Государственные гарантии

     При планировании и учете объемов  гарантируемой стоматологической  помощи населению по территориальной  программе государственных гарантий учитываются как посещения, так и условные единицы трудоемкости (далее – УЕТ). При пересчете УЕТ в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте Российской Федерации в зависимости от используемых ресурсов и технологий, а также медицинские организации, оказывающие стоматологическую помощь. Для обоснования размера тарифа на стоматологическую помощь целесообразно устанавливать перечень лекарственных препаратов, медицинских изделий, необходимых для ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий.

     Прочие  медицинские и иные услуги, в соответствии с разделом III Программы, предоставляются  за счет средств соответствующих  бюджетов в лепрозориях, центрах  по профилактике и борьбе с синдромом  приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу ОМС), центрах профессиональной патологии, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, на станциях переливания крови, в центрах крови, домах ребенка, включая специализированные, хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, молочных кухнях и прочих медицинских организациях, не участвующих в реализации территориальной программы ОМС, которые включены в единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденную Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

     При оказании медицинской помощи лицам, проживающим в других субъектах  Российской Федерации, по видам и  условиям, не включенным в территориальную программу ОМС, субъекты Российской Федерации вправе осуществлять взаимные расчеты в виде межбюджетных отношений на основании заключенных соглашений. 

     Предусмотренные Правительством Российской Федерации  финансовые нормативы определены исходя из нормативов объема в расчете на одного человека по условиям оказания медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи без учета влияния районных коэффициентов.

     Стоимость территориальной программы государственных гарантий формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи), а также средств ОМС на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.

     Размер  бюджетных ассигнований бюджета  субъекта Российской Федерации и  местных бюджетов (в случае наделения  в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) на реализацию территориальной программы государственных гарантий определяется исходя из величины подушевого норматива финансового обеспечения Программы за счет средств соответствующих бюджетов (3530,5 руб.), районного коэффициента и численности населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на начало 2012 года.

     Для определения стоимости территориальной  программы ОМС необходимо величину подушевого норматива ее финансового  обеспечения за счет средств ОМС (4102,9 руб.) умножить на районный коэффициент  и на численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации.

     Формирование  территориальных программ ОМС осуществляется создаваемой в субъектах Российской Федерации комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее  – Комиссия), осуществляющей свою деятельность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утверждеными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н (далее – Правила). Порядок представления информации членами Комиссии определяется ее решением. Для формирования территориальной программы ОМС определяются:

     - виды медицинской помощи, перечень  заболеваний и состояний, расчетные  нормативы объемов медицинской  помощи с учетом потребности  застрахованных лиц субъекта  Российской Федерации в медицинской  помощи;

     - расчетные нормативы финансовых  затрат на единицу объемов медицинской помощи, расчетные подушевые нормативы финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий с учетом размера бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленного законом о бюджете территориального фонда ОМС;

     - условия оказания медицинской  помощи, способы оплаты медицинской  помощи, структура тарифов, целевые  значения критериев доступности  и качества медицинской помощи, устанавливаемые территориальной  программой государственных гарантий;

     - перечень жизненно необходимых  и важнейших лекарственных препаратов  и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной  медицинской помощи, медицинской  помощи в дневных стационарах  всех типов, а также медицинской  помощи, предоставляемой в неотложной форме в амбулаторных условиях.

     Объемы  медицинской помощи по территориальной  программе ОМС в рамках базовой  программы определяются в расчете  на 1 застрахованное лицо в год на основе нормативов, установленных Программой, и скорректированных с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций и расселения на территории субъекта Российской Федерации.

     Объемы  предоставления медицинской помощи, по территориальной программе ОМС  субъекта Российской Федерации, в котором  застрахованным лицам выдан полис  ОМС, включают в себя объемы предоставления им медицинской помощи за пределами  территории этого субъекта Российской Федерации.

     Норматив  финансового обеспечения территориальной  программы ОМС может превышать  норматив, установленный базовой  программой в случае установления дополнительного  объема страхового обеспечения по страховым  случаям, установленным базовой программой, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

     При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой, территориальная программа ОМС должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, значения норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, а также перечень направлений использования средств ОМС.

