны и задней поверхностью сухожильной части — с другой. Ориентируясь на конец зажима Kocher, вскрывают сустав. В рану вводят конец изогнутого зажима

Kocher с захваченным  передним концом мениска. Захватывают  этот конец вторым зажимом  Kocher, а первый извлекают из  сустава. Мениск осторожно подтягивают  на себя, при необходимости подрезают  его в нужном месте и удаляют  полностью вместе с задним  отделом. Дополнительным задним разрезом при удалении мениска мы пользуемся редко. Прямыми и изогнутыми, пуговчатыми и рожковым менистотомами мы производим экстирпацию мениска из переднебокового косого разреза сустава. После менискэктомии швы на синовиальную оболочку и фиброзную капсулу сустава накладываем в положении сгибания ноги в коленном суставе под прямым или острым углом. Это предотвращает развитие в послеоперационный период разгибательной контрактуры в суставе, так как рубцы тканей при послойном наложении швов в положении сгибания ноги в суставе получаются значительно длиннее, чем в положении разгибания ноги, и не препятствуют разработке движений. После операции на коленный сустав накладывают давящую повязку и на 2 недели — заднюю гипсовую шину. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру, тепловые процедуры, электрофорез.

Трудоспособность  восстанавливается через 1,5 месяца. 

Удаленный мениск со временем восстанавливается. Но этот процесс  нельзя отнести за счет истинной регенерации  хрящевого мениска. В данном случае между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей формируется сращенный с капсулой соединительнотканный тяж наподобие хрящевого мениска. 

РЕАБИЛИТАЦИЯ И  ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ МЕНИСКЭКТОМИИ  КОЛЕННОГО СУСТАВА 

Актуальность проблемы подтверждает большая частота повреждений  менисков коленного сустава у  спортсменов в период расцвета их спортивной деятельности. 

Повреждения менисков коленного сустава - один из наиболее часто встречающихся видов патологии  опорно-двигательного аппарата спортсменов.

Так, по данным В.Ф. Башкирова (1997 и др.), повреждения менисков составляют

21,4% всей патологии  опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто этот вид повреждений встречается у спортсменов игровых (33,11%), сложнокоординационных видов спорта (18,36%) и единоборств (от 20,1 до

55,6%). 

Процесс реабилитации после менискэктомии можно разделить на три этапа: 

I (щадящий) этап  физической реабилитации относится  к раннему послеоперационному  периоду (2-3 день после операции). 

1) нормализация трофики  оперированного сустава и купирование  послеоперационного воспаления; 

2) стимуляция сократительной  способности мышц оперированной  конечности, в первую очередь  мышц бедра; 

3) противодействие  гиподинамии, поддержание общей  работоспособности спортсмена; 

4) профилактика контрактуры  оперированного сустава. 

Для решения поставленных задач применяются следующие  средства: лечение положением (оперированная  конечность укладывается в среднефизиологическое  положение под углом сгибания 135° на шине Белера для создания покоя и уменьшения напряжения суставной капсулы при скоплении в ней воспалительной жидкости). Основная форма физической реабилитации - это занятие лечебной гимнастикой, которое проводится в исходных положениях лежа на спине, на животе, сидя, стоя на здоровой ноге. 

Со 2-3-го дня после  операции при отсутствии гемоартроза (синовита) применяются изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра в виде специальных упражнений. Дозировка изометрических напряжений мышц бедра вначале, после операции 1-2 с, а затем 10-20 с и 1-2 мин.