Закрытая черепно-мозговая травма

ЗАКРЫТАЯ  ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО  МОЗГА. 

     Черепно-мозговая  травма – заболевание, развивающееся в результате   повреждения головного мозга и его оболочек, сосудов, нервов, костей и наружных покровов. При закрытых черепно-мозговых повреждениях нет нарушений целости мягких покровов головы или расположение ран не совпадает с проекцией перелома костей черепа (сохраняется замкнутость полости черепа и отсутствуют условия для первичного микробного загрязнения головного мозга и его оболочек). Исключение составляют переломы черепа (обычно его основания), при которых, несмотря на отсутствие повреждения кожных покровов, возникает сообщение между полостью черепа и воздухоносными пазухами с истечением спинномозговой жидкости через нос и ухо и возможностью первичного инфицирования субарахноидального пространства. Характер и масштаб повреждений, их клинические проявления зависят от особенностей механического воздействия на череп и его содержимое (сила удара, место приложения силы, форма и структура травмирующего агента и др.).

     Закрытую травму мозга традиционно разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Это разделение в известной мере условно, обычно наблюдаются комбинации указанных форм. Повреждения вещества мозга, как правило, представлены сочетанием обратимых (функциональных) и необратимых (морфологических) изменений, особенно в тяжелых случаях закрытой черепно-мозговой травмы.

     Переломы костей  черепа составляют 18-20% общего числа тяжелых черепно-мозговых травм и около 10% всех переломов скелета. На закрытые переломы приходится около 2/3 повреждений.

     Закрытые переломы черепа разделяют  на повреждения свода, основания  и комбинированные. У детей  и молодых людей чаще наблюдаются  переломы свода (высокая эластичность  костей), у пожилых преобладают переломы основания и тяжелые комбинированные повреждения свода и основания черепа.

     Распознавание.  Учитывают анамнез и механизм травмы. Обращают внимание на изменение контуров свода черепа, наличие вдавлений, подвижных отломков. Осуществляют неврологическое исследование, направленное на выявление общемозговых и очаговых симптомов. Переломы костей черепа часто сопровождаются клиническими проявлениями закрытого повреждения головного мозга, хотя у детей они могут отсутствовать. Характер повреждения свода черепа устанавливают по рентгенограмме.

     Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы как продолжение переломов свода, а также при падении с высоты на голову вследствие воздействия через позвоночник, нижнюю челюсть, кости носа, сочленяющиеся с основанием черепа. Линии излома проходят по наиболее истонченным или ослабленным отверстиями и щелями участкам основания черепа. При этом, как правило, возникают разрывы интимно спаянной с костями твердой мозговой оболочки вместе с венозными синусами (каменистые, пещеристые, малых крыльев) и средней оболочечной артерией. В редких случаях повреждается стенка внутренней сонной артерии в месте прохождения через кавернозный синус с образованием в последующем каротидо-кавернозного соустья (аневризмы). В местах выхода из полости черепа часто повреждаются черепные нервы.

     Более чем в половине случаев  переломы располагаются в зоне  средней черепной ямки и височной  кости. Относительно реже они  локализуются в передней и  задней черепной ямках, могут  распространяться на все ямки и сочетаться с переломами свода, пересекая костные швы, отверстия черепа.

     Распознавание. В остром периоде, помимо картины ушибов базально-полярных отделов лобных и височных долей полушарий большого мозга, мозжечка и ствола мозга, отмечаются истечение из уха, носа или глотки крови, спинномозговой жидкости и в особо тяжелых случаях – мозгового детрита; нарастающие кровоподтеки в области орбит, в подвисочной ямке и височной впадине, в зоне сосцевидного отростка (вследствие просачивания крови в подкожную или ретробульбарную клетчатку), повреждение черепных нервов в месте их прохождения в костных каналах и отверстиях основания черепа (лицевой, слуховой, обонятельный, глазодвигательный и др.); иногда возникает подкожная эмфизема лица, особенно в области глазниц и переносицы.