     Для расчета показателей территориальной  программы ОМС применяется прогнозная численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на 1 января 2012 года с учетом данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

     Субъектам Российской Федерации рекомендуется  применять эффективные способы оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций (по законченному случаю, на основе подушевого финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по клинико-статистической группе болезней).

     Объемы  медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС, и соответствующие  им финансовые средства, отражаются в  приложении № 1 к настоящему письму (раздел III таблицы 1.2 «Утвержденная стоимость территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»). Включенные в территориальную программу ОМС дополнительно к базовой программе ОМС виды медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи и связанное с ними страховое обеспечение указываются отдельно от установленных базовой программой ОМС.

     Органами  управления здравоохранением субъектов  Российской Федерации и территориальными фондами ОМС, для подготовки проекта территориальной программы ОМС в рамках деятельности Комиссии, осуществляется  расчет  территориальных  нормативов объемов медицинской

помощи  и соответствующих финансовых показателей  на основе анализа статистических форм, данных персонифицированного учета медицинской помощи, программ развития здравоохранения, сведений, поступивших от включенных в реестр медицинских организаций и включенных в реестр страховых медицинских организаций, профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций).

     Объемы  предоставления медицинской помощи, установленные территориальной  программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

     При распределении объемов медицинской  помощи учитываются:

     - сведения органов управления  здравоохранением субъектов Российской  Федерации о видах медицинской  помощи, мощности вошедших в реестр  медицинских организаций государственных  и муниципальных медицинских  организаций, профилях медицинской  помощи, врачебных специальностях;

     - сведения страховых медицинских  организаций о числе застрахованных  по ОМС лиц, их потребности  в медицинской помощи и финансовых  средствах для ее оплаты;

     - сведения медицинских организаций,  представленные при подаче уведомления об участии в сфере ОМС, включающие:

     а) показатели, подтверждающие возможность  медицинской организации по выполнению объемов медицинской помощи в  разрезе видов, профилей медицинской  помощи, врачебных специальностей в  соответствии с правом на их осуществление;

     б) данные о застрахованных лицах, прикрепившихся для амбулаторно-поликлинического обслуживания, и их численность;

     в) показатели, подтверждающие возможность  медицинских организаций оказать  диагностические услуги – для  медицинских организаций, оказывающих только отдельные диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление.

     Распределение объемов медицинской помощи между  страховыми медицинскими организациями  осуществляется на основе:

     а) численности и половозрастной структуры  застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организацией;

     б) показателей объемов медицинской  помощи на одно застрахованное лицо в  год, установленных территориальной  программой ОМС, в разрезе видов  медицинской помощи, условий ее предоставления, профилей отделений (коек), врачебных специальностей с учетом особенностей климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций и расселения на территории субъекта Российской Федерации. 

     При этом учитывается расчетное потребление  медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту и сложившееся потребление медицинской помощи застрахованными лицами конкретной страховой медицинской организацией по данным персонифицированного учета медицинской помощи за предыдущий период (квартал, год).

     Объемы  медицинской помощи устанавливаются  страховым медицинским организациям решением Комиссии на год с поквартальной  разбивкой, с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности.

     Распределение утвержденных территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях и имеющих прикрепленных лиц, получивших полис ОМС в конкретном субъекте Российской Федерации, осуществляется исходя из их численности и половозрастной структуры, нормативов объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо в год, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций и расселения прикрепленного населения.

     Медицинские организации в сроки, установленные  Комиссией, представляют в страховые  медицинские организации список прикрепившихся для амбулаторного  обслуживания застрахованных лиц при  заключении договора на оказание и  оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор) и последующее изменение списка на основе акта сверки численности по договору. Одновременно указанные сведения представляются медицинскими организациями в территориальный фонд ОМС.

     Объемы  медицинской помощи на застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации для оказания амбулаторной медицинской помощи, получивших полис ОМС в другом субъекте Российской Федерации, и соответствующие им финансовые средства учитываются территориальным фондом ОМС отдельно и используются при формировании нормированного страхового запаса.

     Медицинским организациям, не имеющим прикрепленных  застрахованных лиц, объемы медицинской  помощи распределяются исходя из показателей  объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой ОМС, с учетом мощности медицинской организации, профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов медицинской помощи, условий ее оказания, показателей нагрузки медицинских работников, а также с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации.