Обязательное медицинское страхование

ВВЕДЕНИЕ  3 
 
1 ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС В РОССИИ   3 
 
1.1 Принципы организации и финансирования ОМС   3 
 
1.2  Модели ОМС   3 
 
2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА И ПРОГРАММЫ ОМС В РОССИИ   3 
 
2.1 Базовая и территориальная программы ОМС   3 
 
2.2 Правила обязательного медицинского страхования   3

ВВЕДЕНИЕ

 
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.  
 
Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.  
 
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.  
 
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. В данной курсовой работе, речь пойдет об обязательном медицинском страховании. 
 
Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию системы ОМС в России. 
 
Целью курсовой работы является всесторонние рассмотрение основных понятий и методов использования системы ОМС в России. 
 
Поставленная цель конкретизируется рядом задач: 
 
1)       рассмотреть организацию ОМС в России; 
 
2)       рассмотреть основные правила и программы ОМС применяющиеся в России; 
 
3)       рассмотреть зарубежный опыт ОМС и возможность его использования в России.  
 
При написании курсовой работы, я использовала нормативно-правовые акты, периодическую литературу, интернет-ресурсы и различные книги.  
 
Работа состоит из введения, 3- х глав, заключения, списка использованной литературы. Общий объем работы – 42 с. В работе использовано 14 источников, 3 таблицы и 3 рисунка. 
1 ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС В РОССИИ

1.1 Принципы организации и финансирования ОМС

 
Обязательное медицинское страхование  имеет определенные организационные  и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию. Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании – страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика.[1] В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС. 
 
Обязательное медицинское страхование – один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. [10,c. 340] 
 
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти. 
 
Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно – правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели и др.) обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика (Таблица – 1). 
 
Таблица – 1. Ставки единого социального налога в фонды ОМС

 
Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме  за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных  выплат, и некоторых других. [10, c. 342] Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15 – го числа следующего месяца. [1]  Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислить поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ. 
 
За неработающие население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, инвалидов, пенсионеров, безработных.  
 
Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.[10, c. 343] 
 
С 2010 года отменяется Единый социальный налог и вводятся страховые взносы. В результате реформы изменится медицинское обслуживание населения. 
 
Реальные перемены, по мнению главы ФОМС Андрея Юрина, мы почувствуем с 2011 года. Потому что именно с 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента. Это позволит существенно улучшить финансовое положение государственного и муниципального здравоохранения. Что это даст гражданам?[9] 
 
Во-первых, изменится ситуация с платностью медицинских услуг. Как рассказал Андрей Юрин, за первое полугодие в системе ОМС зарегистрировано 25 947 обоснованных жалоб граждан на оказание медицинской помощи. Больше трети из них - на незаконное взимание денежных средств. "Если учреждение здравоохранения по полису ОМС завтра будет получать уже не 3 тысячи, а 7 тысяч рублей, то это уже совершенно иное наполнение. И тогда прежде всего уйдет это вымогательство", - убежден глава ФОМС. 
 
Должны поредеть и очереди в наших поликлиниках. Сегодня норматив на участкового врача составляет 1800 человек, а в мегаполисах он зашкаливает за 2000 человек. С увеличением финансирования снизится нагрузка на врачей. 
 
Дополнительные деньги планируется также направить на расширение ранней диагностики. Также в планах - введение обязательной диспансеризации минимум раз в три года. 
 
Реформирование системы обязательного медицинского страхования предполагает расширение конкуренции в этой сфере. Минздравсоцразвития разрабатывает механизмы, с помощью которых негосударственные учреждения смогут оказывать услуги по полису ОМС. Это значит, у людей появится реальный выбор, где им лечиться. 
 
Наконец, изменится работа врачей первичного звена, то есть участкового. Он будет заинтересован осуществить превентивные мероприятия, пригласить больного на обследование, словом, проявить инициативу по отношению к больному. 
 
Еще одна проблема, которую предстоит решить в ходе реформы ОМС, - доступность для застрахованного бесплатной медицинской услуги в любой точке страны независимо от регистрации. [9] 
 
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг.[1] 
 
Фонды ОМС – это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 
 
По Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций. 
 
Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.[1] 
 
1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации. 
 