     Переломы передней черепной ямки, проходящие через решетчатые  и лобные пазухи, вызывают кровотечение  из носа, а при разрыве мозговых  оболочек – ликворею (ринорею)  с примесью крови. При переломах  свода орбиты, ее внутренней стенки возникают ретробульбарные гематомы с выпячиванием глазного яблока, нередко замаскированным резко отечным веком, окрашенным в темно-лиловый цвет. При двустороннем поражении отмечается симптом «очков».

     Переломы средней черепной ямки  сопровождаются кровотечением, а при разрыве оболочек – и ликвореей из наружного слухового прохода при разрыве барабанной перепонки. Кровоизлияния могут распространиться через трещины под височные мышцы, где и определяются в виде припухлости тестоватой консистенции. При переломах пирамиды височной кости возникают поражения ветвей лицевого, слухового нервов, нарушение вкуса.

     При переломах задней черепной  ямки, чешуи затылочной кости  часто возникают тяжелые бульбарные  симптомы, связанные с непосредственной  травмой или сдавлением продолговатого мозга перибульбарной гематомой. При этом нередко повреждаются блуждающий, языкоглоточный, иногда подъязычный нервы. В задней черепной ямке излившаяся кровь располагается обычно между краем пирамиды, сигмовидным синусом и большим затылочным отверстием. Отсюда она может проникать чрез трещины в область позади сосцевидных отростков.

     При распознавании учитывают  также анамнез, механизм повреждения.  Обращают внимание на ранние  и достоверные признаки: истечение  спинномозговой жидкости из уха, носа или рта. Более чем у половины больных повреждаются черепные нервы – слуховой, лицевой, отводящий, глазодвигательный. Помимо этого, у пострадавших проявляются оболочечные симптомы, общее состояние обычно тяжелое, что обусловлено ушибом преимущественно базальных отделов мозга. В последующем клинические данные дополняются кровоизлияниями в окологлазничной клетчатке, под височной мышцей у сосцевидного отростка. Кровоподтеки в указанных местах могут возникать и от прямого удара, но в этом случае они проявляются очень быстро, а при переломе основания черепа – лишь спустя несколько часов после травмы. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на обзорных рентгенограммах. Детальное рентгенологическое исследование проводится только при удовлетворительном состоянии пострадавшего. Рентгенограммы необходимо выполнять в трех проекциях – передней, боковой и косой.

     Сдавление головного мозга – наиболее тяжелая форма закрытой черепно-мозговой травмы, как правило, требующая срочного оперативного вмешательства по жизненным показаниям. В отличие от сотрясения и ушиба мозга синдром сдавления и прогрессирующая внутричерепная гипертензия возникают не сразу после травмы, а постепенно, после «светлого промежутка» и сопровождаются опасным для жизни нарастанием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Сдавление мозга может возникать в результате прогрессирующего внутричерепного кровоизлияния, отека – набухания мозга, нарастающего скопления спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве (гидрома при разрыве паутинной оболочки), травматической пневмоцефалии (при повреждении воздухоносных пазух), сдавления мозга костью при вдавленном переломе. Сдавление мозга развивается остро (в первые часы и сутки после травмы), подостро (в первые дни и недели) и хронически (спустя 3 нед и позже).

     Травматические внутричерепные  гематомы служат наиболее частой  причиной сдавления мозга, составляя  3-5% всех черепно-мозговых травм.  в зависимости от локализации  кровоизлияния, отношения к оболочкам  и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы. По отношению к мозжечковому намету гематомы разделяют на супра- и субтенториальные (гематомы задней черепной ямки). Субтенториальные гематомы делят на эпидуральные, субдуральные, внутримозжечковые.

