Экономические последствия изменения правового статуса бюджетных медицинских учреждений

Экономические последствия изменения правового  статуса бюджетных медицинских  учреждений

В рамках кардинального реформирования здравоохранения  в 2011 г. бюджетные учреждения отрасли  обретают новый правовой статус. В  соответствии с Федеральным законом  от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” теперь в здравоохранении будут функционировать три типа учреждений: казенные, бюджетные учреждения с расширенным объемом прав и автономные учреждения.  
 
В публикациях периодических научно-практических изданий за2010 г. – начало 2011 г. по экономике, управлению и организации здравоохранения достаточно подробно отражены особенности новых типов государственных и муниципальных учреждений, рассмотрены их сравнительные характеристики, приведен анализ нормативно-правовых актов, вышедших после принятия данного закона и детализирующих его основные положения. Вместе с тем у экспертов, организаторов здравоохранения, рядовых врачей по-прежнему нет единого мнения в вопросе о том, каковы возможные последствия изменений в отрасли как для здравоохранения в целом, так и для конкретных медицинских организаций в частности.  
 
В научном сообществе, в органах законодательной и исполнительной власти уже более десяти лет говорится о необходимости организационно-правового реформирования отечественного здравоохранения. Так, еще в Плане действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000–2001 гг., утвержденном распоряжением Правительства РФ от 26.07.2000№ 1072-р, в разделе “Реформирование здравоохранения” было указано, что внедрение новых организационно-финансовых механизмов предполагает также обеспечение хозяйственной самостоятельности и увеличение разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций.  
 
В решении коллегии Минздрава России “О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001–2005 гг. и на период до 2010 г.” (протокол от 20–21.03.2001 № 6)отмечалось следующее: “Невозможно добиться успехов, не создав единых принципов управления отраслью в стране, не введя новых организационных и правовых форм организаций здравоохранения”.  
 
В конце ноября 2004 г. прошло расширенное заседание коллегии Минздравсоцразвития России, на котором была дана оценка состояния системы здравоохранения РФ и намечены конкретные пути реформирования отрасли. Было, в частности, отмечено, что на тот момент бюджеты медицинских учреждений находились в рамках жесткого сметного финансирования и не имелось возможности рационально использовать средства. Намечалось за два-три года подготовить лечебные учреждения к изменению организационно-правовых форм. В решении коллегии Минздравсоцразвития России предлагалось расширить организационно-правовые формы медицинских организаций.  
 
На протяжении более десяти лет необходимость изменения основной организационно-правовой формы в здравоохранении (учреждение) обосновывалась отсутствием стимулов к повышению эффективности деятельности медицинских организаций в бюджетной сфере. Это было вызвано прежде всего сметным финансированием ЛПУ, предполагающим принцип содержания учредителем действующих бюджетных учреждений вне зависимости от конкретных результатов их функционирования.  
 
Все эти аспекты изложены авторами проекта федерального закона “О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” в пояснительной записке к нему. В целом можно согласиться с мнениями тех экспертов, которые считают, что необходимость реформы обусловлена прежде всего тем, что старая организационно-правовая форма, исчерпавшая свой ресурс в новой экономической системе, не соответствует новым условиям функционирования большинства бюджетных учреждений здравоохранения (обязательное медицинское страхование, работа по государственному заданию (для федеральных клиник), добровольное медицинское страхование, платные услуги).  
 
Противоречия в оказании платных услуг бюджетными учреждениями здравоохранения до последнего времени вызваны в том числе и этим несоответствием. Общий вывод состоит в том, что новые условия функционирования бюджетных медицинских организаций предполагают и новую адекватную им организационно-правовую форму.  
 
Целью принятого в 2006 г. Федерального закона № 174-ФЗ “Об автономных учреждениях” было расширить источники финансирования бюджетных учреждений. Одна из основных задач при реализации закона состояла в создании условий для тех учреждений, которые способны зарабатывать самостоятельно, что позволило бы сократить средства государства на их содержание и повысить качество услуг. Вместе с тем автономное учреждение, зарабатывая самостоятельно, будет учитывать интересы потребителей, получит дополнительные доходы, повысит уровень материально-технического обеспечения, введет достойную оплату труда своим работникам.  
 
Проект федерального закона “Об автономных учреждениях” не получил при обсуждении одобрения в медицинском сообществе, профсоюзе, Общественной палате РФ из-за “угрозы сокращения числа бесплатных услуг”. Это обстоятельство было учтено при принятии закона. В итоге в п. 3 ст. 20 Закона “Об автономных учреждениях” было прямо указано, что изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не допускается.  
 
Данная норма не дала возможности апробировать этот новый тип учреждения, приобрести навыки хозяйственной самостоятельности тем бюджетным учреждениям здравоохранения, которые были способны оказывать востребованные населением платные услуги. Таким образом, несмотря на принятие Федерального закона “Об автономных учреждениях” учреждения здравоохранения оказались вне границ реформирования бюджетного сектора страны.  
 
Активному созданию автономных учреждений в целом в социальном секторе, по мнению экспертов, препятствовал ряд факторов, в том числе сложная процедура их создания путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения (требовалось принятие Правительством РФ индивидуальных решений по каждому федеральному учреждению; аналогичная ситуация – на уровне субъектов РФ и муниципальных образований).  
 
Такие учреждения не нашли распространения на федеральном уровне. На региональном уровне создание автономных учреждений шло несколько активнее, особенно в тех регионах, где внедрялись современные модели управления бюджетной системой. К таким регионам относят Тюменскую область, Краснодарский и Красноярский края, Республику Татарстан. В целом Федеральный закон “Об автономных учреждениях” не решил основной задачи – масштабно реформировать бюджетный сектор.  
 
Назрела насущная необходимость подготовить и принять новый закон, меняющий правовой статус бюджетных учреждений, поэтому был принят Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”.  
 
Авторы закона определили следующие его цели:  
– оптимизация сети учреждений на всех уровнях;  
– создание условий и стимулов для сокращения учреждениями внутренних издержек;  
– привлечение учреждениями внебюджетных источников – в первую очередь путем оказания платных услуг.  
 
В пояснительной записке необходимость принятия закона обосновывалась низкой эффективностью деятельности государственных (муниципальных) учреждений в рыночных условиях, отсутствием возможности сохранения расходов на содержание государственных (муниципальных) учреждений в прежнем объеме (особенно с учетом последствий финансового кризиса). Оптимизация предполагает, что министерства и ведомства будут иметь право проводить реорганизацию, слияние и ликвидацию созданных ими учреждений. При этом госструктурам после проведения реорганизации подведомственных учреждений гарантируется бюджетное финансирование на прежнем уровне – “при условии сохранения объема и качества предоставляемых ими услуг”.  
 
Учитывая опыт реализации Федерального закона “Об автономных учреждениях”, авторы нового закона вводят минимум организационных мероприятий, связанных с изменением статуса бюджетных учреждений. Не требуется переназначать руководство, выводить за штат персонал, проводить перерегистрацию закрепленного за данными учреждениями имущества, возобновлять имеющиеся у них лицензии, – необходимо лишь внести небольшие изменения в устав или положение о данном учреждении.  
 
В обществе принятие Федерального закона № 83-ФЗ было оценено неоднозначно. Повторилась ситуация четырехлетней давности: многие аргументы против принятия Федерального закона “Об автономных учреждениях” в 2006 г. использовались при анализе нового закона. Противники его принятия видели реальную угрозу, заключающуюся в неизбежности банкротства и ликвидации новых типов бюджетных учреждений, которым предоставляется определенная финансовая самостоятельность. Однако на вопрос о возможности банкротства представители Министерства финансов РФ дали однозначный ответ – процедура банкротства не может распространяться на все типы государственных и муниципальных учреждений, так как в соответствии со ст. 65 Гражданского кодекса РФ организационно-правовая форма “учреждение” банкротству не подлежит (автономное и бюджетное учреждения – это различные типы этой организационно-правовой формы).  
 
И все же вопрос о ликвидации некоторых бюджетных учреждений остается открытым. Как, если не сокращением числа бюджетных учреждений (через “реорганизацию, слияние и ликвидацию”), будет достигаться объявленная одной из главных целей закона оптимизация их сети, изложенная в пояснительной записке к закону?  
 
Еще один аргумент противников закона – расширение хозяйственной самостоятельности новых бюджетных учреждений – приведет к чрезмерной коммерциализации их деятельности.  
 
Обратимся к законодательству. В пункте 4 ст. 9.2 (новой) Федерального закона “О некоммерческих организациях” установлена следующая норма: “Бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренные его учредительными документами, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях. Порядок определения указанной платы устанавливается соответствующим органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя. Бюджетное учреждение вправе осуществлять иные виды деятельности, не являющиеся основными видами деятельности, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответствующие указанным целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах”. Таким образом, учредитель наделен достаточными правами для того, чтобы регулировать масштабы деятельности, приносящей доход бюджетным учреждениям. Соответственно, нет угрозы их “чрезмерной коммерциализации”.  
 
