Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Территориальный фонд:

     аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан

     осуществляет финансирование ОМС , проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда

     осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС

     выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС

     предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств

     накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС

     разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории

     осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан

     согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления

     вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС

     согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС

     осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными фондами ОМС

     предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции

     проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции

     осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.

Движение финансовых средств Территориального фонда ОМС:

Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

5.3. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО).

Именно страховым медицинским организациям (СМО) по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1.                  Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2.                  Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3.                  Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4.                  Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

                  участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

                  оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

                  осуществление контроля за объемом и качеством предоставля­емых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нару­шения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

                  формирование страховых резервов: резерва оплаты медицин­ских услуг, резерва финансирования предупредительных меро­приятий и запасного резерва и другое.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.[6]

6. РОЛЬ СИСТЕМЫ ОМС В ГОСУДАРСТВЕННОМ

ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СУБЪЕКТАХ РФ

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе , и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

Расходование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами.

Распределение территориальных моделей ОМС,

различающихся по роли страховых медицинских организаций[7]

ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. В договоре устанавливается:

     порядок финансирования

     порядок предоставления субвенций

     порядок финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС

     нормативы и порядок использования средств ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов по ОМС, на расходы на ведение дела

     порядок возврата средств ОМС в случае прекращения, в том числе досрочного договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Типы государственных (муниципальных) учреждений, услуги которых оплачивались за счет средств ОМС в 2009 году[8]

ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых средств обязательного медицинского страхования и осуществляет контроль за их целевым и рациональным использованием. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению , и в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.

В территориальных системах ОМС используются 6 основных методов оплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по душевому принципу на одного прикрепившегося) и 5 основных методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи).