Закрытые повреждения

Закрытые  повреждения

  Повреждением  или травмой называются анатомические или функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействием внешних факторов. Различают открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения — это раны. При закрытых повреждениях нет нарушения целостности кожи или слизистой оболочки. К таким повреждениям относятся ушибы, разрывы мягких тканей и внутренних органов, повреждения сухожилий, суставов, костей. 

Ушибы, растяжения и разрывы

Ушиб — один из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего возникает вследствие ударов тупым предметом. Ввиду того, что кожа обладает значительной прочностью, быстрее повреждаются подкожная клетчатка, мышцы, нервы. На месте ушиба появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк), что объясняется развивающимся отеком и кровоизлиянием из поврежденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей образуются скопления крови (гематомы). По мере изменения химического состава излившейся в ткани крови меняется и цвет кровоподтека: из синего он становится сине-багровым, зеленоватым, а затем желтого оттенка. Иногда в первые дни цвет кожного покрова не изменяется. Это говорит о повреждении глубоких сосудов.

При ушибах нарушается функция поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, почки) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и даже к смерти больного. Диагноз ушиба можно поставить после того, как исключено наличие других, более тяжелых повреждений.

Первая помощь при ушибах заключается в прикладывании пузыря с холодной водой или льдом к месту ушиба на 2 — 3 часа, наложении давящей повязки. При тяжелых ушибах требуется иммобилизация поврежденной конечности.

Лечение ушиба: со второго-третьего дня назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При обширных гематомах в течение первых суток после травмы проводят пункцию и отсасывание крови. 

Растяжения и  разрывы — это повреждения  мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиологические пределы нормы. Наиболее часто растяжению и разрывам подвергаются мышцы живота и разгибатели конечностей, сухожилия и связки голеностопного, коленного и лучезапястного суставов. Во время обследования пострадавший жалуется на боль и припухлость в области сустава. Движения в суставе возможны, но резко ограничены. Человек с трудом может пользоваться поврежденной конечностью. По сравнению с растяжениями разрывы связочного аппарата сопровождаются более сильной болезненностью, отеком, кровоизлиянием в ткани или полость сустава (гемартроз). Иногда кровоподтеки при разрыве связок выявляются в виде синяка спустя 2 — 3 дня. Повреждения связок у детей крайне редки, у пожилых людей в ряде случаев они сопровождаются переломами.

В коленном суставе  обычно страдает внутренняя боковая  связка. Поэтому при пальпации  связок по внутренней стороне коленного сустава отмечается резкая боль, а при пассивном отведении голени обнаруживается не свойственная суставу боковая подвижность. Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок коленного сустава, которое подтверждается наличием симптома "выдвижного ящика" (голень легко смещается кпереди или кзади по отношению к суставному концу бедра). Среди повреждений голеностопного сустава наиболее часты растяжения и разрывы наружной связки. В отличие от перелома пальпация лодыжек боли не вызывает.

При разрывах мышц диагноз ставится на основании наличия  щели между концами разорванной  мышцы. Разрывы внутренних органов  возникают не под действием силы тяги, а от прямого удара. При этом обычно наблюдается сильное, часто смертельное кровотечение в ту полость, где находится поврежденный орган.

Первая помощь при ушибах, растяжениях и разрывах заключается в иммобилизации поврежденной конечности, введении обезболивающих средств. Для уменьшения кровоизлияния и более быстрого утихания болей к месту повреждения прикладывают холод (пузырь со льдом, снегом, мокрую салфетку). Во избежание шока пострадавшего согревают, дают выпить горячий чай или кофе.

При множественных повреждениях и тяжелых ушибах вначале быстро определяют, есть ли дыхание и бьется ли сердце. Если нет, то начинают искусственное дыхание и массаж сердца. Следят за проходимостью дыхательных путей. Если надо, их очищают. Когда на сонной артерии появится пульс и сузятся зрачки, массаж сердца прекращают. Если человек не дышит, а сердце бьется, то начинают оказание помощи с искусственного дыхания. Обнаружив кровотечение, следует как можно быстрее его остановить.

Лечение ушибов, растяжений и разрывов включает применение холода в первые два дня. После уменьшения отека и прекращения боли назначают тепловые процедуры, массаж, а в более поздние сроки лечебную физкультуру. При растяжениях и сильных ушибах конечность иммобилизуют. Скопившуюся в суставе кровь пунктируют и отсасывают. На 10—14-й день накладывают гипсовую лонгету. При разрывах связок срок иммобилизации удлиняется до 5 — 6 недель. Полные разрывы связок и мышц требуют оперативного вмешательства и ушивания повреждения. При тяжелых повреждениях проводят противошоковое лечение. 

Вывихи

Вывихи —  это стойкое смещение суставных  концов одной или нескольких образующих сустав костей, которое сопровождается повреждением суставной сумки, связочного аппарата и окружающих мышц. 

Вывихнутой принято  считать кость, расположенную к периферии от поврежденного сустава. Если суставные поверхности сместились и потеряли контакт друг с другом, говорят о полном вывихе, если сместились частично и не потеряли контакта — о неполном вывихе или подвывихе. Вывих именуется по названию сместившейся периферической кости. Например, если вывих произошел в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча.

В зависимости  от причины вывихи бывают травматические, привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3 % всех повреждений. Вследствие неправильного лечения, неполноценной и недостаточной по времени иммобилизации может возникнуть привычный вывих, когда положение кости нарушается без видимого внешнего усилия в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава (чаще плечевого). Врожденные вывихи возникают при внутриутробном развитии плода, когда формируются неполноценные суставные концы сочленяющихся костей. Различного рода патологические процессы могут обезобразить суставные концы костей и привести к патологическому вывиху.