Подобные изменения внесены и в законодательные акты, регламентирующие деятельность автономных учреждений. В контексте рассматриваемого вопроса наиболее значимым является положение п. 4ст. 5 Федерального закона “Об автономных учреждениях” (в ред. Федерального закона № 83-ФЗ): “Решение о создании автономного учреждения путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения принимается по инициативе либо с согласия государственного или муниципального учреждения, если такое решение не повлечет за собой нарушение конституционных прав граждан, в том числе… права на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь”.  
 
Руководители действующих автономных учреждений в социальных секторах экономики, где Федеральный закон “Об автономных учреждениях” реализуется с января 2007 г., в ряде интервью подчеркивали, что автономия организации не означает ее коммерциализацию.  
 
Интерес представляют размышления одного из руководителей действующего автономного учреждения: «Учреждение остается государственным, миссия и цели сохраняются. Смысл слова “автономия”прежде всего в том, что государство не регламентирует строго расходы и доходы, а финансирует результат. Все заработанные средства направляются только на уставную деятельность, и цель изменений – создание стимулов для более эффективной работы». Помимо этого учредитель автономного учреждения, как и учредитель нового бюджетного учреждения, может контролировать процессы коммерциализации.  
 
Федеральным законом № 83-ФЗ отменена ч. 3 ст. 20 Федерального закона “Об автономных учреждениях”, запрещавшая создавать автономные учреждения путем изменения типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Это означает, что бюджетные учреждения здравоохранения могут быть преобразованы в автономные учреждения.  
 
Уже на стадии определения типа учреждения для конкретной медицинской организации содержится определенный конфликт интересов. Законодательство исключает возможность принудительного изменения типа бюджетного учреждения. Учредитель (орган исполнительной власти, в ведении которого находится учреждение) не может в одностороннем порядке заставить учреждение изменить тип. Но его задача на данном этапе проводимой реформы – избавиться от “неэффективных организаций” (“оптимизация сети подведомственных организаций”), и поэтому его интерес состоит в том, чтобы большая их часть функционировала в условиях самоокупаемости.  
 
Интерес руководителей большинства учреждений состоит в минимизации любых рисков, в стремлении сохранить содержание их собственником, то есть сметное финансирование. С этой точки зрения тип казенного учреждения для таких организаций – наиболее желаемый вариант. Однако существует правовая норма, в соответствии с которой тип казенного учреждения может быть изменен в порядке, установленном Правительством РФ, высшим исполнительным органом государственной власти (местной администрации), если со временем будет определено, что выбранный тип учреждения не является оптимальным. При этом у учреждения сохранятся все имеющиеся лицензии и иные разрешительные документы.  
 
Следует, однако, отметить, что имеется ряд ограничений для перевода бюджетных учреждений в автономные. Инициатива коллектива бюджетного учреждения стать автономным должна быть одобрена органом власти, в ведении которого оно находится. Как было отмечено выше, при принятии решения о переводе должно быть сохранено право граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Сегодняшняя практика показывает, что пока еще незначительное количество главных врачей (прежде всего в крупных городах) считают оптимальным вариантом для своих организаций приобретение статуса автономного учреждения, функционирующего на принципах расширенной хозяйственной самостоятельности (по сравнению с новым содержанием типа “бюджетное учреждение”).  
 
Подобный вывод делают руководители тех организаций, где отсутствует кредиторская задолженность, высока доля поступлений доходов от платных услуг, имеются современное оборудование и квалифицированный кадровый состав. Но следует учитывать, что большая степень самостоятельности юридического лица предполагает больший объем его ответственности по обязательствам и рост экономических рисков.  
 
В соответствии с законодательством учредитель наделяет имуществом (прежде всего недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом) новые бюджетные и автономные учреждения. Однако ни в Федеральном законе “Об автономных учреждениях”, ни в Федеральном законе “О некоммерческих организациях” не прописан четкий механизм определения особо ценного движимого имущества для автономного учреждения или для нового бюджетного учреждения.  
 
Определенная формализация данного механизма через установление критериев приведена в постановлении Правительства РФ от26.07.2010 № 538 “О порядке отнесения имущества автономного или бюджетного учреждения к категории особо ценного движимого имущества” (вступило в силу с 01.01.2011): ограничения по балансовой стоимости, по причастности имущества к основной деятельности, а также по специальному порядку отчуждения.  
 
