Автор работы: Пользователь скрыл имя, 25 Марта 2012 в 13:26, реферат
Больная жалуется на постоянные боли в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп, в пястнофаланговых, плюснофаланговых, в лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах с двух сторон; Жалобы на болезненность при прикосновении к грудино-ключичному, акромиально-ключичному, грудино-рёберному сочленениям; на ограничение движений, изменения формы в суставах конечностей, утреннюю скованность в течение 2х часов, чувство сердцебиения.
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании предварительного диагноза и дополнительных методов исследования: положительная дерматоловая проба, симметричность поражения суставов; полиартрит, артрит кистей, утренняя скованность, ревматоидные узлы – ставится ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма, повышены все белковые фракции Серопозитивный – так как положительная дерматоловая проба, I-II степени активности, так как имеются клинические признаки: 1) припухлость более 3х суставов, 2) скованность до 2х часов, 3) гипертермия суставов; лабораторные признаки: 1) СОЭ 30-50 мм/ч, 2) СРБ «++», 3) 2 – 12 – 15%.
Нарушение функции суставов II степени, так как профессиональная способность утрачена.
Основной клинический диагноз – ревматоидный артрит, 3 – Rg стадия, гормонозависимая форма. Кушиноид. активность I-II стадии, НФС II степени.
Сопутствующий диагноз – на основании жалоб, клиники: головные боли, стойкое повышение АД, максимально до 210/105 мм.рт.ст, на основании осмотра – смещение верхушечного толчка влево на 1 см кнаружи от серединоключичной линии в 5-ом межреберье, на основе данных перкуссии – левая граница сердца совпадает с верхушечным толчком; – ставится диагноз гипертоническая болезнь II стадии.
Дневник курации
13.11.99 Состояние средней тяжести, кожные покровы трофически изменены на стопах и голенях. Дыхание в лёгких жёсткое, трескучие хрипы в нижних отделах, ЧД 16`. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шум на верхушке. ЧСС 84`, АД на правой руке 210/105 мм.рт.ст.
Назначения: ортофен 1 таблетка 2 р/в день с 3.10.97 по 31.10.97; адельфан ½ таблетки 3 р/в день с 17.10.97 по 5.11.97.
Цинолизин – 1 таблетка 3 раза в день до 10.11.97. Инъекции: стрептомицин 3,0 в/м 2 раза в день с 17.10.97 – 10.11.97.
Компресс с димексидином, инъекции трентала 5,0-200 ml . На физ растворе, медленно с 20.10.97 до 5.11.97
15.11.99 Жалобы на зудящие покраснения на шее, груди, на руках, больная связывает с непереносимостью ортофена. Кожа лица гиперемирована, отёчна, следы расчёсов и сухость кожи плеч, предплечий, спины. Дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧД 20`, ЧСС 84`, АД 170/85 на правой руке, тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Назначения: адельфан 1 таблетка утром, ½ день, ½ вечером. Ортофен отменить; индометацин – 1 таблетка с 10.10.97 до 30.11.97. Инъекции: супрастина 1,0 в/м, Общий анализ крови, мочи, кровь на белковые фракции, анализ мочи по Нечипоренко. Осмотр врача окулиста, физиотерапевта, врача ЛФК, кардиолога, гинеколога, осмотр фтизиатра.
Этапный эпикриз
Филиплва Нина Федоровна, 59 лет, поступила в ОКБ 11.11.99 Диагноз ревматоидного артрита поставлен в 1983 году. В течение этого времени заболевание медленно прогрессирует. Активность I-II степени. В результате проведённого лечения: ортофеном, индометацином, адельфаном, массаж, лечебная физкультура – есть незначительные улучшения. После выписки лечение необходимо продолжать дома, чтобы не было обострений. Заболевание хроническое, прогрессирующее, поэтому возможно дальнейшее поражение внутренних органов. Больная подлежит наблюдению и обязательно должно проводиться стационарное обследование.
Прогноз и экспертиза трудоспособности
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как ревматоидный артрит имеет хроническое прогрессирующее течение.
Прогноз в отношении жизни – благоприятный, так как не угрожают жизненно важные осложнения.
Прогноз в отношении трудоспособности неблагоприятный, больная является инвалидом II группы.
1