Вывихи чаще всего возникают в суставах, которые  имеют форму шара или блока (плечевой или локтевой). Наиболее яркие признаки вывиха - боль, отсутствие движений в поврежденном суставе, припухлость и болезненность вследствие кровоизлияния в полость сустава, вынужденное положение конечности. Больной стремится удержать конечность в строго определенном положении, так как малейшее движение вызывает боль.

Деформация сустава  часто позволяет безошибочно поставить диагноз. Контуры сустава сглажены, в месте одного из суставных концов кости наблюдается западение. При пальпации не удается обнаружить головки кости в суставе, так как она располагается в необычном для нее месте. Наблюдается пружинящее сопротивление конечности. В поврежденном суставе почти полностью отсутствуют активные движения. Пассивные движения также ограничены и усиливают боли. При попытке произвести пассивное движение ощущается пружинящее сопротивление — и конечность возвращается в исходное положение.

Первая помощь должна быть направлена на создание полного  покоя поврежденной конечности и  уменьшение болей. Это достигается иммобилизацией конечности, дачей обезболивающих средств. Лечение травматических вывихов включает три момента: вправление вывиха, удержание вправленной конечности в нормальном анатомическом положении (фиксация) и восстановление функции поврежденного сустава. Вывих вправляют последовательным повторением в обратном направлении всех этапов пути, которые проходила суставная поверхность в момент вывиха. Следует твердо помнить, что вправить вывих удается только при полном расслаблении мышц, которого можно достигнуть различными способами. Хорошее расслабление мышц при вывихах достигается введением в полость сустава 2 % раствора новокаина. Эффективнее всего наркоз с применением мышечных релаксантов.

Наиболее часто  подвержено вывиху плечо. Вправление его  можно произвести по способу Кохера: больного усаживают на стул, поврежденную руку сгибают в локтевом суставе  под прямым углом, оттягивают книзу и одновременно прижимают к грудной клетке; согнутое предплечье больного отводят кнаружи; оказывающий помощь приподнимает больное плечо вперед и вверх, все время осуществляя тягу; быстрым движением предплечье приводят к грудной клетке так, чтобы кисть поврежденной руки легла на здоровое плечо. В этот момент вывих вправляется.

Свежие вывихи вправляют безотлагательно. При несвежих вывихах под наркозом делают осторожную попытку закрытого вправления. Если попытка не удалась, вправление осуществляют так же, как и при застарелых вывихах, — оперативным путем.

После вправления больной чувствует большое облегчение. Конечность устанавливают в полусогнутое положение. Чтобы удержать соприкасающиеся кости, для верхней конечности применяют повязку Дезо или гипсовую лонгету, для нижней — гипсовую повязку.

Срок иммобилизации  при неосложненных вывихах 3—4 недели, после чего назначают на 3 — 5 недель функциональное лечение (активную лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, электростимуляцию) . 

Травматический токсикоз

Синонимы травматического  токсикоза — синдром длительного  раздавливания, синдром сдавления, синдром освобождения и др. Это  своеобразный комплекс расстройств, возникающих в результате длительного сдавления мягких тканей землей, обломками разрушенных зданий и др.

В условиях современной  войны с применением ядерного оружия синдром сдавления приобретает серьезное значение. Травматический токсикоз развивается чаще всего при длительном сдавлении нижних и реже верхних конечностей. Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюдающиеся расстройства и хуже прогноз. 

Различают три периода синдрома сдавления: ранний, промежуточный и поздний. Начальные признаки синдрома выявляются спустя 30 —40 минут после освобождения пострадавшего от завалов и выражаются в постепенном развитии шокоподобной картины, прогрессирующего отека и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Тяжелые расстройства могут возникнуть и у пострадавших, которые в момент освобождения от завалов чувствовали себя хорошо. Нередко отек достигает такой степени, что исчезает пульсация периферических артерий. На коже резко отечной конечности, подвергшейся сдавлению, появляются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Наряду со снижением давления, частым пульсом и общей заторможенностью могут наблюдаться жажда, повторная рвота. Продолжительность раннего периода 1—2 суток. В течение этого времени часть пострадавших погибает от тяжелых расстройств кровообращения. По истечении 2—3 дней с момента травмы эти нарушения могут постепенно исчезнуть и после кратковременного улучшения на первый план выступают свойственные промежуточному периоду явления острой почечной недостаточности токсической природы.

Если функция  почек восстанавливается, то с середины второй недели начинается поздний период травматического токсикоза, характеризующийся рядом местных синдромов. После рассасывания травматического отека поврежденной конечности выявляются поверхностные или глубокие очаги омертвения мягких тканей, которые соответствуют участкам, подвергшимся максимальному сдавлению. Изредка наступает омертвение целых сегментов конечностей. Вовлечение в этот процесс нервной ткани вызывает появление жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная атрофия и контрактуры (неподвижность) суставов.

Пострадавшему после освобождения конечности необходимо как можно раньше наложить иммобилизацию, предпочтительнее пневматическую шину. Жгут накладывают только при длительном (в течение 15 часов) и интенсивном  раздавливании конечностей, когда пострадавшему необходимо их ампутировать. Место наложения жгута должно быть выбрано на границе пострадавших и неповрежденных участков конечности. Не следует забывать о других противошоковых мероприятиях: дать обезболивающие, горячий чай, водку с промедолом и др.

В раннем периоде, если преобладают явления шока, проводится противошоковое лечение в полном объеме. Отчетливый положительный эффект дает местное охлаждение поврежденной конечности, так как оно ограничивает развитие отека. Холод используется в течение 5 — 7 дней с перерывами. Температура кожи должна быть не ниже 16 —18°. О положительном влиянии холода говорит уменьшение боли, ликвидация синюшности и мраморности кожи.

Не следует забывать об антибиотиках во избежание инфекционных осложнений.