Однозначно определить, без какого имущества основная деятельность автономных и новых бюджетных учреждений будет существенно затруднена, довольно сложно. Отсутствие четких критериев в законодательстве по данному вопросу возлагает принятие такого решения на учредителя. Следует согласиться с мнением экспертов, что в этом случае нельзя исключить субъективный подход в определении особо ценного движимого имущества для каждого конкретного лечебного учреждения с одинаковым правовым статусом. Это повлечет за собой и другие возможные негативные явления. Так, например, разный объем особо ценного движимого имущества, закрепленный учредителем за различными учреждениями одного правового статуса, может влиять и на различия в величине государственного (муниципального) заказа, сформированного для них учредителем, что ставит учреждения в неравные условия.  
 
С момента начала реализации Федерального закона “Об автономных учреждениях” накоплен определенный опыт функционирования автономных учреждений в субъектах РФ, который может представлять интерес и для здравоохранения. Анализ возможных рисков уже действующих автономных учреждений в других социальных секторах экономики особо ценен для учреждений здравоохранения, которые находятся на начальном этапе перехода к новому правовому статусу.  
 
В частности, определенное беспокойство у экспертов вызывает закрепление в правовых актах ряда субъектов РФ следующих норм:  
– если автономные учреждения осуществляют свою деятельность по оказанию услуг (выполнению работ) только на платной основе, субсидии из бюджета ему не предоставляются;  
– в случае оказания автономными учреждениями услуг (выполнения работ) на условиях их частичной оплаты финансирование автономного учреждения осуществляется за вычетом доли средств, поступающих от физических и (или) юридических лиц.  
 
Обе нормы противоречат действующему законодательству. Так, в ч. 11 ст. 5 Федерального закона “Об автономных учреждениях” определено, что при создании автономного учреждения путем изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения не допускается изъятие или уменьшение имущества (в том числе денежных средств), закрепленного за государственным или муниципальным учреждением. Согласно ч. 1 ст. 20 закона объем финансового обеспечения для выполнения государственного (муниципального) задания государственному или муниципальному учреждению не может зависеть от типа такого учреждения.  
 
Вместе с тем в ч. 3 ст. 4 Федерального закона “Об автономных учреждениях” установлено, что в случае сдачи в аренду с согласия учредителя недвижимого имущества или особо ценного движимого имущества, закрепленного за автономным учреждением или приобретенного автономным учреждением за счет средств учредителя, финансовое обеспечение содержания такого имущества учредителем не осуществляется.  
 
Данная норма направлена на ликвидацию такого распространенного до последнего времени явления, как содержание имущества, сдаваемого в аренду, за счет бюджета. Эксперты отмечают, что на практике могут иметь место различные варианты для расчета сокращения финансирования учредителем расходов на содержание имущества учреждения, сдаваемого в аренду:  
– уменьшение планируемой суммы субсидии учреждению на ожидаемую сумму платы за сдачу имущества автономного учреждения в аренду;  
– исключение из общей площади учреждения площади имущества, сдаваемого в аренду, при расчете суммы субсидии на основе нормативов (если используются нормативы содержания имущества, установленные на 1 кв. м площади учреждения);  
– обособленный расчет стоимости содержания сдаваемого в аренду имущества и исключение данной суммы из общей суммы на содержание имущества автономного учреждения.  
 
Оппонентами Федерального закона № 83-ФЗ высказывались опасения, связанные с тем, что контроль за расходованием субсидий на выполнение государственного (муниципального) заказа и в целом –за деятельностью бюджетных и автономных учреждений существенно сократится. Тем не менее, на наш взгляд, контроль сохраняется, поскольку смету заменяет план финансово-хозяйственной деятельности, в рамках которого возможно детально расписать финансовые потоки на год (квартал).  
 
В соответствии с Требованиями к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения, утвержденными приказом Минфина России от 27.07.2010 № 81н (который вступает в действие с 1 января 2012 г.) (эти требования относятся к хозяйственной деятельности автономных и бюджетных учреждений, получающих субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания), план разрабатывается руководителем учреждения.  
 
План должен содержать плановые показатели по поступлениям (включая доходы от деятельности, приносящей доход), а также плановые показатели по расходам. Для автономных учреждений план утверждается руководителем на основании решения наблюдательного совета; для бюджетных учреждений – учредителем либо по его разрешению –руководителем бюджетного учреждения.  
 
Отчетность о выполнении государственного (муниципального) задания, отчетность о выполнении плана финансово-хозяйственной деятельности, бухгалтерская отчетность могут предоставить учредителю информацию о расходовании субсидий, о наличии просроченной кредиторской задолженности, на основании которых можно сделать вывод о том, насколько эффективен орган управления данного учреждения.  
 