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. 
 
Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ. 
 
Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС. 
 
2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. 
 
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. 
 
Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.[1] Они образуются за счет: 
 
1)       части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,1% ФОТ); 
 
2)       средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения; 
 
3)       средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам; 
 
4)       средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов; 
 
5)       других источников, предусмотренных законодательством РФ. 
 
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.  
 
ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС; заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС  дифференцированным душевым нормативам; осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность;  формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС; осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям народов и районов; разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории; организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции. 
 
Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями. 
 
3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. 
 
По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора. 
 
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. [10, c. 347] 
 
СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров: 
 
1)       договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО; 
 
2)       договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных; 
 
3)       договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам; 
 
4)       индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС. 
 
Основными функциями СМО являются: 
 
1)       участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;  
 
2)       оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; 
 
3)       осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным; 
 
4)       формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.    
 
Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц. 
 
  

1.2  Модели ОМС

 
Рассмотренный в первом пункте механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не удается добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились собственные модели организации ОМС. На сегодняшний день, кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах РФ.[10, c.349] 
 
Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работаю страховые медицинские организации. 
 
 
Рисунок 1. Комбинированная модель страхования.[5] 
 
Второй вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами всех функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами  системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС. 
 
 
Рисунок 2. Модель ОМС без страховых медицинских организаций.[5] 
 
В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах существующее законодательство выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения. Такая модель называется условной. [5] 
Рисунок 3. Условная модель ОМС. 
 
Необходимо отметить также, что в некоторых регионах реальные функции организаций, участвующих в ОМС, далеки от установленных законодательством. Так, широкое распространение получила тенденция использования СМО только для выдачи населению медицинских полисов, при этом реальное перечисление финансовых средств в лечебно-профилактические учреждения осуществлялось ТФОМС. Другая проблема состоит в использовании взаимозачетов между субъектами ОМС вместо реальных денежных средств. Большие нарекания у страхователей – хозяйствующих субъектов вызывает сохраняющаяся практика закрепления работников за определенными СМО по месту жительства на основании решений территориальных фондов или местных органов власти, несмотря на законодательно установленную свободу выбора страховой медицинской организации. 
 
 
 

2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА  И ПРОГРАММЫ ОМС В РОССИИ

2.1 Базовая и территориальная программы ОМС

 
Базовая программа обязательного  медицинского страхования граждан  РФ содержит основные гарантии, предоставляемые  в рамках ОМС. Она утверждается правительством РФ совместно с программой государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г. И с некоторыми изменениями действует по настоящее время. 
 
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях. 
 
В базовой программе предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период. Также, осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, и по профилактике абортов. 
 
Помощь предоставляется за счет средств ОМС.  Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи, как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению. 
 
Из федерального бюджета финансируется медицинская помощь, предоставляемая только федеральными медицинскими учреждениями. [10, c.351] 
 
Гражданам на территории Российской Федерации предоставляется: 
 
За счет средств федерального бюджета: 
 
1)       специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях; 
 
2)       дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"; 
 
За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации: 
 
1)       специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; 
 
2)       специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи. 
 
Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами. 
 
 
 
 
За счет средств бюджетов муниципальных образований: 
 
1)       скорая медицинская помощь; 
 
2)       первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов. 
 
Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.[2] 
 
К платным медицинским услугам отнесены косметология, гомеопатические и нетрадиционные методы лечения, профосмотры, санаторно – курортное лечение (за исключением плановой госпитализации в специализированные и детские санатории), лекарственное обеспечение амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности, не льготное протезирование. 
 
В базовой программе ОМС устанавливаются также нормативы объемов медицинской помощи, на основании которых должны определяться потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан. Нормативы отражают показатели деятельности учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи и разрабатываются по типам услуг. Также они включают объемы медицинских услуг, предоставляемых либо за счет бюджетного финансирования, либо в рамках базовой программы ОМС. Нормативы устанавливаются в «натуральных» показателях количества посещений, вызовов, дней лечения и т.п. в расчете на 1000 чел. 
Таблица – 2. Нормативы объемов медицинской помощи [2]