     Внутричерепное кровоизлияние сначала  не проявляется клинически, поскольку  возможна компенсация за счет  «резервных» пространств в полости  черепа. Сначала претерпевают сдавление  ликворные пространства на своде  и основании мозга с перемещением спинномозговой жидкости в субарахноидальные пространства спинного мозга. По мере нарастания гематомы сдавливаются наиболее податливые вены на поверхности мозга. Замедление венозного кровотока влечет за собой усиление проницаемости сосудов с нарушением тканевого дыхания с явлениями гипоксии и последующим развитием метаболического ацидоза в клеточном и внеклеточном пространствах, что в свою очередь еще больше увеличивает проницаемость сосудистой стенки с образованием местного отека, увеличением объема, деформацией мозга, блокадой путей оттока спинномозговой жидкости. Увеличение продукции спинномозговой жидкости способствует общему отеку и дислокации ствола мозга с развитием тяжелых патофизиологических и необратимых патоморфологических изменений. Динамика компрессии зависит от источника кровотечения, объема и локализации гематомы, вместимости резервных интракраниальных пространств, реактивности мозга и др. возраст и индивидуальные особенности организма пострадавшего влияют на клинику синдрома сдавления.

      Распознавание. Учитывают обстоятельства травмы, ее механизм, нарастающее нарушение сознания и общемозговые и очаговые симптомы вслед за периодом ясного или прояснившегося после травмы сознания, прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего.

     Пострадавший беспокоен, мечется  в постели, стонет из-за мучительной,  распирающей головной боли, его  познабливает. Он чаще стремится  лежать на стороне гематомы. Дыхание  учащается (до 50-60 в минуту) при  одновременном замедлении пульса )60-40 уд/мин) и повышении АД (особенно на стороне, противоположной гематоме) и ликворного давления. Возникают повторная рвота, анизокория. Зрачок расширен на стороне поражения, хотя в начальной стадии компресии он может быть сужен. Из очаговых полушарных симптомов особую ценность представляет динамика пирамидных знаков.

     Наиболее ранними стволовыми  симптомами обычно являются мезенцефальные: снижение корнеальных рефлексов,  нарушение реакции на свет, асиметрия  глубоких и тонических рефлексов  по гемитипу. Психомоторное возбуждение (галлюцинации, бред) может нарастать. Вслед за возбуждением наступают психическое угнетение, общая вялость, сонливость, возникает дыхательная недостаточность (цианоз губ, кончика носа и др.). в запущенных случаях нарастает расстройство тазовых органов – непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Витальные нарушения зависят от темпа развития славления мозга. Нижнестволовые симптомы (грубые нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания) свидетельствуют о далеко зашедших изменениях. Если не устранена причина компрессии, то наступает паралич дыхания и смерть. Своевременное распознавание                внутричерепной гематомы возможно при систематическом комплексном неврологическом обследовании больного, которое определяет показания к использованию инструментальных (ультразвуковое исследование, электроэнцефалография) и хирургических методов.

     Хирургическое лечение сдавлений мозга. Прямые показания к неотложной трепанации черепа возникают при острых, подострых, эписубдуральных  и внутримозговых гематомах, при субдуральных гидромах с явно выраженным синдромом сдавления мозга. При сдавлении мозга смещенными вглубь костными отломками выполняют трепанацию черепа, их поднимают и извлекают. При выраженных локальных симптомах раздражения коры полушарий мозга (эпилептические припадки, интенсивная головная боль и т.д.) или нарастающем выпадении (парезы, параличи, афазия) эта операция становится неотложной. В последние годы прибегают к хирургическому лечению ушибов полушарий головного мозга, главным образом поражений в полюсно-базально-медиальных и лобно-височных отделах. Краниотомию при закрытой черепно-мозговой травме выполняют тогда, когда не вызывает сомнения локализация очага ушиба, а функциональная значимость пораженного участка мозга высока, и когда травматический отек или кровотечение могут привести к дислокации мозга с последующими опасными для жизни нарушениями.

Министерство  здравоохранения Украины

Изюмская  центральная городская больница