Помимо этого в постановлении Правительства РФ от 26.07.2010№ 537 “О порядке осуществления федеральными органами исполнительной власти функций и полномочий учредителя федерального государственного учреждения”, которое вступило в силу с 01.01.2011, приводятся важные полномочия учредителей, позволяющие им контролировать деятельность автономных и бюджетных учреждений на федеральном уровне.  
 
В соответствии с этим документом учредитель должен разработать порядок совершения крупных сделок и согласовать его с учреждением; разработать порядок определения оплаты за услуги, которые оказываются сверх установленного государственного задания; форму отчета для учреждения (в том числе по распоряжению имуществом); порядок передачи средств бюджетным учреждением в качестве учредителя; порядок определения просроченной кредиторской задолженности. Последний пункт на практике уже реализован приказом Минфина России от 30.08.2010 № 98н “О предельно допустимом значении просроченной кредиторской задолженности”.  
 
Ответственность перед хозяйствующими субъектами – поставщиками ресурсов для автономных и новых бюджетных учреждений – еще одна реальная проблема. Согласно действующему законодательству (п. 2 ст. 120 Гражданского кодекса РФ в ред. Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ) учредитель не несет ответственности по обязательствам автономных и бюджетных учреждений. При этом автономные и бюджетные учреждения не вправе распоряжаться без согласия учредителя недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом, закрепленным за ними учредителем или приобретенным учреждениями за счет средств, выделенных им учредителем на приобретение этого имущества. Остальным имуществом учреждения вправе распоряжаться самостоятельно.  
 
Согласно действующему законодательству автономные учреждения вправе привлекать заемные денежные средства. Для них проблема возможных долгов еще больше обостряется. Как они могут отвечать по своим обязательствам перед кредиторами в ситуации, когда основную часть имущества автономных учреждений составляет недвижимое и особо ценное движимое имущество, закрепленное за ними учредителем на праве оперативного управления (и на которое не может быть обращено никакое взыскание), а “иного имущества”, которым автономные учреждения должны отвечать по своим обязательствам, окажется для этого недостаточно?  
 
Данный вопрос пока не имеет однозначного решения. В Федеральных законах “Об автономных учреждениях” и “О некоммерческих организациях” данная проблема для самих автономных и бюджетных учреждений отчасти решается путем получения согласия или одобрения учредителя (а в автономных учреждениях – еще и рекомендации наблюдательного совета) на совершение крупных сделок и сделок с заинтересованностью. Но есть еще интересы других юридических лиц.  
 
Для хозяйствующих субъектов – поставщиков товаров и услуг для автономных и новых бюджетных учреждений – появляется риск, состоящий в том, что сделка не будет оплачена. Как поставщики и кредиторы смогут получить деньги за поставленные товары и услуги, за предоставленный кредит в условиях, когда автономное учреждение не может ответить по своим обязательствам? Целесообразны дополнительные законодательные нормы, защищающие в подобной ситуации интересы кредиторов и хозяйственных партнеров автономных учреждений и в итоге – интересы самих автономных учреждений.  
 
В данной статье была предпринята попытка проанализировать только некоторые возможные проблемы функционирования новых типов учреждений здравоохранения. Очевидно, многие положения рассматриваемых нормативных актов будут и в дальнейшем оставаться предметом дискуссий теоретиков и практиков, а реальная эффективность начавшейся реформы по изменению правового статуса учреждений в здравоохранении может быть оценена только по прошествии определенного времени. Но уже сегодня можно прогнозировать возможный позитивный результат функционирования автономных и новых бюджетных учреждений здравоохранения. Он заключается в возможности оказывать услуги, относящиеся к их основной деятельности, за плату и использовать полученные средства на развитие основной деятельности (в том числе на достойную заработную плату сотрудников, на приобретение оборудования, ремонт здания). При этом учреждения самостоятельны в определении направлений (соответствующих уставным целям) использования доходов от деятельности, приносящей доход.  
 
Учредитель автономного или бюджетного учреждения имеет возможность оценивать качество оказания государственных (муниципальных) услуг, поскольку устанавливаемое им учреждению государственное (муниципальное) задание содержит требования к качеству и количеству предоставляемых услуг (на базе стандартизации качества услуг). Вопросы качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг актуальны для обоих типов учреждений. Имея возможность самостоятельно распоряжаться доходами от платных услуг, учреждения заинтересованы качественно оказывать услуги с целью привлечения широкого круга потребителей.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Сегодня

Методология создания и функционирования центров  персонализированной антикоагулянтной терапии: взаимодействие лабораторных и клинических методов повышения  эффективности и безопасности фармакотерапии 
0

7 февраля

 
Конфликтные ситуации в городских поликлиниках: основные причины и способы разрешения 
0